REMI 2217: Comparación de varios índices ecocardiográficos usados para predecir la respuesta a fluidos en pacientes ventilados

ARTÍCULO ORIGINAL: Comparison of Echocardiographic Indices Used to Predict Fluid Responsiveness in Ventilated Patients. Vignon P, Repessé X, Bégot E, Léger J, Jacob C, Bouferrache K, Slama M, Prat G, Vieillard-Baron A. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 15;195(8):1022-1032. [Resumen] [Artículos relacionados]

  
INTRODUCCIÓN: Existen actualmente diversos parámetros para predecir la respuesta a una carga de volumen de los pacientes con insuficiencia circulatoria, la mayoría de ellos no invasivos o mínimamente invasivos. Sin embargo, la validez de esos parámetros ha sido cuestionada en pacientes con algunos estados de shock, ventilados con volúmenes circulantes bajos o con presión intraabdominal elevada, circunstancias frecuentes en los pacientes críticos. El objetivo de este estudio fue determinar la fiabilidad diagnóstica de algunos parámetros, principalmente ecocardiográficos, para predecir la respuesta hemodinámica en pacientes con fallo circulatorio.

   
RESUMEN: En este ensayo clínico multicéntrico, se estudiaron 540 pacientes, reclutados durante dos años, con fallo circulatorio agudo de cualquier causa, sedados y en ventilación mecánica, que tenían un catéter arterial y que precisaron ecocardiografía transesofágica para su valoración. Se registraron el diámetro de la vena cava superior (∆SVC) y de la vena cava inferior (∆IVC), la velocidad máxima doppler en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (∆VmaxAo) y la variación de la presión del pulso (∆PP), medidas en posición semiincorporada. En cada paciente se realizó una maniobra de elevación pasiva de los miembros inferiores y se consideró como respuesta positiva a carga de líquidos un aumento de la integral velocidad tiempo aórtica mayor del 10%.
   

El 42% de los pacientes fueron respondedores a líquidos. Se pudo registrar ∆PP, ∆VmaxAo, ∆SVC, y ∆IVC en el 78,5%, 78,0%, 99,6%, y 78,1% de los casos. Una ∆SVC mayor o igual al 21%, una ∆VmaxAo mayor o igual al 10% y una ∆IVC mayor o igual al 8%, tuvieron una sensibilidad del 61% (IC 95% 57-66%), 79% (75-83%) y 55% (50-59%), y una especificidad del 84% (81-87%), 64% (59-69%) y 70% (66-75%) respectivamente. El área bajo la curva ROC de la ∆SVC fue significativamente mayor que la de la ∆IVC y de la ∆PP. La fiabilidad diagnóstica fue similar en los grupos de pacientes con ritmo sinusal, con un Vt > 8 ml/Kg y una presión intraabdominal < 12 mmHg, en los pacientes con shock séptico y en los pacientes con hipotensión e hiperlactacidemia no relacionadas o shock cardiogénico u obstructivo.

  
COMENTARIO: A pesar se usar un parámetro sustituto que es muy semejante a una de las medidas estudiadas, en vez de valorar directamente la respuesta a líquidos en todos los pacientes, este estudio pone de manifiesto la fiabilidad de esos parámetros, obtenidos mediante ecocardiografía, para valorar la respuesta a fluidos de pacientes críticos en una amplia variedad de situaciones. Soportan también la necesidad, por tanto, de un adecuado entrenamiento de los intensivistas en esta técnica. Estas medidas serían complementarias y validarían a la ∆PP, ya que esta última es una medida continua y la ecocardiografía transesofágica o transtorácica rara vez pueden realizarse varias veces al día.

 
Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

   

ENLACES: 

1. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study. Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, Della Rocca G, Aldecoa C, Artigas A, Jog S, Sander M, Spies C, Lefrant JY, De Backer D; FENICE Investigators.; ESICM Trial Group. Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1529-37. [PubMed] [Texto completo] 
2. Predicting Fluid Responsiveness by Passive Leg Raising: A Systematic Review and Meta-Analysis of 23 Clinical Trials. Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, Lagrand WK, Leeflang MM, Schultz MJ, Groeneveld AB. Crit Care Med. 2016 May;44(5):981-91. [PubMed] 
3. [Consensus document on ultrasound training in Intensive Care Medicine. Care process, use of the technique and acquisition of professional skills]. Ayuela Azcárate JM, Clau-Terré F, Vicho Pereira R, Guerrero de Mier M, Carrillo López A, Ochagavia A, López Pérez JM, Trenado Alvarez J, Pérez L, Llompart-Pou JA, González de Molina FJ, Fojón S, Rodríguez Salgado A, Martínez Díaz MC, Royo Villa C, Romero Bermejo FJ, Ruíz Bailén M, Arroyo Díez M, Argueso García M, Fernández Fernández JL; Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):33-40. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: valoración de la respuesta a fluidos mediante ecocardiografía
• Sintaxis: fluid responsiveness AND echocardiography 
• [Resultados] 

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REMI 2172. ¿Responderá mi paciente hemodinámicamente inestable a un bolo de líquidos intravenosos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond to a Bolus of Intravenous Fluids? Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1298-309. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El tratamiento con fluidoterapia es fundamental en el paciente hemodinámicamente inestable, especialmente en el séptico. Sin embargo, un exceso de líquidos puede ocasionar edema pulmonar y periférico y síndrome compartimental abdominal y de otros compartimentos y empeorar la difusión del oxígeno. Por ello es crítico distinguir de manera fiable en estos pacientes aquellos que van a continuar respondiendo a la fluidoterapia intensiva con un aumento de su gasto cardiaco de los que no van a responder, evitando así una sobrecarga hídrica innecesaria. El objetivo de esta revisión sistemática fue identificar los mejores predictores de la respuesta a volumen en pacientes hemodinámicamente inestables con signos de perfusión orgánica inadecuada.

   

RESUMEN: Tras buscar en diversas bases de datos, incluidas MEDLINE y EMBASE desde 1966, se encontraron un total de 50 estudios apropiados. La prevalencia media de la respuesta a fluidos fue del 50% (IC 95% 42%-56%). De los diversos métodos analizados, el examen físico no tuvo valor predictivo. En cuanto a la presión venosa central (PVC) (la única medida estática analizada), el umbral medio utilizado fue de 8 mm Hg (11 cm de agua; rango, de 6-9 mm Hg, equivalente a 8-12 cm de agua), y su valor predictivo fue modesto: con una probabilidad pretest del 50%, el valor predictivo positivo fue del 72% y el valor predictivo negativo del 33%. Entre los parámetros dinámicos, se estudiaron la variación de la presión del pulso y la variación del volumen sistólico en pacientes ventilados, la distensibilidad de la vena cava en pacientes ventilados sin esfuerzos espontáneos y en ventilación espontánea y la respuesta del gasto cardiaco y parámetros derivados a cambios en la precarga inducidos por la elevación pasiva de las piernas. El cambio en el gasto cardiaco en al menos un 10% después de la elevación pasiva de las piernas fue la más fiable de todas las medidas, con un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 11%. Los resultados fueron similares durante la ventilación mecánica y la espontánea. 

   

COMENTARIO: Se confirma el poco valor de la medida de la PVC. En cuanto a otras medidas, muchas de las empleadas actualmente son muy dependientes del estado ventilatorio del paciente (ventilación espontánea o mecánica, con volumen corriente alto o bajo y con esfuerzos inspiratorios o sin ellos), y de la presencia de arritmias. Por ello y por su fiabilidad, sobresale la variación del gasto cardiaco como respuesta a la elevación pasiva de las piernas como medida del máximo interés. No es de extrañar pues que esta maniobra se esté extendiendo. No obstante, conviene no olvidar que es preciso realizarla en ciertas condiciones, mantenerla un determinado tiempo y utilizar la variación del gasto cardiaco como medida de respuesta, que, además, debe retornar a su valor basal una vez acabada la maniobra.
 
Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

ENLACES:

1. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med. 2016 Mar;42(3):324-32. doi: 10.1007/s00134-015-4168-4. [PubMed] [REMI] 
2. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81.  [PubMed] [REMI] 
3. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med. 2010 Sep;36(9):1475-83. [PubMed] [REMI] 
4. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet X, Teboul JL. Crit Care. 2015 Jan 14;19:18. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: estudios sobre la respuesta hemodinámica a la elevación pasiva de las piernas
• Sintaxis:  hemodynamic response AND passive leg raising
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REMI 2144. La inutilidad de la presión venosa central para valorar la necesidad de fluidos, en cifras

ARTÍCULO ORIGINAL: Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med 2016; 42(3): 324-332. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El tratamiento de los distintos tipos de shock se basa en una combinación de fluidos, vasopresores e inotropos. En todos los casos, para maximizar el gasto cardiaco es necesario tener una precarga suficiente, pero el exceso de volumen se asocia a resultados adversos. Se ha comprobado que el 50% de los pacientes críticos no responden a la infusión rápida de líquidos con un aumento del gasto cardiaco; disponer de un parámetro capaz de predecir la respuesta a volumen es por tanto una guía fundamental para el tratamiento de los pacientes con compromiso hemodinámico [1]. A pesar de que los estudios previos han mostrado que la presión venosa central (PVC) no sirve para predecir la respuesta a volumen [2], este parámetro se sigue recomendando en guías de práctica clínica [3] y se sigue utilizando con frecuencia en la práctica diaria (una PVC "baja" se considera habitualmente indicativo de necesidad de fluidos, y una PVC "alta" la desaconsejaría). 

    

RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y re-análisis de los estudios que han evaluado la capacidad de la PVC para predecir la respuesta a volumen en pacientes críticos. Se encontraron 51 estudios, y se contactó con sus autores para que aportaran los datos individuales de los pacientes. Se recuperaron así 1.148 mediciones de 22 estudios, calculándose la validez diagnóstica de la PVC por separado en tres subgrupos: PVC "baja" (inferior a 8 mmHg), "media" (8-12 mmHg) y "alta" (> 12 mmHg). El área bajo la curva ROC, que es de 0,5 para una prueba completamente inútil y de 1 para una prueba perfecta, fue de 0,57 (IC 95% 0,52-0,62) para las PVC bajas, 0,54 (IC 95% 0,48-0,60, NS) para las medias y 0,56 (IC 95% 0,48-0,63, NS) para las altas. La tabla muestra el valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y razones de verosimilitud positiva y negativa de la PVC como predictor de respuesta a volumen en todos los rangos de PVC medidos (se han omitido los intervalos de confianza). Los resultados fueron similares cuando se analizaron solo los pacientes en ventilación mecánica (n = 727), en UCI o quirófano, con distintos sistemas de medición del gasto cardiaco y con distintos criterios de respuesta a volumen.

  

COMENTARIO: Más de 1.000 mediciones publicadas en la literatura indican claramente que la PVC no es útil para predecir la respuesta a volumen. Este re-análisis aporta frente a estudios previos los datos individuales de los pacientes, y el análisis por cada uno de los rangos de PVC, incluyendo un número razonable de mediciones con los valores bajos de PVC. En los valores más altos de PVC hay pocos casos, lo que hace imprecisos los resultados (IC 95% no mostrados). La evidencia por tanto muestra claramente que la PVC no es útil para guiar la fluidoterapia en pacientes críticos con compromiso hemodinámico.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.

      

ENLACES:

1. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Ann Intensive Care 2011; 1: 1. [PubMed] [Texto completo]
2. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013; 41:1774-1781. [PubMed] [REMI]
3. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Valoración de la respuesta a volumen en el paciente crítico mediante la PVC
• Sintaxis: "fluid responsiveness" AND critically ill AND (CVP OR central venous pressure) 
• [Resultados]

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REMI 1880. El test de oclusión al final de la espiración predice la respuesta a volumen en el SDRA independientemente de los niveles de PEEP

Artículo original: End-expiratory occlusion test predicts preload responsiveness independently of positive end-expiratory pressure during acute respiratory distress syndrome. Silva S, Jozwiak M, Teboul JL, Persichini R, Richard C, Monnet X. Crit Care Med 2013; 41(7): 1692-1701. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La interrupción del ciclo respiratorio al final de la espiración durante 15 segundos aumenta el retorno venoso y la precarga cardiaca, pudiendo así detectarse la dependencia de la precarga (DP), paso esencial en la valoración hemodinámica del paciente crítico [1], para el que los parámetros estáticos de presión (PVC, PCP) carecen de valor. El test de oclusión al final de la espiración (TOFE) se ha propuesto como una prueba para predecir la respuesta a volumen en pacientes con fallo circulatorio agudo [2], y para este propósito es preferible a la variación de la presión del pulso en pacientes con baja distensibilidad pulmonar [3]. Se trata de un test sencillo aplicable a muchos pacientes en ventilación mecánica, incluso con actividad respiratoria espontánea y arritmias cardiacas. Sin embargo, no está claro el efecto que pueden tener sobre la fiabilidad del test los cambios en la PEEP y los niveles de PEEP elevados.

  

Resumen: Se realizó un estudio en 34 pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y fallo circulatorio agudo, la mayoría de ellos secundario a neumonía. Los pacientes estaban sedados, ventilados en modo controlado con un volumen corriente de 6-7 ml/kg, y monitorizados mediante el sistema PiCCO-2. Se excluyeron los pacientes con fallo ventricular derecho y/o aumento de la presión intraabdominal. La dependencia de la precarga se consideró presente si los pacientes presentaban un aumento del índice cardiaco (IC) > 10% mediante la maniobra de elevación pasiva de las piernas (EPP). Con PEEP de 5 cmH2O, hubo dependencia de la precarga en el 29% de los pacientes. Un aumento en el IC > 5% mediante el TOFE predijo la dependencia de la precarga con una sensibilidad del 90% (IC 95% 56-100) y una especificidad del 88% (68-97). Con PEEP de 15, tuvieron dependencia de la precarga el 34%, y un aumento del IC > 6% mediante el TOFE predijo la dependencia de la precarga con una sensibilidad del 100% (75-100) y una especificidad del 90% (70-99).

  

Comentario: El estudio muestra que el TOFE sigue siendo un estimador válido de la dependencia de la precarga en pacientes con SDRA y valores altos de PEEP. Sin embargo la muestra es pequeña y solo se incluyeron pacientes ventilados en modo controlado por volumen, por lo que los resultados no son extrapolables a otros modos ventilatorios, como tampoco a los pacientes con fallo cardiaco derecho o hipertensión intraabdominal. Queda también por evaluar la utilidad del test en función del efecto de la PEEP sobre el reclutamiento (o la sobredistensión) alveolar. Aún es necesaria mucha investigación sobre la validez de los distintos predictores de respuesta a volumen en distintas circunstancias clínicas. Ya que cada uno tiene ventajas e inconvenientes relativos que lo hacen más o menos aconsejable en cada situación (patología de base, ventilación mecánica, arritmias, requerimientos de monitorización adicional, facilidad de movilización del paciente, etc.) [3]. También quedan por diseñar y evaluar algoritmos de resucitación para averiguar si el tratamiento guiado por predictores de respuesta a volumen mejora desenlaces clínicos relevantes en circunstancias clínicas concretas, como la resucitación inicial de la sepsis o el paciente crítico ya resucitado.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. Sabatier C, Monge I, Maynar J, Ochagavia A. Med Intensiva 2012; 36: 45-55. [PubMed] [PDF]
2. Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients. Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2009; 37(3): 951-956. [PubMed]
3. Passive leg-raising and end-expiratory occlusion tests perform better than pulse pressure variation in patients with low respiratory system compliance. Monnet X, Bleibtreu A, Ferre A, Dres M, Gharbi R, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2012; 40(1): 152-157. [PubMed]
4. Assessment of volume responsiveness during mechanical ventilation: recent advances. Monnet X, Teboul JL. Crit Care 2013; 17: 217. [PubMed] [Texto completo]  

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Test de oclusión al final de la espiración
• Sintaxis: "End-expiratory occlusion"
• [Resultados]

  

REMI 1879. Una saturación venosa central de oxígeno normal no excluye la necesidad de fluidoterapia

Artículo original: Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders. Monnet X, Julien F, Ait-Hamou N, Lequoy M, Gosset C, Jozwiak M, Persichini R, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2013; 41(6): 1412-1420. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) se recomienda como guía para la resucitación inicial en la sepsis grave y el shock séptico [1, 2]; sin embargo, mientras que una SvcO2 baja generalmente indica hipoperfusión, se ha mostrado que una SvcO2 normal en los pacientes sépticos no excluye la respuesta a volumen (aumento del gasto cardiaco en respuesta a la administración rápida de fluidos) [3], lo que cuestiona la idoneidad de una SvcO2 ≥ 70% como objetivo hemodinámico de la resucitación [4].

  

Resumen: En 51 pacientes con fallo circulatorio agudo monitorizados con PiCCO-2 (78% de origen séptico) se midieron SvcO2 y parámetros de perfusión tisular (lactato y relación entre diferencia veno-arterial de pCO2 y diferencia arterio-venosa de O2: [DvaCO2/DavO2] [5]) antes y después de administrar una carga de cristaloides (500 ml de suero salino isotónico en 30 minutos). El 90% de los pacientes estaban en ventilación mecánica y el 86% recibían noradrenalina. El 49% respondieron a la carga de salino (aumento en el gasto cardiaco ≥ 15%). Sin embargo, entre los que respondieron a volumen, solo se produjo un aumento en el consumo de oxígeno ≥ 15% en el 56%. El lactato y la DvaCO2/DavO2, pero no la SvcO2, predijeron el aumento en el consumo de oxígeno (áreas bajo la curva ROC respectivas: 0,94±0,05; 0,91±0,06 y 0,68±0,11). En los que no respondieron a volumen, el gasto cardiaco no cambió, y el transporte de oxígeno disminuyó por el descenso de la hemoglobina debido a hemodilución.

  

Comentario: El principal problema que limita la aplicabilidad de este estudio es metodológico, pues se trata de una muestra de pequeño tamaño, heterogénea (distintos tipos de shock) y de conveniencia (no pacientes consecutivos con unos criterios clínicos definidos). Los resultados dependen del umbral de positividad del 15% para los cambios en el consumo de oxígeno elegido por los autores, que probablemente es demasiado exigente y en cualquier caso es arbitrario. Limitaciones aparte, el estudio sirve para recordar un concepto importante en resucitación: que un paciente "responda" a fluidos no quiere decir que los necesite, por lo que es necesario valorar además si existe hipoperfusión, y para ello la SvcO2 no es un buen parámetro, pero sí lo son lactato y DvaCO2/DavO2, como también lo es la diferencia veno-arterial de pCO2, recientemente comentada en REMI [4]. Un importante hallazgo "colateral" de este estudio es que la infusión de volumen puede disminuir el transporte de oxígeno en los no respondedores, debido a su efecto dilucional, lo que es un argumento más a favor de predecir la respuesta a volumen antes de su administración, para no obtener el efecto contrario al buscado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed]
2. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
3. High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, De Backer D, Vincent JL. Crit Care 2011, 15: R177. [PubMed]
4. Central venous-arterial pCO₂ difference as a tool in resuscitation of septic patients. van Beest PA, Lont MC, Holman ND, Loef B, Kuiper MA, Boerma EC. Intensive Care Med 2013; 39(6): 1034-1039. [PubMed] [REMI]
5. Combination of venoarterial PCO2 difference with arteriovenous O2 content difference to detect anaerobic metabolism in patients. Mekontso-Dessap A, Castelain V, Anguel N, Bahloul M, Schauvliege F, Richard C, Teboul JL. Intensive Care Med 2002; 28: 272-277. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Evaluación de la respuesta a volumen en el shock séptico
• Sintaxis: fluid responsiveness AND septic shock
• [Resultados]

  

REMI A172. Sobre la utilidad de la presión venosa central en el paciente crítico

He leído el acertado comentario del Dr. Palencia [1] sobre el reciente metaanálisis informando, una vez más, del pobre valor de la PVC para predecir la respuesta al aporte de volumen. Sin embargo, también a mi me gustaría argumentar en favor de la PVC en nuestra práctica, como un parámetro muy importante en la evaluación hemodinámica del paciente crítico, a pesar de lo, aparentemente, abrumador de la evidencia en contra. 

  

Como se ha mencionado en el comentario previo, la PVC nos proporciona información valiosa sobre la interacción de la función de bomba del corazón y el retorno venoso, cuando consideramos simultáneamente sus cambios y los del gasto cardíaco (o sustituto del mismo), pero resulta compleja de analizar en el paciente crítico ya que, además de una medición técnicamente adecuada, su interpretación requiere considerar los múltiples posibles factores que inciden en la presión yustacardíaca [2]. Todo ello contribuye a los pobres resultados comentados cuando se quiere usar como parámetro de precarga. Sin embargo, no se debe olvidar que el corazón es una bomba que no tiene capacidad de aspiración, esto es, no puede bombear si no se llena previamente. Un corazón normal no puede incrementar el gasto, por más que aumente su frecuencia de contracción o su contractilidad, si no se incrementa el retorno venoso [3]. De ahí la importancia de no obviar un insuficiente retorno venoso en la resucitación inicial del enfermo crítico. ¿Qué opción tenemos, en la práctica, para garantizar que tenemos ese retorno venoso suficiente, de una forma rápida y simple, generalizable en cualquier UCI y área de urgencias? Pues, en mi opinión, además de la ecografía (afortunadamente cada vez más disponible) no se me ocurre otra cosa que la clínica, por supuesto (por favor, no olvidemos también mirar el cuello de los enfermos), y medir la PVC en cuanto tengamos una vía central. La recomendación de la PVC en la resucitación inicial del paciente séptico [4], reconociendo sus limitaciones, me parece que es una medida “garantista” en un momento de la resucitación en el que la prioridad es procurar un retorno venoso suficiente [5]. 

  

A partir de ahí, estoy de acuerdo que más aporte de volumen requiere un análisis riesgo/beneficio mucho más fino, que debe considerar la complejidad del enfermo crítico y evitar caer en una visión demasiado simplista del problema buscando un único parámetro que nos proporcione la solución.

  

Por fin, en lo referente a la elevación pasiva de las piernas que se menciona en el comentario, no deja de ser una tradicional carga de volumen para ver si funciona, o no, pero de forma “incruenta”. Permitidme una opinión muy subjetiva del tema; no sé cuantos utilizan este método para evaluar la respuesta a volumen pero me temo que tiene una vocación de uso ocasional y no de una medida repetida para la guía de una resucitación, carga tras carga.

  

Enlaces:

1. La presión venosa central no sirve para predecir la respuesta a volumen. Palencia E. [REMI 2013; 13(8): 1877].
2. Central venous pressure: A useful but not so simple measurement. Magder S. Crit Care Med 2006; 34: 2224-2227. [PubMed]
3. Clinical review: Guyton-the role of mean circulatory filling pressure and right atrial pressure in controlling cardiac output. Henderson WR, Griesdale DE, Walley KR, Sheel AW. Crit Care 2010; 14: 243. [PubMed]
4. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb SA, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Crit Care Med 2013; 41: 580-637. [PubMed]
5. Bafaqeeh F, Magder S. CVP and volumen responsiveness of cardiac output. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: A344.

Dr. Francisco Baigorri

Hospital de Sabadell, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

REMI 1877. La presión venosa central no sirve para predecir la respuesta a volumen

Artículo original: Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013; 41(7): 1774-1781. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fluidoterapia utilizada precozmente en la resucitación del shock y en la optimización hemodinámica perioperatoria mejoran el pronóstico, pero la hiperhidratación se asocia a resultados adversos. Por este motivo es importante la predicción de la respuesta a fluidos antes de administrarlos. La presión venosa central (PVC) se viene utilizando desde hace 50 años para predecir la respuesta a fluidos, y aún se recomienda en las guías de práctica clínica [1], a pesar de que no se ha encontrado evidencia de su utilidad como predictor de la respuesta a volumen [2, 3].

  

Resumen: Los autores realizan un metaanálisis en el que incluyen 43 ensayos clínicos que evalúan la PVC como predictor de la respuesta a fluidos en sujetos adultos (2.105 maniobras de respuesta a fluidos en 1.802 pacientes), de los que el 57±13% fueron "respondedores". Globalmente, la PVC careció de utilidad predictiva (área bajo la curva ROC 0,56; IC 95% 0,54-0,58) y de correlación aceptable con la mejora en la función cardiaca (coeficiente de correlación r = 0,18; IC 95% 0,1-0,25), sin que hubiera heterogeneidad entre los estudios incluidos. La ausencia de utilidad predictiva y de correlación se encontró tanto en pacientes críticos (22 estudios) como en perioperatorios (20 estudios).

  

Comentario: Los resultados de este metaanálisis, con un importante número de estudios realizados en los últimos años, confirman la ausencia total de utilidad de la PVC para guiar la fluidoterapia, tanto en los pacientes críticos como en quirófano. Sorprende por tanto que se siga recomendando y utilizando esta medición, máxime cuando se ha mostrado la utilidad de otras medidas predictoras [4]. Solo la inercia hace que se siga utilizando como guía una medición sencilla, pero carente de fundamento científico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
2. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Marik PE, Baram M, Vahid B. Chest 2008; 134: 172-178. [PubMed] [REMI]
3. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2007; 35: 64-68. [PubMed]
4. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med 2010; 36(9):1475-1483. [Resumen] [REMI]

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• Enunciado: Presión venosa central y respuesta a volumen
• Sintaxis: "central venous pressure"[mh] AND fluid responsiveness
• [Resultados]

REMI 1688. Validez diagnóstica de la elevación pasiva de las piernas para predecir la respuesta a líquidos en adultos

Artículo original: Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med 2010; 36(9):1475-1483. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La predicción de la respuesta a líquidos es un importante objetivo para el manejo hemodinámico de los pacientes críticos en una variedad de circunstancias. Las medidas más conocidas, la variación de la presión del pulso (VPP) y la variación del volumen sistólico (VVS), no son válidas en presencia de arritmias o de impulso respiratorio [1]. La elevación pasiva de las piernas (EPP), que provoca una autotransfusión de volumen a la circulación central, ha sido propuesta como una medida válida incluso en los casos en que la VPP y la VVS no son válidas.

Resumen: Los autores llevan a cabo una revisión sistemática de los estudios que han evaluado la validez diagnóstica de la EPP para predecir la respuesta a líquidos. Incluyen 9 artículos, con un total de 353 pacientes; los estudios fueron realizados en pacientes en shock ingresados en UCI; se consideró respuesta a líquidos en los distintos estudios un aumento en el gasto cardiaco entre el 12 y el 15%, y globalmente respondieron a líquidos un 52,9% de los pacientes. La sensibilidad global de la EPP fue del 89,4% (84,1-93,4%), y la especificidad del 91,4% (85,9-95,2%). La OR diagnóstica fue 89,0 (IC 95% 40,2-197,3). El área bajo la curva ROC fue 0,95 (0,92-0,97). No se encontraron diferencias entre pacientes con y sin arritmias y pacientes con y sin impulso respiratorio espontáneo.

Comentario: El metaanálisis muestra la excelente exactitud de la EPP como prueba diagnóstica para predecir la respuesta a líquidos en pacientes en shock, y que esta técnica es aplicable a la mayoría de los pacientes críticos, a diferencia de la VPP y la VVS, que en muchos casos no son factibles. En los estudios incluidos en este metaanálisis se emplean distintos métodos de medición del gasto cardiaco, sin que el método utilizado varíe el rendimiento diagnóstico de la EPP. Sin embargo, aunque es una técnica apta para su uso rutinario en la clínica, es necesaria más investigación para conocer mejor su rendimiento en circunstancias clínicas bien definidas, especialmente en la resucitación inicial del shock séptico y la reducción del soporte vasopresor en shock de distintas etiologías. El último paso en la evaluación de una prueba diagnóstica está pendiente de dar en la evaluación de la EPP: ver si su aplicación conduce a mejores resultados clínicos (supervivencia, duración de las estancias, tiempo en soporte vasoactivo, etc.).

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

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1. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Crit Care Med 2009; 37(9): 2642-2647. [PubMed]

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• Enunciado: Elevación pasiva de las piernas y respuesta a líquidos
• Sintaxis: passive leg raising AND fluid responsiveness
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REMI 1685. Una SvO2 elevada no excluye la respuesta a volumen en el paciente séptico crítico

Artículo original: High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, de Backer D, Vincent JL. Crit Care 2011, 15: R177. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) extraída de arteria pulmonar permite determinar si el índice cardíaco (IC) y el suministro de O2 son suficientes para alcanzar las demandas del organismo y depende de cuatro variables: IC, hemoglobina, saturación arterial de oxígeno (SaO2) y consumo de O2. El objetivo de este trabajo fue determinar si los valores de SvO2 previos pueden predecir una adecuada respuesta a volumen en pacientes críticos sépticos, así como definir la respuesta a la carga de líquidos en pacientes con SvO2 > 70%.

Resumen: Estudio retrospectivo observacional consistente en comprobar la respuesta hemodinámica a una sobrecarga de volumen (500 ml de coloide o 1L de cristaloide en 30 minutos) en 65 pacientes con sepsis grave, clasificándose a los mismos en respondedores (aumento en el IC > 10%) y no respondedores (< 10%) mediante monitorización por catéter Swan-Ganz. El 52% (34 pacientes) fueron respondedores, sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos en cuanto a niveles basales o previos de SvO2, frecuencia cardíaca (FC), presión arterial media (PAM) e IC. Los respondedores presentaban menores cifras basales de presión venosa central (PVC) y presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) que los no respondedores. Tras la sobrecarga de fluidos no se registraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a PAM, PVC, PAOP o FC, sin demostrarse correlación entre el IC y el índice de volumen sistólico y la SvO2. La SvO2 previa no demostró ser predictor de respuesta a volumen según la curva ROC.

Comentario: A pesar de que la SvO2 se considera una herramienta útil en la evaluación del equilibrio aporte-consumo de O2, en este estudio la respuesta o no a volumen es independiente de los niveles previos o basales de SvO2, por lo que una cifra basal elevada de este parámetro no excluye la necesidad de administrar más fluidos. Del mismo modo, un valor normal de SvO2 no indica necesariamente la normalización del metabolismo de O2, considerándose a la SvO2 como un marcador de escaso valor en cuanto a respuesta a volumen en pacientes sépticos. No obstante, las limitaciones de este estudio vienen dadas por su carácter retrospectivo, el reducido número de la muestra y la falta de uniformidad en cuanto al momento de evolución de la enfermedad (sepsis precoz o tardía). Estudios recientes sugieren que, a diferencia de la SvO2, la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), medida en sangre de vena cava superior, sí puede ser un adecuado marcador de respuesta a volumen [4, 5].

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Casserly B, Read R, Levy MM: Hemodynamic monitoring in sepsis. Crit Care Clin 2009; 25: 803-823. [PubMed]
2. Fluid challenge revisited. Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med 2006; 34: 1333-1337. [PubMed]
3. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Pinsky MR, Vincent JL Crit Care Med 2005; 33: 1119-1122. [PubMed] 
4. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed]
5. ScvO2 As a Marker to Define Fluid Responsiveness. Giraud R, Siegenthaler N, Gayet-Ageron A, Combescure C, Romand J-A, Bendjelid K. J Trauma 2011; 70(4): 802-807. [PubMed]

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• Enunciado: Saturación venosa mixta de oxígeno y respuesta a líquidos
• Sintaxis: mixed venous oxygen saturation AND fluid responsiveness
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REMI 1648. Cambios en la presión de pulso tras una carga de fluidos: comparación entre la tonometría no invasiva y la presión invasiva

Artículo original: Changes in pulse pressure following fluid loading: a comparison between aortic root (non-invasive tonometry) and femoral artery (invasive recordings). Dufour N, Chemla D, Teboul JL,  Monnet X,  Richard C,  Osman D. Intensive Care Med 2011; 37(6): 942-949. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Progresivamente nuevos dispositivos permiten monitorizar, de forma no invasiva, a los pacientes. La tonometría arterial, más estudiada en el ámbito de la cardiología [1], ha despertado el interés de diversos autores en pacientes críticos. Al aplicar el tonómetro sobre la arteria radial, hasta aplanar la pared anterior, registra la onda de pulso de forma similar a lo recogido por un catéter arterial [2]. La tonometría de la arteria radial tiene menor variabilidad que la carotídea y ha demostrado que permanece constante y refleja bien la de la raíz aórtica independientemente de la edad, maniobras de Valsalva o el uso de diferentes drogas [3]. El tonómetro SphygmoCor (AtCor Medical) fue aprobado por la FDA en 2001.

Resumen: Analizan, en pacientes en shock monitorizados con el dispositivo PiCCO, la relación, tras una expansión de volumen, entre el volumen sistólico (VS) y la presión de pulso (PP) recogidas de forma invasiva a nivel femoral y mediante el tonómetro Sphygmocor a nivel radial (como reflejo de lo ocurrido en la raíz aórtica). Los autores plantean prospectivamente que la PP medida por tonometría y la invasiva, recogida por un catéter arterial femoral, tienen similar capacidad de identificar cambios en el VS. De 56 pacientes iniciales analizan 39 (57±14 años, SAPS II 46±18), antes y después de la expansión. Definen los respondedores como los que aumentan el VS un 15% tras la expansión. La PP aumentó en ambos sitios (tonometría y arteria femoral) en respondedores tras la expansión (n=17, media de aumento del VS 30±15%) pero no en los no respondedores. Hubo relación entre los cambios inducidos por la expansión en el VS y en la PP a nivel femoral (r = 0,60; P < 0,001) y aórtico (r = 0,52; P < 0,001). Los aumentos en la PP femoral ≥ 9% indicaron aumentos del VS ≥ 15% con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 95%. Los aumentos en la PP aórtica ≥ 4,5% indicaron aumentos ≥ 15% con una sensibilidad del 76% y especificidad del 82%. Las áreas COR no muestran diferencias entre la PP aórtica estimada por tonometría y la femoral tras la expansión de volumen. Concluyen que la capacidad para detectar cambios en la expansión de volemia es similar medida por tonometría o mediante la arteria femoral.

Comentario: Como los autores señalan, en el 30% de los pacientes (los de shock más profundo) la calidad de la tonometría radial no fue buena, lo que limita la generalización de la técnica. No obstante, demuestran que cuando el registro de tonometría es de buena calidad es superponible su registro, para medir la respuesta a volumen, al recogido por la arteria femoral, lo que permitiría monitorizar pacientes con accesos vasculares complejos.

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

1. An updated clinical primer on large artery mechanics: implications of pulse waveform analysis and arterial tonometry. O'Rourke MF, Adji A. Curr Opin Cardiol 2005; 20: 275-281. [PubMed]
2. Non-invasive registration of the arterial pressure pulse waveform using high-fidelity applanation tonometry. Kelly RP, Hayward CS, Ganis J. J Vasc Med Biol 1989; 1: 142-149. [PubMed]
3. Estimation of central aortic pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometry pressure. Validation of generalized transfer function. Chen CH, Nevo E, Fetics B, Pak PH, Yin FC, Maughan WL, Kass DA. Circulation 1997; 95: 1827-1836. [PubMed]

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• Enunciado: Artículos sobre tonometría arterial
• Sintaxis: "arterial tonometry"[ti]
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