REMI 2353. Desmopresina para la disfunción plaquetaria del trauma craneoencefálico grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Desmopressin is a transfusion sparing option to reverse platelet dysfunction in patients with severe traumatic brain injury. Furay EJ, Hdaley MJ, Satarasinghe P, Lara SL, Aydeklotte JD, Teixeida PG, Coopwood TB, Ali S, Brown C. J Trauma Acute Care Surg 2020; 88: 80-86. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Distintos estudios han mostrado coagulopatía adquirida en el traumatismo craneoencefálico (TCE), con una incidencia tan alta de hasta el 60% en los TCE graves (TCEG). La fisiopatología de la coagulopatía se desconoce; algunos autores la relacionan con un aumento del factor tisular, CID, disfunción plaquetaria (DP) y activación de la vía de la proteína C. El exceso de trombina aumenta la activación plaquetaria, que aunque no influye en el número de plaquetas, sí influye en su función. 
  
RESUMEN: Estudio retrospectivo de un año de los pacientes con TCE ingresados en un centro nivel I traumatológico. El TCEG fue definido por una puntuación Abbreviated Injury Scale (AIS) cerebral ≥ 3, y la DP fue definida como una inhibición de ADP ≥ 60% en la tromboelastografía. El hospital utilizó su protocolo de revertir la DP con una transfusión de plaquetas (TP), de persistir la DP se administra una segunda TP.  Se evalúa el efecto de la transfusión, pero no se realizan nuevas transfusiones. Los autores establecen dos grupos: pacientes tratados con desmopresina y con TP. Analizan entre otras variables: hemodinámica, Injury Severity score (ISS), AIS cerebral, actividad de protrombina (AP e INR), tiempo parcial de tromboplastina activado (APTT), recuento de plaquetas y niveles de sodio al ingreso. Hubo un total de 57 pacientes con TCEG y DP que recibieron desmopresina (N = 23) o TP (N = 34). Se compararon ambos grupos y no hubo diferencias en la edad, sexo, hemodinámica y puntuación de Glasgow. Los pacientes que recibieron desmopresina fueron más graves, pero no hubo diferencias significativas en el AIS cerebral, cifras plaquetarias al ingreso, TP, INR, APTT y niveles de sodio. La desmopresina corrigió la DP de forma similar a la TP. 
  
COMENTARIO: El estudio muestra que en los pacientes con TCEG y DP la desmopresina puede ser una alternativa a la TP, aunque un inconveniente es que la tromboelastografía no está disponible en todos los centros hospitalarios. Otro hallazgo del estudio es que la desmopresina revierte la DP de forma similar a la transfusión plaquetaria. Se desconoce el mecanismo de acción de este fármaco, aunque se piensa que aumenta la la liberación de FVIII y F. von Willebrand a niveles de hasta 2-6 veces del valor inicial. Este dato es importante, porque su administración evita los efectos secundarios de la TP. Hay que tener en cuenta que la desmopresina disminuye el nivel de sodio plasmático, lo que puede resultar perjudicial en el TCEG. El estudio mostró menor coste de la desmopresina en relación a la TP. Limitaciones al estudio son el ser retrospectivo de un solo centro y la inclusión de pacientes más graves en el grupo tratado con desmopresina. Se precisan estudios multicéntricos que corroboren los datos obtenidos.
   
Encarnación Molina Domínguez y Alfonso Santos Peral
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2020.
   
ENLACES:
  1. Goal-directed platelet transfusions correct platelet dysfunction and may improve survival in patients with severe traumatic brain injury. Furay E, Daley M, Teixeira PG, Coopwood TB, Aydelotte JD, Malesa N, Tellinghuisen C, Ali S, Brown LH, Brown CVR. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Nov;85(5):881-887.[PubMed]
  2. Effects of platelet dysfunction and platelet transfusion on outcomes in traumatic brain injury patients. Guillotte AR, Herbert JP, Madsen R, Hammer RD, Litofsky NS. Brain Inj. 2018;32(13-14):1849-1857. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Disfunción plaquetaria en el traumatismo craneoencefálico
  • Sintaxis: platelet dysfunction AND traumatic brain injury
  • [Resultados]

A2352. Día mundial del pulmón crítico

Estimado "fanático del pulmón",
 
El 18 de noviembre se celebrará la IV edición del "Día Mundial del Pulmón Crítico" -WDCL. El WDCL es un evento gratuito, online, académico, sin fines de lucro, en castellano que consiste en 12 horas de videoconferencias brindadas por varios de los mejores intensivistas del mundo. 
 
Desde ya muchas gracias
Comité organizador del WDCL
Pablo Cardinal-Fernández (España); Luis Blanch (España); Orville Baez-Pravia (España); Guillermo Ortiz (Colombia); Manuel Jibaja (Ecuador); Francesca Rubulotta (Inglaterra)

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Pablo Cardinal-Fernández, MD, PhD
Medical Director
phone +34681619411
International Department
HM Hospitales - Spain
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2020.
    

REMI 2351. Anticoagulación en pacientes con traumatismo craneoencefálico y embolia pulmonar

ARTÍCULO ORIGINAL: Therapeutic anticoagulation in patients whit traumatic brain injuries and pulmonary emboli. Chipman AM, Radowsky J, Vesselinov R, Chow BS, Schwartzbauer, Tesoriero R, Stein D. J Trauma Acute Care Surg 2020; 89: 529-535. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los pacientes con hemorragia intracraneal (HIC) presentan alta incidencia de eventos tromboembólicos, especialmente tromboembolismo pulmonar (TEP). Hasta la fecha, los estudios han dado resultados controvertidos en relación al momento de inicio del tratamiento anticoagulante.
    
RESUMEN: Estudio retrospectivo de una base de datos de registro traumatológica de más de 4 años de un único centro hospitalario. Se incluyeron pacientes mayores de 16 años con HIC y Head Abreviated Inyury Scale (AIS) score > 2 diagnosticados de TEP. Se excluyeron entre otros: pacientes con HIC no traumática, historia previa de HIC o cirugía craneal e historia clínica de TEP. Se analizaron entre otras variables: AIS craneal, Injury Severity Score (ISS), Glasgow Coma Scale (GSC) score, hallazgos de la TAC, tipo de anticoagulación, mortalidad y días de estancia hospitalaria. La anticoagulación fue realizada con heparina o enoxaparina. Se establecieron dos grupos: anticoagulación precoz, iniciada en los 7 primeros días del traumatismo (41,3%) y anticoagulación tardía, iniciada después del día 7 (58,7%). Hubo en total 46 pacientes, con una media de 8,8 días entre el traumatismo y el inicio de la anticoagulación. El 77% de los pacientes recibían profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) al diagnóstico del TEP. No hubo diferencias significativas en: edad, AIS craneal, patrón de HIC, procedimientos, lesiones concomitantes, presencia de TVP, colocación de filtro de vena cava inferior, días de estancia o mortalidad entre los dos grupos precoz y tardío. La presencia de craneotomía o drenaje ventricular externo (DVE) se asoció con anticoagulación tardía. El grupo de anticoagulación precoz tenía ausencia de drenaje intraventricular o craneotomía, ISS menos de 48 y ausencia de fractura pélvica. El 73,9% de los pacientes fueron estudiados para TVP, encontrándose en el 50% TVP (93,8% en extremidades inferiores), el 45,7% recibió filtro de vena cava previo al inicio de la anticoagulación. En el 4,3% hubo hemorragia sistémica mayor que requirió cirugía urgente y el 41,3% tuvieron hemorragia menor. La días de estancia fueron 24,6 días. Ninguno precisó neurocirugía. Hubo 4 muertes en el grupo de anticoagulación precoz y ninguna en el de anticoagulación tardía.
   
COMENTARIO: A pesar de ser un estudio retrospectivo y de un solo centro, muestra que la terapéutica anticoagulante no está asociada con empeoramiento de los resultados en pacientes con TCE, incluso si es iniciada en los primeros 7 días del traumatismo. El riesgo es bajo si el paciente no tiene procedimiento craneal o con procedimiento intracraneal sin hematoma subdural o en pacientes con procedimiento craneal, hematoma subdural y fractura craneal. El riesgo es alto en pacientes con procedimiento craneal y con hematoma subdural y sin fractura craneal. En todos estos pacientes es necesaria una óptima monitorización y evaluación que permitan predecir complicaciones. En este estudio ningún paciente precisó neurocirugía, aunque hubo aumento de la HIC en un mínimo número de pacientes.
  
Encarnación Molina Domínguez
Alfonso Santos Peral
Hospital General Universitario de Ciudad Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2020.
      
ENLACES:
  1. Venous thromboembolic events in critically ill traumatic brain injury patients. Skrifvars MB, Bailey M, Presneill J, French C, Nichol A, Little L, Duranteau J, Huet O, Haddad S, Arabi Y, McArthur C, Cooper DJ, Bellomo R; EPO-TBI investigators and the ANZICS Clinical Trials Group.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):419-428. [PubMed]
  2. Pulmonary embolism in severe traumatic brain injury. Seifi A, Dengler B, Martinez P, Godoy DA.J Clin Neurosci. 2018 Nov;57:46-50. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Embolia pulmonar en pacientes con traumatismo craneoencefálico
  • Sintaxis: traumatic brain injury AND pulmonary emboli
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REMI 2350. Tocilizumab en COVID moderado

ARTÍCULO ORIGINAL: Efficacy of Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19. Stone JH, Frigault MJ, Serling-Boyd NJ, et al [published online ahead of print, 2020 Oct 21]. N Engl J Med 2020. [PDF] [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Los pacientes Covid-19 moderado e Interleuquina 6 (IL-6) elevada se asocian con mayor riesgo de intubación y de muerte. Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de la IL-6. Los autores sugieren que tocilizumab podría inhibir la cascada inflamatoria y limitar la progresión de la insuficiencia respiratoria en pacientes aún no críticos.
 
RESUMEN: Estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, realizado en los Estados Unidos y patrocinado por la industria. Se incluyeron pacientes ingresados en salas de hospitalización con Covid-19 y al menos dos de estos tres signos: fiebre, infiltrados pulmonares y/o necesidad de oxigenoterapia para mantener SpO2 > 92%. Además, debían presentar uno de los siguientes criterios bioquímicos de inflamación: PCR > 50mg/L, ferritina > 500 ng/ml, dímero D > 1000 ng/ml o LDH > 250 U/L. Se excluyeron los pacientes que precisaban más de 10L/min de oxígeno. Se incluyeron 240 pacientes que se aleatorizaron a tocilizumab o placebo. La IL-6 media fue de 25 pg/ml. No hubo diferencias significativas ni en la tasa de intubación (10% en ambos grupos) ni en la mortalidad (5% en ambos grupos). Los pacientes con IL-6 > 40 pg/ml presentaron mayor riesgo de intubación. Los autores concluyen que tocilizumab no es efectivo para prevenir la intubación o muerte en pacientes hospitalizados con Covid-19 moderado.
  
COMENTARIO: A pesar de que la propia farmacéutica nos alertaba sobre los resultados negativos de uno de sus estudios [1] y bajo el paraguas de varios estudios observacionales no ciegos y el pánico “a no dar nada”, tocilizumab se sigue administrando en hospitales de todo el mundo. Este es el primer estudio de calidad que se publica, sobretodo por ser ciego, factor clave cuando hay tantos intereses de por medio. La muestra es limitada y los intervalos de confianza son amplios, pero no se vislumbra ni una mínima tendencia a favor del medicamento en la población estudiada. Por lo tanto, tocilizumab debe dejar de utilizarse en las plantas de hospitalización, al menos hasta que no haya evidencia de su eficacia en los pacientes con covid. Si queremos actuar sobre la inflamación, podemos administrar corticoides a dosis bajas, que son accesibles, baratos, seguros y están avalados por la evidencia científica [2]. No disponemos de datos en pacientes con mayores necesidades de oxígeno o “más inflamación” pero visto lo visto, tampoco parece razonable administrarlo hasta disponer de datos que demuestren su efectividad. Al mismo tiempo, la revista Lancet publica un gran estudio también negativo sobre lopinavir-ritonavir [3]. ¿Se acuerdan de cuando lo administrábamos junto a hidroxicloroquina? Hemos normalizado dar medicamentos “inverosímiles” excusándonos en la excepcionalidad de la situación. Quizás ha llegado el momento de exigirnos un poco más, por respeto a los enfermos y a la profesión.
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2020.
  
ENLACES:
  1. El tocilizumab, no indicado en la neumonía por COVID-19. Palencia Herrejón E. REMI 2020; 20(8): 2344A. [REMI 2344A]
  2. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19-Preliminary Report. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. N Engl J Med 2020. [PubMed] [PDF]. Roche Campo F. Dosis bajas de dexametasona en la covid-19. REMI 2020; 20(7): 2341. [REMI 2341]
  3. Lopinavir-ritonavir in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. RECOVERY Collaborative Group. Lancet 2020; 396(10259): 1345-1352. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado:Eficacia del tociluzimab en la Covid-19.
  • Sintaxis: Efficacy of Tocilizumab AND Covid-19
  • [Resultados]
 

REMI 2353. Desmopresina para la disfunción plaquetaria del trauma craneoencefálico grave

ARTÍCULO ORIGINAL:  Desmopressin is a transfusion sparing option to reverse platelet dysfunction in patients with severe traumatic brain ...