REMI 2291: ¿Debemos ventilar con bajos volúmenes también a los pacientes sin SDRA?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. Writing Group for the PReVENT Investigators, Simonis FD, Serpa Neto A, Binnekade JM, Braber A, Bruin KCM, Determann RM, Goekoop GJ, Heidt J, Horn J, Innemee G, de Jonge E, Juffermans NP, Spronk PE, Steuten LM, Tuinman PR, de Wilde RBP, Vriends M, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1872-1880. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica (VM) protectora, que incluye usar volúmenes circulantes (VC) bajos, típicamente < 6 ml/Kg de peso predicho, es actualmente un estándar en el soporte ventilatorio de los pacientes críticos, independientemente de que sufran SDRA u otra patología respiratoria. No obstante, conseguir estos volúmenes tan bajos puede ser complicado y no hay pruebas de que sean beneficiosos en pacientes sin SDRA. Este ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico se diseñó para determinar si esta estrategia con volúmenes circulante es más efectiva que otra con volúmenes intermedios en pacientes con SDRA. 
   
RESUMEN: Se incluyeron 961 pacientes que precisaron VM con una duración prevista de más de 24 horas. Se excluyeron los pacientes con SDRA, diagnosticado exclusivamente con los criterios de Berlín. Dichos pacientes fueron aleatorizados a ventilación con bajo VC (< 6 ml/Kg de peso predicho) o con VC intermedio (10 ml/Kg). El desenlace principal fue el número de días libres de VM y vivo al día 28, los secundarios incluyeron la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, la mortalidad a los 28 y los 90 días y el desarrollo de SDRA, neumonía, atelectasias graves o neumotórax. En el día 28, la media de días libres de VM fue de 21 (RIQ 0-26) en el grupo ventilado con VC bajo y 21 (RIQ 0-26) con VC intermedio (diferencia de medias -0,27; IC 95% -1,74 a 1,19; P = 0,71). No hubo tampoco diferencias significativas en ninguno de los desenlaces secundarios. El grupo de VC bajo se asoció con acidosis respiratoria.
  
COMENTARIO: En este ensayo clínico no se observan diferencias entre ventilar a los pacientes sin SDRA con un volumen circulante estrictamente bajo o con otro intermedio. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esos fueron los VC de partida. Ya en el primer día, el 58% de los pacientes en el grupo de VC bajo fueron pasados a presión soporte, lo que permitió VC más elevados, de tal manera que el 59% recibieron realmente un VC de > 6 ml/Kg y un 14%, un volumen > 9,5 ml/Kg de peso predicho. Al mismo tiempo, solo el 25% de los pacientes del grupo control fueron ventilados con VC >10 ml/Kg el primer y segundo días. Por tanto, probablemente no hubo una separación adecuada entre los dos grupos, dificultando sacar concusiones de este estudio. Seguimos por tanto sin tener una respuesta clara de si la ventilación con bajos volúmenes es mejor que con volúmenes intermedios en pacientes sin SDRA, por más que esta última sea probablemente nuestra práctica real, especialmente cuando nos guiamos por otros parámetros como la "driving pressure" y deseamos evitar asincronías y la necesidad de sedación profunda (aunque hay estudios que niegan esta relación).
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
   
ENLACES: 
  1. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries.Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315: 788-800.  [PubMed] [Texto completo]
  2. Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis.Serpa Neto A, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Horn J, Juffermans NP, Linko R, de Oliveira RP, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, de Abreu MG, Pelosi P, Schultz MJ. Intensive Care Med 2014; 40: 950-957. [PubMed] [Texto completo]
  3. Lung-Protective Ventilation With Low Tidal Volumes and the Occurrence of Pulmonary Complications in Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Individual Patient Data Analysis. Neto AS, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Linko R, Pinheiro de Oliveira R, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ; PROtective Ventilation Network Investigators. Crit Care Med 2015; 43: 2155-2163. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED: 
    • Enunciado: ensayos clinicos sobre ventilación con bajo volumen circulante
    • Sintaxis: low tidal volume ventilation AND clinical trial 
    • [Resultados
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