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REMI 1880. El test de oclusión al final de la espiración predice la respuesta a volumen en el SDRA independientemente de los niveles de PEEP

Artículo original: End-expiratory occlusion test predicts preload responsiveness independently of positive end-expiratory pressure during acute respiratory distress syndrome. Silva S, Jozwiak M, Teboul JL, Persichini R, Richard C, Monnet X. Crit Care Med 2013; 41(7): 1692-1701. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La interrupción del ciclo respiratorio al final de la espiración durante 15 segundos aumenta el retorno venoso y la precarga cardiaca, pudiendo así detectarse la dependencia de la precarga (DP), paso esencial en la valoración hemodinámica del paciente crítico [1], para el que los parámetros estáticos de presión (PVC, PCP) carecen de valor. El test de oclusión al final de la espiración (TOFE) se ha propuesto como una prueba para predecir la respuesta a volumen en pacientes con fallo circulatorio agudo [2], y para este propósito es preferible a la variación de la presión del pulso en pacientes con baja distensibilidad pulmonar [3]. Se trata de un test sencillo aplicable a muchos pacientes en ventilación mecánica, incluso con actividad respiratoria espontánea y arritmias cardiacas. Sin embargo, no está claro el efecto que pueden tener sobre la fiabilidad del test los cambios en la PEEP y los niveles de PEEP elevados.
  
Resumen: Se realizó un estudio en 34 pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y fallo circulatorio agudo, la mayoría de ellos secundario a neumonía. Los pacientes estaban sedados, ventilados en modo controlado con un volumen corriente de 6-7 ml/kg, y monitorizados mediante el sistema PiCCO-2. Se excluyeron los pacientes con fallo ventricular derecho y/o aumento de la presión intraabdominal. La dependencia de la precarga se consideró presente si los pacientes presentaban un aumento del índice cardiaco (IC) > 10% mediante la maniobra de elevación pasiva de las piernas (EPP). Con PEEP de 5 cmH2O, hubo dependencia de la precarga en el 29% de los pacientes. Un aumento en el IC > 5% mediante el TOFE predijo la dependencia de la precarga con una sensibilidad del 90% (IC 95% 56-100) y una especificidad del 88% (68-97). Con PEEP de 15, tuvieron dependencia de la precarga el 34%, y un aumento del IC > 6% mediante el TOFE predijo la dependencia de la precarga con una sensibilidad del 100% (75-100) y una especificidad del 90% (70-99).
  
Comentario: El estudio muestra que el TOFE sigue siendo un estimador válido de la dependencia de la precarga en pacientes con SDRA y valores altos de PEEP. Sin embargo la muestra es pequeña y solo se incluyeron pacientes ventilados en modo controlado por volumen, por lo que los resultados no son extrapolables a otros modos ventilatorios, como tampoco a los pacientes con fallo cardiaco derecho o hipertensión intraabdominal. Queda también por evaluar la utilidad del test en función del efecto de la PEEP sobre el reclutamiento (o la sobredistensión) alveolar. Aún es necesaria mucha investigación sobre la validez de los distintos predictores de respuesta a volumen en distintas circunstancias clínicas. Ya que cada uno tiene ventajas e inconvenientes relativos que lo hacen más o menos aconsejable en cada situación (patología de base, ventilación mecánica, arritmias, requerimientos de monitorización adicional, facilidad de movilización del paciente, etc.) [3]. También quedan por diseñar y evaluar algoritmos de resucitación para averiguar si el tratamiento guiado por predictores de respuesta a volumen mejora desenlaces clínicos relevantes en circunstancias clínicas concretas, como la resucitación inicial de la sepsis o el paciente crítico ya resucitado.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.
  
Enlaces:
  1. Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. Sabatier C, Monge I, Maynar J, Ochagavia A. Med Intensiva 2012; 36: 45-55. [PubMed] [PDF]
  2. Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients. Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2009; 37(3): 951-956. [PubMed]
  3. Passive leg-raising and end-expiratory occlusion tests perform better than pulse pressure variation in patients with low respiratory system compliance. Monnet X, Bleibtreu A, Ferre A, Dres M, Gharbi R, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2012; 40(1): 152-157. [PubMed]
  4. Assessment of volume responsiveness during mechanical ventilation: recent advances. Monnet X, Teboul JL. Crit Care 2013; 17: 217. [PubMed] [Texto completo]  
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Test de oclusión al final de la espiración
  • Sintaxis: "End-expiratory occlusion"
  • [Resultados]
  

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