REMI A2349. Manejo en UCI de los pacientes COVID-19

Protocolo de actuación ante el paciente con infección por SARS-CoV-2 en situación crítica de los servicios de Medicina Intensiva de la Comunidad de Madrid. Versión 1, octubre 2020.
  
Autores: Grupo Coordinador de los Servicios de Medicina Intensiva de la Comunidad de Madrid, España. 

  

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REMI 2348. Incidentes y efectos adversos durante el traslado intrahospitalario del paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Catalán-Ibars RM, Martín-Delgado MC, Puigoriol-Juvanteny E, Zapater-Casanova E, López-Alabern M, Lopera-Caballero JL et at. Incidentes relacionados con la seguridad del paciente crítico durante los traslados intrahospitalarios. Med Intensiva 2020. (En prensa). [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los pacientes ingresados en la UCI con frecuencia precisan ser trasladados dentro del hospital para la realización de diversas pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas. En dichos traslados intrahospitalarios (TIH) puede producirse algún “incidente relacionado con la seguridad del paciente” (IRSP) y, dentro de ellos, en el caso que éste produzca algún daño al paciente se etiquetaría como “eventos adversos” (EA) .

  

RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo en un hospital de segundo nivel (Hospital de Vic, Barcelona) sobre los incidentes relacionados con los TIH de los pacientes de la UCI. Durante los 6 años de estudio, se realizaron 805 TIH, siendo el 77% para alguna prueba diagnóstica, y el 53,7% del total fueron con carácter urgente. Se registraron IRSP en el 12,9% de los TIH, sólo hubo 19 casos (el 2,4% de todos los TIH) que fueron lo suficientemente importantes como para considerarse EA, ninguno de estos incidentes o EA comportó el fallecimiento del paciente (en tabla 1 se describen los EA más significativos). De los IRSP el 54% estuvo relacionado con el equipamiento, el 30% con el personal de traslado y organización, un 13% con falta de medicación o equipamiento y un 2,2% con la gravedad del paciente. En el análisis multivariante, se relacionó con el riesgo de IRSP que el paciente estuviese con ventilación mecánica (OR 2,58; IC 95% 1,61-4,15), y la mayor experiencia del equipo que realiza el traslado (OR 2,25; IC 95% 1,47-3,48), sin comportar esta última variable más EA, dato muy probablemente relacionado con la mayor sensibilidad en la detección y comunicación de IRSP de los equipos con mayor experiencia en seguridad.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que la ocurrencia de “incidentes” durante el traslado de pacientes críticos es relativamente frecuente, siendo la mayoría de dichos IRSP sin daño final para el paciente, pero no es excepcional que se produzcan eventos adversos serios. El equipo de la UCI del presente estudio está especialmente sensibilizado con la seguridad del paciente durante el traslado, con chequeo pre y post traslado, y en su serie, a diferencia de otras - con una mortalidad relacionada sobre el 2%- no hubo fallecimientos asociados a dichos EA. Se incide tanto por los autores como por la guías clínicas en realizar un “check-list” antes de proceder al traslado de un paciente de UCI fuera de la Unidad, para intentar prevenir dichos incidentes.

  

Tabla 1. Eventos adversos más relevantes en el traslado intrahospitalario de pacientes de UCI en la serie presentada.

  

Asistolia por desconexión accidental de marcapasos externo	1
Desaturación importante de oxígeno	2
Hipotensión importante tras sedación	2
Hipoxemia y bradicardia extremas	1
Necesidad de intubación por insuficiencia respiratoria importante	1
Hipotensión por fallo de bomba de perfusión	1
Inestabilidad hemodinámica	1
Bradicardia	1
Crisis hipertensiva y arritmias	1
Neumotórax masivo	1
Luxación de prótesis de cadera	1
Otros	6

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2020.

      

ENLACES:

1. Analysis of adverse events associated with interhospital transfer of critically ill patients. Safety checklist. Melgarejo Urendez A, Bernat Adell MD, Lorente García P.Enferm Intensiva. 2014 Apr-Jun;25(2):58-64. [PubMed]
2. A comprehensive method to develop a checklist to increase safety of intra-hospital transport of critically ill patients. Brunsveld-Reinders AH, Arbous MS, Kuiper SG, de Jonge E.Crit Care. 2015 May 7;19(1):214. [PubMed]

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• Enunciado: Transporte intrahospitalario de pacientes críticos
• Sintaxis: intrahospital transport critically ill patients
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REMI 2337. Pronóstico de los pacientes con VIH ingresados en la UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Epidemiología y pronóstico de los pacientes con VIH ingresados en la UCI en la era de tratamiento antirretroviral de gran actividad actual. Vidal Cortés P, Alvarez Rocha LA, Fernández Ugidos P, Pérez Veloso MA, Suárez Paul IM, Virgós Pedreira A, Pértega-Díaz S, Castro-Iglesias ÁC. Med Intensiva 2020; 44 (5): 283-293. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La forma de presentación, gravedad y pronóstico de los pacientes con infección por VIH que ingresan en nuestras UCI ha cambiado notablemente desde que se incorporó al arsenal terapéutico la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA). El presente trabajo nos aproxima a la realidad actual sobre el pronóstico en UCI de este tipo de pacientes. 

   

RESUMEN: Se analiza de forma retrospectiva, durante un periodo de 15 años, los enfermos con VIH ingresados en UCI en 2 hospitales universitarios gallegos. Se incluyeron en total 283 pacientes. La edad promedio fue 43,3 años; en el 11,7% no se conocía el VIH antes de su ingreso hospitalario; recibían TARGA el 54,8%. La causa de su ingreso fue sepsis en el 49,5% seguido de problemas cardíacos (19,4%) y traumatológicos (6,7%). El 60,8% estuvo con ventilación mecánica. La mortalidad en UCI fue del 25,1% y la hospitalaria del 32,9%. En el análisis multivariante se encontró asociación con mayor mortalidad, además de las puntuaciones de gravedad APACHE, SOFA, enfermedad hepática moderada-grave (OR 5,65; IC 95% 1,11-28,87) y si el ingreso en UCI no procedía directamente de urgencias (OR 3,64 ; IC 95% 1,30-10,2).

  

COMENTARIO: Con las limitaciones de un estudio retrospectivo bicentro, durante 15 años en los que va incrementándose progresivamente el porcentaje de pacientes tratados con TARGA, se observa una mortalidad muy inferior a la previa, bastante próxima a la de otros pacientes ingresados en UCI con alta gravedad y, tal como refieren los autores del estudio, apunta a que, en general, los pacientes con infección por VIH deben tener unos criterios para ingreso en UCI similares a pacientes con otras patologías.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2020.

      

ENLACES:

1. Management of HIV-infected patients in the intensive care unit. Barbier F, Mer M, Szychowiak P, Miller RF, Mariotte É, Galicier L, Bouadma L, Tattevin P, Azoulay É.Intensive Care Med. 2020 Feb;46(2):329-342. [PubMed]
2. Critically Ill Patients With HIV: 40 Years Later. Azoulay É, de Castro N, Barbier F.Chest. 2020 Feb;157(2):293-309. doi: 10.1016/j.chest.2019.08.002. Epub 2019 Aug 14. [PubMed]

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• Enunciado: Artículos recientes (último mes) sobre pacientes VIH en la UCI
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REMI 2331. Primeros datos del COVID-19 en Nueva York

ARTÍCULO ORIGINAL: Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW; and the Northwell COVID-19 Research Consortium, Barnaby DP, Becker LB, Chelico JD, Cohen SL, Cookingham J, Coppa K, Diefenbach MA, Dominello AJ, Duer-Hefele J, Falzon L, Gitlin J, Hajizadeh N, Harvin TG, Hirschwerk DA, Kim EJ, Kozel ZM, Marrast LM, Mogavero JN, Osorio GA, Qiu M, Zanos TP. JAMA. 2020 Apr 22.  [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El área de Nueva York (Estados Unidos de América) ha sido ampliamente afectada por el COVID-19. El objetivo de este estudio es describir las características y desenlaces de una amplia cohorte de pacientes ingresados en distintos hospitales de esa área geográfica.

  

RESUMEN: Serie de casos de pacientes con COVID-19 ingresados en 12 hospitales del área de Nueva York entre el 1 de marzo y el 4 de abril. La recogida de información se realizó a posteriori mediante un registro electrónico. Se incluyeron 5.700 pacientes, con una edad media de 64 años (rango intercuartil 52-75) y 60% de hombres. El día 4 de abril, 1.100 (20%) pacientes habían recibido ventilación mecánica invasiva, de los cuales 38 (3%) habían sido dados de alta, 282 (25%) habían fallecido y 831 (72%) permanecían en la UCI. Si incluimos sólo los pacientes altados vivos o fallecidos durante el mes de reclutamiento (n = 320) la mortalidad es del 88%, tal como presentaron inicialmente los autores, causando un gran revuelo.

   

COMENTARIO: Nuevo estudio descriptivo precipitado que aporta poca información y que ha causado mucha confusión por su manera de presentar la mortalidad, lo que ha obligado a la propia revista a rectificar el texto inicial. La mortalidad puede ser muy distinta dependiendo del denominador. No es lo mismo dividir entre todos lo pacientes con ventilación mecánica altados y no altados (n = 1.100), que dividir entre los sólo altados, vivos o fallecidos (n = 320). Con este segundo denominador, en esta enfermedad y con un reclutamiento de un mes, probablemente se esté privilegiando los fallecidos sobre los vivos, de allí esa mortalidad del 88%. De todos modos, la cifra de la mortalidad final no será válida hasta que no se compute la mortalidad hospitalaria o mejor, la mortalidad al año de todas la series. Estamos viendo cómo los pacientes que superan la fase aguda pero con serios problemas de fragilidad, probablemente provocarán un repunte de mortalidad tardía. Por lo tanto, no será la inicial del 25% de esta serie (similar al 26% del grupo italiano [1]), pero tampoco del 88%. La sensación es que la mortalidad final del paciente crítico ventilado puede oscilar entre el 30 y el 50%, similar a la del distrés respiratorio [2].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

   

ENLACES:

1. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R, Iotti G, Latronico N, Lorini L, Merler S, Natalini G, Piatti A, Ranieri MV, Scandroglio AM, Storti E, Cecconi M, Pesenti A; COVID-19 Lombardy ICU Network. JAMA. 2020 Apr 6. [PubMed] [REMI 2328]
2. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):788-800. [PubMed]

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• Enunciado: Mortalidad de los pacientes con COVID-19.
• Sintaxis: Outcomes AND COVID-19.
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REMI 2328. Primeros datos del COVID19 en las UCI italianas

ARTÍCULO ORIGINAL: Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R, Iotti G, Latronico N, Lorini L, Merler S, Natalini G, Piatti A, Ranieri MV, Scandroglio AM, Storti E, Cecconi M, Pesenti A; COVID-19 Lombardy ICU Network. JAMA. 2020 Apr 6. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: En diciembre de 2019, un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) emerge en China causando un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que se expande rápidamente hasta convertirse en pandemia. A mediados de febrero de 2020, se identifica en el norte de Italia el primer caso en Europa. El objetivo de este artículo es describir los pacientes con enfermerdad por coronavirus (COVID-19) ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) del norte de Italia.

RESUMEN: Análisis retrospectivo y descriptivo de una serie consecutiva de 1.591 pacientes con COVID-19 ingresados en las UCI de 72 hospitales. Los datos han sido recogidos entre el 20 de febrero y el 25 de marzo. En las primeras 24 horas del ingreso, el 88% de los pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva, el 11% ventilación no invasiva y el 1% oxigenoterapia convencional. En los pacientes con ventilación mecánica invasiva, la FiO2 media fue del 70% con una PEEP media de 14 cmH2O para una PaO2/FiO2 media de 160 mmHg. El 27% de los pacientes recibieron decúbito prono y el 1% recibieron ECMO. 

 

COMENTARIO: Esperados primeros datos de la pandemia en Italia, aunque dada la premura de la publicación, el estudio arroja poca información. Lo más significativo es que la mortalidad es del 26% pero hay que tener en cuenta que en el momento de su publicación el 58% de los pacientes están aún en UCI, lo que previsiblemente incrementará esta cifra. La PEEP media inicial de 14 cmH2O puede considerarse normal en el tratamiento de un distrés respiratorio grave convencional pero algunos autores sugieren que el SDRA del COVID-19 es una entidad propia. El Dr. Gattinoni, expone [1, 2] cómo le llama la atención que al menos inicialmente, en la mayoría de pacientes existe una marcada hipoxemia con una mecánica pulmonar preservada. Este hecho podría sugerir no tanto una afectación del parénquima pulmonar sino más bien, una afectación de la perfusión pulmonar por vasoconstricción o microtrombos vasculares. En estos casos, el efecto de una PEEP elevada podría ser más perjudicial que beneficiosa, y los efectos protectores de la ventilación en prono menos relevantes. Estas formas iniciales podrían estabilizarse y mejorar o podrían empeorar comportándose entonces sí, como un SDRA convencional. La siguiente pregunta es cómo identificamos a los que progresarán y qué podemos hacer para evitarlo [3].

Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.

ENLACES:

1. Covid-19 Does Not Lead to a "Typical" Acute Respiratory Distress Syndrome. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, Rossi S, Chiumello D. Am J Respir Crit Care Med 2020 Mar 30. [PubMed] [PDF]
2. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? L. Gattinoni, D. Chiumello, P. Caironi, M. Busana, F. Romitti , L. Brazzi , L. Camporota. Intensive Care Medicine 2020. [PDF]
3. Treating COVID-19-Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics. Kalil AC. JAMA 2020 Mar 24. [PubMed] [JAMA]

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• Enunciado: Pacientes con SARS-CoV-2 en UCI.
• Sintaxis: SARS-CoV-2 AND ICU.
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REMI 2324. Determinación de iones a pie de cama: resultados rápidos pero imprecisos

ARTÍCULO ORIGINAL: Concordancia de los iones y anión GAP obtenidos mediante gasometría vs laboratorio estándar en cuidados críticos. López A, García B, Gómez A, González L, González N, Martín L y Jaime G. Med Intensiva 2019; 43: 521-527. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los aparatos de gasometría a pie de cama (POC "Point Of Care") que están disponibles en muchas UCI y servicios de Urgencias son de gran utilidad por su rapidez, proximidad y, en general, información fiable. Sin embargo los equipos son diferentes a los que se disponen en el Laboratorio de Análisis Clínicos y las determinaciones, validación y supervisión de resultados no son controladas directamente por profesionales de dicho laboratorio. El presente trabajo analiza la fiabilidad de los valores de iones que proporcionan estos aparatos de gasometría POC.

  

RESUMEN: Se analizan de forma retrospectiva en el Servicio de Reanimación del Hospital de Orense muestras extraídas y enviadas simultáneamente a laboratorio de urgencias y realizadas con gasómetro POC. Se analizan específicamente la concordancia y correlación entre valores de iones (sodio [Na], potasio [K], cloro [Cl]) y anion gap entre los dos métodos diagnósticos. En total se analizan 1.073 muestras. A la hora de considerarse cifras “dentro la normalidad” había una concordancia (concordancia kappa) aceptable para Na y K: 0,63 y 0,74, y mala para Cl: 0,32. Sin embargo al considerar los valores absolutos la correlación era pobre entre los valores de iones en el gasómetro POC y en el laboratorio, teniendo variaciones en el Na con frecuencia de ± 3-5 mEq/L, K de ± 0,5-1 mEq/L y de Cl ± 8-10 mEq/L, con niveles de concordancia de Lin de 0,87, 0,84 y 0,72 respectivamente. Los valores calculados de anion gap entre el gasómetro POC y la bioquímica de laboratorio eran muy dispares.

  

COMENTARIO: Como los propios autores refieren, dentro de las limitaciones del trabajo cabe destacar que es un trabajo en un centro sanitario, con una metodología y aparataje concretos y un diseño retrospectivo. En cualquier caso, los datos del presente trabajo concuerdan con otros de similar perfil y con la experiencia clínica, que indican que la fiabilidad de las mediciones POC de iones y anion gap es insatisfactoria cuando se requiere una alta fiabilidad en la medición.
  

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2020.

      

ENLACES:

1. Allardet-Servent J, Lebsir M, Dubroca C, et al. Point-of-Care Versus Central Laboratory Measurements of Hemoglobin, Hematocrit, Glucose, Bicarbonate and Electrolytes: A Prospective Observational Study in Critically Ill Patients. PLoS One. 2017;12(1):e0169593. [PubMed]
2. Morimatsu H, Rocktäschel J, Bellomo R, Uchino S, Goldsmith D, Gutteridge G. Comparison of point-of-care versus central laboratory measurement of electrolyte concentrations on calculations of the anion gap and the strong ion difference. Anesthesiology. 2003;98(5):1077–1084. [PubMed]

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• Enunciado: Fiabilidad del laboratorio a pie de cama
• Sintaxis: point of care testing reliability
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A 247. El corazón en la mirada

MA, las iniciales con las que todos te conocíamos, son también las de Maestro y Amigo. Has sido todo eso y otras muchas cosas para tantos de nosotros. Supiste hacer de la debilidad tu fortaleza, aprendiste y enseñaste a sufrir, porque las dificultades fueron las que te hicieron crecer, hasta conseguir que tu debilidad y tu fortaleza fueran precisamente tu seña de identidad y fueras siempre para todos nosotros un ejemplo a seguir. 

  

Fuerte en tu debilidad y débil en tu fortaleza, MA te nos has ido, al final nos has dejado atrás, pero nos has enseñado el camino, el que tú abriste con tu paso fatigoso y decidido. Ya te tocaba descansar, amigo, nos llevabas a todos con la lengua fuera. Eras tan bueno, con un corazón tan inmenso, que todos queríamos tu compañía, y ahora estamos desorientados, no sabemos qué hacer con esa cerveza que todavía tenemos pendiente contigo. 

  

No sabría contar cómo mirabas a los ojos, con esa mirada tan viva, tan limpia y grande, que pedía y que daba al mismo tiempo, esa mirada abierta, generosa y cómplice que nos ganaba, que nos hacía incondicionales tuyos. Tu mirada era húmeda y brillante, cálida, de fuego, latía. Llevabas el corazón en la mirada, Miguel Ángel. 

 

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Miguel Ángel Alcalá Llorente fue intensivista de vocación. Amó su trabajo y a su familia, amigos y compañeros. Trabajó y trabajó. Transmitió entusiasmo y optimismo a todos los que le conocimos. Fue entre otras muchas cosas cofundador de la Revista Electrónica de Medicina Intensiva y del Grupo de trabajo de Internet de la SEMICYUC.

  

Eduardo Palencia Herrejón

REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2019.

REMI 2315. Limitación del esfuerzo terapéutico en las UCI españolas

ARTÍCULO ORIGINAL: Factores relacionados con la limitación del tratamiento de soporte vital en las primeras 48 horas de ingreso en unidades de cuidados intensivos: estudio multicéntrico. Blázquez V, Rodríguez A, Sandiumenge A, Oliver E, Cancio B, Ibañez M, Miró G, Navas E, Badía M, Bosque MD, Jurado MT, López M, Llauradó M, Masnou N, Pont T, Bodí M. Med Intensiva. 2019; 43(6): 352-361. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es una práctica cada vez más utilizada en las UCI cuando el paciente no tiene prácticamente posibilidades de sobrevivir y, si lo hace, podría quedar severamente limitado. El presente trabajo se aproxima a la realidad de esta medida en nuestras UCI.

  

RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo durante 4 meses en 11 UCI españolas, analizándose porcentaje de pacientes a los que se realiza LET, en qué casos se realiza precozmente y factores asociadas con ello. En estos 4 meses ingresaron 3.335 pacientes, falleciendo 344, de los cuales en el 71,8% de realizó alguna medida de LET. Del total de pacientes ingresados se realizó LET en el 9,8% de los pacientes con una mortalidad en dichos pacientes de 66,6% intra UCI y hospitalaria del 75,8%. El tipo de LET fue: “no administrar medidas” (drogas vasoactivas, ventilación mecánica invasiva, etc.): 70,9%; retirar medidas 22,7%; órdenes de no resucitar 4,6%; y tratamiento intensivo condicionado: 1,8%. El equipo médico obtuvo consenso respecto a la LET en el 97,2% de los casos. El tiempo medio hasta realizar LET fue de 2 días (0-7). En el análisis multivariante, se asociaron con LET precoz: puntuación mayor en la escala de Rankin (OR 2,5; IC 95% 1,5-4,4) y ser hospital sin programa de trasplantes (OR 0,49; IC 95% 0,18-0,93). La edad y comorbilidad (salvo EPOC), no mostraron diferencias significativas respecto a LET precoz. Mientras que la “veteranía” del equipo médico sí se asoció con LET precoz.
  

COMENTARIO: En un estudio multicéntrico reciente del grupo español de bioética [1] se observó que en el 41,3% de los pacientes que fallecieron en UCI, se aplicó algún modo de LET, aunque probablemente la cifra infraestima la realidad, pues sólo 1/5 de los pacientes fallecidos recibieron RCP, con lo que razonablemente la LET “de facto” fue superior. En el presente trabajo, al 71,8% de los pacientes que fallecieron en UCI se les aplicó LET, bastante en consonancia con los datos de las UCI de otros países europeos.

  

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. End of life critical patients: a multicenter study in Spanish intensive care units. Estella A, Martín MC, Hernández A, Rubio O, Monzón JL, Cabré L, Grupo de trabajo bioética SEMICYUC. Med Intensiva 2016; 40: 448-450. [PubMed]

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• Enunciado: Limitación del esfuerzo terapéutico en UCI
• Sintaxis: limitation life support intensive care unit
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REMI 2305. Analgesia y sedación en las UCI españolas

ARTÍCULO ORIGINAL: García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD (*). Prácticas de analgosedación y delirium en Unidades de Cuidados Intensivos españolas: Encuesta 2013-2014. Medicina Intensiva 2019; 43:225-233. [Resumen] [Artículos relacionados].
  
(*) GTSAD: Grupo de Trabajo de Sedación y Analgesia de la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias).

  

INTRODUCCIÓN: En los pacientes de UCI, además de intentar solventar su problema básico y que se recuperen, si ello es factible, intentamos que tengan un nivel de dolor y ansiedad lo menor posible, precisando en un alto porcentaje de casos la administración de sedantes y analgésicos. El presente trabajo intenta aproximarse a esta realidad en nuestras UCI.

  

RESUMEN: Se elaboró una encuesta sobre prácticas de analgesia, sedación y delirium en los pacientes ingresados en UCI y se remitió a todas las UCI de España. En la encuesta se analiza la situación de sedación y analgesia en las UCI en 2 días puntuales de 2013 y 2014. Se incluyeron las respuestas de 166 UCI con un montante de 1.567 pacientes. El 61,4% de las unidades contaban con un protocolo de sedación, siendo la escala RASS la más usada, el 52,4% usaban una escala para valoración del dolor, siendo la “escala visual analógica” la predominante, y el 21% usaban alguna escala para la identificación del delirium. El 67,6% de los pacientes estaban intubados. De los pacientes en ventilación mecánica, un 40,6% estaba con midazolam, un 36,5% con propofol, dexmedetomidina en 0,8% de los pacientes; el 99% estaban con opiáceos, en el 43,2% se utilizó el BIS. En los días del estudio, el 12% de los pacientes habían tenido agitación y se diagnosticaron de delirium el 9,1% de los pacientes.

   

COMENTARIO: Se trata de la primera encuesta multicéntrica realizada en España sobre este tema y con una alta participación de las UCI. La recogida de datos se realizó en los años 2013/2014 y es probable que hayamos mejorado desde entonces en base a las nuevas recomendaciones y guías clínicas. Con las limitaciones que tiene el que los datos son los remitidos por servicios de UCI que voluntariamente responden a la encuesta, la información suministrada por el presente trabajo da una buena perspectiva del manejo de la analgesia y sedación en nuestros pacientes.

  

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Assessment of analgesia, sedation, physical restraint and delirium in patients admitted to Spanish intensive care units. Proyecto ASCyD. Arias-Rivera S, López-López C, Frade-Mera MJ, Via-Clavero G, Rodríguez-Mondéjar JJ, Sánchez-Sánchez MM, Acevedo-Nuevo M, Gil-Castillejos D, Robleda G, Cachón-Pérez M, Latorre-Marco I; Equipo ASCyD. Enferm Intensiva. 2019 Apr 16. doi: 10.1016/j.enfi.2018.11.002. [PubMed] 
2. Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, Díaz Cortés JC, Dueñas Castell C, Jimenez EJ, Meza JC, Muñoz Martínez T, Sosa García JO, Pacheco Tovar C, Pálizas F, Pardo Oviedo JM, Pinilla DI, Raffán-Sanabria F, Raimondi N, Righy Shinotsuka C, Suárez M, Ugarte S, Rubiano S; Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Med Intensiva. 2013 Nov;37(8):519-74. [PubMed]

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• Enunciado: Encuestas sobre sedación en UCI
• Sintaxis: sedation survey icu
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REMI 2296. Descontaminación digestiva selectiva y bacteriemias en pacientes en ventilación mecánica

ARTÍCULO ORIGINAL: Decontamination Strategies and Bloodstream Infections With Antibiotic-Resistant Microorganisms in Ventilated Patients: A Randomized Clinical Trial. Wittekamp BH, Plantinga NL, Cooper BS, Lopez-Contreras J, Coll P, Mancebo J, Wise MP, Morgan MPG, Depuydt P, Boelens J, Dugernier T, Verbelen V, Jorens PG, Verbrugghe W, Malhotra-Kumar S, Damas P, Meex C, Leleu K, van den Abeele AM, Gomes Pimenta de Matos AF, Fernández Méndez S, Vergara Gomez A, Tomic V, Sifrer F, Villarreal Tello E, Ruiz Ramos J, Aragao I, Santos C, Sperning RHM, Coppadoro P, Nardi G, Brun-Buisson C, Bonten MJM. JAMA. 2018 Oct 22. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Desde que la descontaminación digestiva selectiva (DDS) comenzó a usarse en la UCI es objeto de un continuo debate, tanto por su posible efectividad como por el temor de desarrollar resistencias bacterianas. Dos ensayos realizados en los Países Bajos y terminados en 2003 y 2009 consiguieron obtener una mejoría en la mortalidad con su uso y ello condujo a la introducción, tanto de la DDS como de su variante la descontaminación oral selectiva (DOS) en las guías clínicas de este país, generalizándose su uso (hasta el 60% de las UCI), aunque su uso en las UCI europeas y americanas apenas alcanza al 10%. El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre la DDS y la DOS y la ocurrencia de bacteriemias por bacterias gram negativas multirresistentes (desenlace principal) y la mortalidad a los 28 días (desenlace secundario) en pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) en UCI con niveles de resistencia a los antibióticos moderados o elevados.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico realizado en 13 UCI europeas en las que al menos un 5% de las bacteriemias fueron causadas por Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de espectro ampliado. Fueron elegibles los pacientes sometidos a VM cuya duración esperada fuera superior a 24 horas. Los cuidados basales estándar consistieron en lavado corporal diario con clorhexidina al 2% y un programa de mejora del lavado de manos. Posteriormente, cada UCI fue asignada en orden aleatorio a periodos separados de 6 meses de intervención con lavado de boca con clorhexidina al 2%, DOS con una pasta de colistina, tobramicina y nistatina, o DDS con la misma pasta bucal y una suspensión gastrointestinal con los mismos antibióticos, aplicados en todos los casos cuatro veces al día. No se usaron antibióticos parenterales en la DDS. Se estudiaron un total de 8.665 pacientes. La bacteriemia adquirida por bacterias gram negativas multirresistentes ocurrió en el 2,1%; 1,8%; 1,5% y 1,2% de los pacientes durante el periodo basal, el periodo de lavado bucal, el periodo de DOS y el de DDS respectivamente. Las reducciones absoluta del riesgo fueron de 0,3% (IC 95% -0,6% a 1,1%), 0,6% (-0,2% a 1,4%), y 0,8% (0,1% a 1,6%) con respecto al periodo basal para los lavados bucales, la DOS y la DDS. Las HR ajustadas fueron 1,13 (IC 95% 0,68-1,88), 0,89 (0,55-1,45), y 0,70 (0,43-1,14). Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad a los 28 días.

  

COMENTARIO: Una importante diferencia entre este estudio y los previos con resultados positivos es la introducción de nuevas medidas preventivas en los cuidados basales que no existían antes (programa de lavado de manos, lavados bucales con clorhexidina). En estas condiciones, seguimos sin una evidencia clara para usar de modo sistemático la DDS.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2019.

  

ENLACES: 

1. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial.de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, Kesecioglu J. Lancet. 2003 Sep 27;362(9389):1011-6. [PubMed] [REMI] 
2. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van der Werf TS, van der Hoeven JG, Pickkers P, Bogaers-Hofman D, van der Meer NJ, Bernards AT, Kuijper EJ, Joore JC, Leverstein-van Hall MA, Bindels AJ, Jansz AR, Wesselink RM, de Jongh BM, Dennesen PJ, van Asselt GJ, te Velde LF, Frenay IH, Kaasjager K, Bosch FH, van Iterson M, Thijsen SF, Kluge GH, Pauw W, de Vries JW, Kaan JA, Arends JP, Aarts LP, Sturm PD, Harinck HI, Voss A, Uijtendaal EV, Blok HE, Thieme Groen ES, Pouw ME, Kalkman CJ, Bonten MJ. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):20-31. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clínicos sobre descontaminación digestiva selectiva en pacientes en VM 
• Sintaxis: selective decontamination of the digestive tract AND mechanical ventilation AND clinical trial 
• [Resultados] 

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REMI A243. ISOREA: encuesta internacional sobre la estructura y organización de los cuidados críticos

Estimados lectores de REMI,

Les estaríamos muy agradecidos si pudieran responder la siguiente encuesta, avalada por el ESICM y otras sociedades científicas.

La encuesta ISOREA tiene por objetivo evaluar la estructura y organización de los cuidados críticos en una amplia muestra de países.

El resumen del estudio se adjunta a continuación, y el enlace a la encuesta es el siguiente (si tienen problemas con este enlace, por favor, vayan al enlace que hay en el resumen):

[ENLACE A LA ENCUESTA]

El tiempo necesario para responder la encuesta es de 15-30 minutos. Solo es necesario realizar una encuesta por servicio.

Muchas gracias por su interés.
 
Dr. Ferran Roche-Campo, ferranroche@gmail.com
Servicio de Medicina intensiva, Hospital de Tortosa, España.
 
Dr. Armand Mekontso-Dessap, armand.dessap@aphp.fr
Servicio de Medicina intensiva, Hospital Henri Mondor, Universidad Paris Este, Créteil, Francia.

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Encuesta Internacional sobre la estructura y la organización de las Unidades de Cuidados Intensivos (ISOREA)

  

Investigador Principal:

 
Pr Armand Mekontso Dessap, armand.dessap@aphp.fr; Service de Réanimation Médicale, Hôpitaux Universitaires Henri Mondor, Université Paris Est Créteil, France
 
Con los auspicios de:

- ESICM (European Society of Intensive Care Medicine)
- ESA (European Society of Anaesthesiology)
- SRLF (Société de Réanimation de Langue Française)
- SFAR (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation)
- SARAF (Société d’Anesthésie Réanimation d’Afrique Francophone)
- ISCCM (Indian Society of Critical Care Medicine)
- IPACCMS (International PanArab Critical Care Medicine Society)
- EICS (Emirates Intensive Care Society)
 

Sinopsis

 
Desde sus inicios, hace más de medio siglo, los cuidados intensivos se ha convertido en un vínculo esencial en los sistemas de salud, tanto en los países de altos ingresos como en los de bajos y medianos ingresos. El conocimiento preciso de las capacidades estructurales y organizativas de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es un requisito previo para cualquier estrategia que mejore su eficiencia y el beneficio real. 

  

Los datos sobre la estructura y organización de las UCI en todo el mundo son limitados, especialmente en países de ingresos bajos y medianos. Esta insuficiencia se debe en parte a la gran disparidad global en el suministro de atención para pacientes gravemente enfermos, a la diversidad de los modelos propuestos y a la dificultad de definir de forma universal lo que son los cuidados intensivos. El trabajo reciente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva, sin embargo, abre vías para la evaluación transnacional en un marco semántico común. 

  

El objetivo de esta encuesta es evaluar la estructura y la organización de las UCIs en una muestra amplia de países de ingresos altos, medianos y bajos. El diseño exhaustivo de la encuesta debe aportar datos útiles y pertinentes en este campo. 

  

Se considerarán las siguientes áreas: características del espacio físico, técnicas de soporte y monitoreo, recursos humanos, atención clínica entregada a los pacientes graves, actividades de investigación, capacitación y mejora de la calidad. Los datos se recogerán y se analizarán durante el año 2019. Ofrecerán una caracterización de las capacidades de las UCIs, una estratificación preliminar y una comparación de países según su nivel de ingresos. La identificación de áreas deficientes es crucial para los proyectos de mejora y para la acción de los decidores institucionales. 

  

Enlace para la encuesta (El tiempo necesario es de 15-30 minutos). 

 
https://www.wepi.org/accounts/5a74365f43980/enquetes//1034642176/scripts/connect.php?t=2060145288&s=f
 
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Marshall et al. What Is an Intensive Care Unit? J Crit Care 2017; 37: 270-276. doi:10.1016/j.jcrc.2016.07.015.

   

REMI 2294. Tratamiento farmacológico del delirio en UCI: ¿qué estamos tratando en realidad?

ARTÍCULO ORIGINAL: Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, Rock P, Gong MN, Douglas IS, Malhotra A, Owens RL, Feinstein DJ, Khan B, Pisani MA, Hyzy RC, Schmidt GA, Schweickert WD, Hite RD, Bowton DL, Masica AL, Thompson JL, Chandrasekhar R, Pun BT, Strength C, Boehm LM, Jackson JC, Pandharipande PP, Brummel NE, Hughes CG, Patel MB, Stollings JL, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW; MIND-USA Investigators. N Engl J Med. 2018 Oct 22. doi: 10.1056/NEJMoa1808217. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: El delirio en el paciente crítico es una entidad clínica algo confusa, que ha recibido mucha atención en los últimos años; se recomienda su monitorización rutinaria, pero no hay evidencia de que su aparición empeore el pronóstico más allá de la mera asociación estadística. Las guías de práctica clínica más recientes reconocen que no existe un tratamiento para el delirio que mejore desenlaces clínicos relevantes, y desaconsejan el uso rutinario de fármacos antipsicóticos para su tratamiento [1].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 1.183 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o shock, de los cuales 566 (el 48%) presentaron delirio, detectado mediante el CAM-ICU; en el 89% de los casos el delirio fue hipoactivo y en el 11% hiperactivo. Los pacientes con delirio fueron aleatorizados a recibir haloperidol (dosis máxima 20 mg/día), ziprasidona (dosis máxima 40 mng/día) o placebo. La dosis se modificó cada 12 horas según la persistencia o no de delirio y los efectos colaterales del tratamiento. El desenlace principal fue el número de días vivo y sin delirio a los 14 días de la aleatorización. La duración mediana del tratamiento fue de 4 días. No se encontraron diferencias significativas en el desenlace principal entre haloperidol, ziprasidona y placebo, ni en los desenlaces secundarios (supervivencia a los 30 y 90 días, tiempo hasta la desconexión de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI y el hospital, sedación excesiva, aparición de síntomas extrapiramidales).

   

COMENTARIO: Los resultados una vez más desalentadores sobre el tratamiento farmacológico del delirio deben llevar a replantearnos, más que la propia eficacia de los fármacos, el sentido clínico del delirio del paciente crítico, tal como se reconoce con los criterios actuales. En concreto, el denominado delirio hipoactivo, directamente relacionado con el uso de fármacos sedantes, ha sido probablemente un error considerarlo delirio, aunque cumpla los criterios DSM de las alteraciones mentales reconocidas por los psiquiatras. Se trata más bien del efecto directo de los fármacos empleados (midazolam y en menor medida propofol y otros sedantes), y debería ser considerado simplemente como tal, como ya señalamos hace años [2]; hasta ahora siempre se ha dicho que el delirio es una entidad infradiagnosticada; quizá pueda ser más bien al contrario [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2019.

      

ENLACES:

1. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed]
2. Diagnóstico del delirio en el enfermo crítico. Palencia E. Med Intensiva 2010; 34: 1-3- [PubMed] [Texto completo]
3. Demasiado delirio. Roche Campo F. [REMI 2014; 14(6): 1966]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sobrediagnóstico del delirio en la UCI
• Sintaxis: "delirium overdiagnosis" icu
• [Resultados]

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REMI 2291: ¿Debemos ventilar con bajos volúmenes también a los pacientes sin SDRA?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. Writing Group for the PReVENT Investigators, Simonis FD, Serpa Neto A, Binnekade JM, Braber A, Bruin KCM, Determann RM, Goekoop GJ, Heidt J, Horn J, Innemee G, de Jonge E, Juffermans NP, Spronk PE, Steuten LM, Tuinman PR, de Wilde RBP, Vriends M, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1872-1880. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica (VM) protectora, que incluye usar volúmenes circulantes (VC) bajos, típicamente < 6 ml/Kg de peso predicho, es actualmente un estándar en el soporte ventilatorio de los pacientes críticos, independientemente de que sufran SDRA u otra patología respiratoria. No obstante, conseguir estos volúmenes tan bajos puede ser complicado y no hay pruebas de que sean beneficiosos en pacientes sin SDRA. Este ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico se diseñó para determinar si esta estrategia con volúmenes circulante es más efectiva que otra con volúmenes intermedios en pacientes con SDRA. 

   

RESUMEN: Se incluyeron 961 pacientes que precisaron VM con una duración prevista de más de 24 horas. Se excluyeron los pacientes con SDRA, diagnosticado exclusivamente con los criterios de Berlín. Dichos pacientes fueron aleatorizados a ventilación con bajo VC (< 6 ml/Kg de peso predicho) o con VC intermedio (10 ml/Kg). El desenlace principal fue el número de días libres de VM y vivo al día 28, los secundarios incluyeron la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, la mortalidad a los 28 y los 90 días y el desarrollo de SDRA, neumonía, atelectasias graves o neumotórax. En el día 28, la media de días libres de VM fue de 21 (RIQ 0-26) en el grupo ventilado con VC bajo y 21 (RIQ 0-26) con VC intermedio (diferencia de medias -0,27; IC 95% -1,74 a 1,19; P = 0,71). No hubo tampoco diferencias significativas en ninguno de los desenlaces secundarios. El grupo de VC bajo se asoció con acidosis respiratoria.

  

COMENTARIO: En este ensayo clínico no se observan diferencias entre ventilar a los pacientes sin SDRA con un volumen circulante estrictamente bajo o con otro intermedio. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esos fueron los VC de partida. Ya en el primer día, el 58% de los pacientes en el grupo de VC bajo fueron pasados a presión soporte, lo que permitió VC más elevados, de tal manera que el 59% recibieron realmente un VC de > 6 ml/Kg y un 14%, un volumen > 9,5 ml/Kg de peso predicho. Al mismo tiempo, solo el 25% de los pacientes del grupo control fueron ventilados con VC >10 ml/Kg el primer y segundo días. Por tanto, probablemente no hubo una separación adecuada entre los dos grupos, dificultando sacar concusiones de este estudio. Seguimos por tanto sin tener una respuesta clara de si la ventilación con bajos volúmenes es mejor que con volúmenes intermedios en pacientes sin SDRA, por más que esta última sea probablemente nuestra práctica real, especialmente cuando nos guiamos por otros parámetros como la "driving pressure" y deseamos evitar asincronías y la necesidad de sedación profunda (aunque hay estudios que niegan esta relación).

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.

   

ENLACES: 

1. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries.Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315: 788-800.  [PubMed] [Texto completo]
2. Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis.Serpa Neto A, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Horn J, Juffermans NP, Linko R, de Oliveira RP, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, de Abreu MG, Pelosi P, Schultz MJ. Intensive Care Med 2014; 40: 950-957. [PubMed] [Texto completo]
3. Lung-Protective Ventilation With Low Tidal Volumes and the Occurrence of Pulmonary Complications in Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Individual Patient Data Analysis. Neto AS, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Linko R, Pinheiro de Oliveira R, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ; PROtective Ventilation Network Investigators. Crit Care Med 2015; 43: 2155-2163. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clinicos sobre ventilación con bajo volumen circulante
• Sintaxis: low tidal volume ventilation AND clinical trial 
• [Resultados] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

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REMI 2289. ¿Son útiles las medidas no farmacológicas para prevenir el delirio en la UCI?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of nonpharmacological interventions for the prevention of delirium in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis.  Kang J, Lee M, Ko H, Kim S, Yun S, Jeong Y, Cho Y.  J Crit Care 2018; 48: 372-384. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: El delirio es un problema frecuente en los pacientes críticos, y su aparición se asocia a resultados adversos; de origen multifactorial, se han propuesto para su prevención tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas; la evidencia actual es limitada, pero tiende a dar más protagonismo a un abordaje multimodal basado en una variedad de medidas no farmacológicas [1, 2].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis sobre la eficacia de distintas medidas no farmacológicas para la prevención del delirio en el paciente crítico (en UCI). Se incluyeron 35 estudios, la mayoría de ellos publicados en los últimos años, de los cuales 15 tenían datos para su análisis estadístico. Los estudios evaluaban una variedad de medidas individuales, pero sobretodo se estudiaban intervenciones multimodales (45,7% de los estudios) y los efectos del entorno físico (25,7%). El efecto global fue reducir tanto la ocurrencia de delirio (OR 0,66; IC 95% 0,50-0,86) como su duración (OR 0,31; IC 95% 0,10-0,94), pero no se encontró una disminución de la estancia en la UCI ni de la mortalidad.

  

COMENTARIO: Esta revisión sistemática pone de manifiesto las limitaciones que existen en la actualidad para el manejo del delirio, que se derivan en parte de la incertidumbre sobre su verdadero impacto pronóstico [3]. La principal incógnita que hay que resolver en la actualidad sobre el delirio es si su aparición tiene un impacto pronóstico real (relación causa-efecto) sobre desenlaces clínicos relevantes, más allá de la mera asociación estadística. Así, este metaanálisis encuentra que, mientras que la aplicación de varias medidas preventivas pareció eficaz para disminuir la incidencia y la duración del delirio, ello no tuvo efecto sobre la duración de la estancia ni la mortalidad en UCI. Por otra parte, la principal limitación de este metaanálisis deriva de la debilidad de la evidencia en que se basa: los estudios son muy heterogéneos, evalúan intervenciones dispares y se aprecia sesgo de publicación. En muchos ámbitos sencillamente no es factible llevar a cabo un ensayo clínico de medidas no farmacológicas para la prevención del delirio; probablemente, junto a las medidas ambientales y multicomponente que parecen razonables, habrá que identificar medidas aplicables al paciente individual, que sí puedan evaluarse en ensayos clínicos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.

      

ENLACES:

1. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Crit Care Med 2018; 46: e825-e873. [PubMed]
2. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. Hshieh TT, Yue J, Oh E, Puelle M, Dowal S, Travison T, Inouye SK. JAMA Intern Med 2015; 175: 512-520. [PubMed]
3. Randomized ICU trials do not demonstrate an association between interventions that reduce delirium duration and short-term mortality: a systematic review and meta-analysis. Al-Qadheeb NS, Balk EM, Fraser GL, Skrobik Y, Riker RR, Kress JP, Whitehead S, Devlin JW. Crit Care Med 2014; 42: 1442-1454. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Metaanálisis sobre prevención del delirio en UCI
• Sintaxis: icu delirium prevention metaanalysis
• [Resultados]

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REMI 2286. Incidentes de seguridad durante la ventilación mecánica en las UCI españolas: estudio IVEMVA

ARTÍCULO ORIGINAL: Alonso-Ovies A, Nicolás Nin, Martín Delgado MC, Gordo Vidal F, Merino de Cos P, Añón Elizalde JM, Obón B, Magret, Gutiérrez Isabel, e investigadores del estudio IVeMVA. J Crit Care 2018; 47: 238-244. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El manejo de la vía aérea y la ventilación mecánica (VM) es un proceso complejo e invasivo no exento de riesgos como incidentes sin daño (ISD), eventos adversos (EA), secuelas graves e incluso la muerte del paciente. 

  

RESUMEN: Para evaluar la incidencia y las características de los incidentes de seguridad asociados con el manejo de la vía aérea y la VM, se realizó un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico (104 UCIs españolas), mediante un cuestionario que recogía tipo, características, gravedad y factores contribuyentes de los incidentes, así como evaluación de su evitabilidad. Se incluyeron 1.267 pacientes, de los que 745 (59%) sufrieron algún incidente de seguridad, con un total de 2.492 incidentes reportados (59% ISD y 41% EA). El riesgo individual de sufrir un incidente de seguridad fue del 66,6% con una tasa de incidencia 2/100 pacientes/hora de VM (RIQ 1,1-3,9). El 73,7% se relacionaron con la propia VM, 9,5% con traqueostomía, 6,2% con VM no invasiva, 5,4% con destete/extubación, el 4,4% con la intubación y 0,8% con el prono. El 12% de los incidentes fueron transitorios, aunque el 0,8% determinaron lesiones permanentes, riesgo para la vida o contribuyeron a la muerte. Se consideraron evitables el 73,5% de los incidentes, si bien el 98% tenían uno o más factores contribuyentes.

  

COMENTARIO: La implantación de la cultura de seguridad en las UCI españolas ha proporcionado un descenso notable en el número de incidentes y EA. Sin embargo, el manejo de la vía aérea representa un proceso de alto riesgo. El estudio IVeMVA identifica los momentos de riesgo en el manejo de la vía aérea en los que es necesario incrementar aún más las medidas preventivas, dado que la mayoría de los incidentes fueron considerados evitables. El estudio presenta algunos sesgos como el posible riesgo de infra información debido al desconocimiento de la información necesaria, falta de conciencia del error o temor a represalia. Tampoco se puede excluir un sesgo de selección de las UCI participantes ya que no fueron seleccionadas al azar, y es posible que las participantes tuviesen mayor conciencia de seguridad del paciente. Por otra parte, la duración del estudio, restringido a una semana, puede haber sido insuficiente para evaluar algunos de los incidentes menos comunes. Su principal aportación es poner de manifiesto la necesidad de implementar medidas de prevención, detección y corrección inmediata para prevenir posibles daños potencialmente evitables durante el manejo de la vía aérea.

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital  Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

  

ENLACES: 

1. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Unit? An international utilization review. Esteban A, Anzueto A, Alía I, Gordo F, Apezteguía C, Pálizas F, Cide D, Goldwaser R, Soto L, Bugedo G, Rodrigo C, Pimentel J, Raimondi G, Tobin MJ, The Mechanical Ventilation International Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1450-8. [PubMed]
2. Utilization of mechanical ventilation in 72 Spanish intensive care units. Frutos F, Alia I, Lorenzo MR, García Pardo J, Nolla M, Ibáñez J, et al. Med Intensiva 2003; 27: 1-12.
3. A system factors analysis of airway events from the Intensive Care Unit Safety Reporting System (ICUSRS). Needham DM, Thompson DA, Holzmueller CG, Dorman T, Lubomski LH, Wu AW, et al. Crit Care Med 2004; 32:2227-33. [PubMed]
4. Adverse events in Spanish intensive care units: the SYREC study. Merino P, Álvarez J, Cruz Martín M, Alonso Á, Gutiérrez I; SYREC Study Investigators. Int J Qual Health Care 2012; 24:105-13. [PubMed]
5. Complications of non-invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials. Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Br J Anaesth 2013; 110:896-914. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Seguridad del paciente y eventos adversos en ventilación mecánica en la UCI
• Sintaxis: Adverse events AND Mechanical ventilation AND Patient safety AND ICU
• [Resultados]

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REMI 2285. Altas directas desde la UCI: ¿por qué no?

ARTÍCULO ORIGINAL: Assessment of the Safety of Discharging Select Patients Directly Home From the Intensive Care Unit: A Multicenter Population-Based Cohort Study. Stelfox HT, Soo A, Niven DJ, Fiest KM, Wunsch H, Rowan KM, Bagshaw SM. JAMA Intern Med. 2018 Aug 20.  [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La seguridad en dar de alta directamente desde la UCI a pacientes seleccionados es desconocida. El objetivo de este estudio fue evaluar el desenlace de este subgrupo de pacientes respecto a los que pasan por una sala convencional antes del alta hospitalaria.

  

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo. Se estudiaron 6732 pacientes dados de alta de 9 UCI canadienses. El 14% fueron dados de alta directamente a su domicilio. Estos pacientes eran más jóvenes y presentaban diagnósticos tales como intoxicación o epilepsia. La mayoría no fueron ventilados o lo fueron menos de 48 horas. Este subgrupo de pacientes se comparó con un subgrupo de pacientes con características similares y que pasaron por una sala convencional antes del alta definitiva. No hubo diferencias respecto a los días de estancia en UCI, que para ambos grupos fue de 3 días, pero sí en la estancia hospitalaria (3 días frente 9). La proporción de reingresos en el hospital o de consultas en urgencias durante los primeros 30 días del alta fue similar en los dos grupos. Los autores concluyen que dar de alta a pacientes seleccionados directamente desde la UCI es seguro.

  

COMENTARIO: La reflexión más importante tras conocer este estudio es que debemos individualizar la atención de los pacientes. En UCI de hospitales pequeños ingresan pacientes de baja complejidad que muchas veces solo requieren monitorización. Lo mismo sucede en las unidades de semicríticos de los hospitales grandes. Si predecimos el alta anticipadamente y aseguramos los circuitos para su seguimiento, algunos de estos pacientes pueden irse a su domicilio y ahorrar al paciente y al hospital varios días de ingreso [1, 2]. Lo mismo podríamos plantearnos con algunos pacientes que se pasan días en la UCI pendientes de cama en sala convencional [3]. Valoremos al paciente y olvidémonos de su ubicación.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

ENLACES:

1. Survival and Safety Outcomes of ICU Patients Discharged Directly Home-A Direct From ICU Sent Home Study. Lau VI, Lam JNH, Basmaji J, Priestap FA, Ball IM. Crit Care Med 2018; 46: 900-906. [PubMed]
2. Patient, Family, and Physician Satisfaction With Planning for Direct Discharge to Home From Intensive Care Units: Direct From ICU Sent Home Study. Lam JNH, Lau VI, Priestap FA, Basmaji J, Ball IM. J Intensive Care Med 2017 Jan. [PubMed]
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• Enunciado: Alta directa a domicilio desde la UCI
• Sintaxis: Discharge AND directly home AND ICU
• [Resultados]

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