REMI 2007. Umbral de transfusión en el shock séptico (estudio TRISS)

Artículo original: Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, Wernerman J, Guttormsen AB, Karlsson S, Johansson PI, Aneman A, Vang ML, Winding R, Nebrich L, Nibro HL, Rasmussen BS, Lauridsen JR, Nielsen JS, Oldner A, Pettilä V, Cronhjort MB, Andersen LH, Pedersen UG, Reiter N, Wiis J, White JO, Russell L, Thornberg KJ, Hjortrup PB, Müller RG, Møller MH, Steensen M, Tjäder I, Kilsand K, Odeberg-Wernerman S, Sjøbø B, Bundgaard H, Thyø MA, Lodahl D, Mærkedahl R, Albeck C, Illum D, Kruse M, Winkel P, Perner A; TRISS Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2014; 371(15): 1381-1391. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La transfusión de hematíes se incluye en el paquete de medidas para la resucitación de la sepsis grave y el shock séptico de la Campaña sobrevivir a la sepsis (CSS), basándose en el protocolo de Rivers, con un umbral de transfusión de Hb < 10 g/L en presencia de SvcO2 < 70%. Sin embargo, los recientes estudios PROCESS y ARISE no encontraron diferencias entre el tratamiento basado en el protocolo de Rivers y el tratamiento habitual, que no incluye la transfusión entre sus prácticas. Por otra parte, el estudio TRICC [1] mostró hace ya 15 años la superioridad de una estrategia transfusional restrictiva (Hb < 7 g/L) en pacientes críticos sin isquemia miocárdica, pese a lo cual las guías de la CSS recomiendan excluir de este límite a la mayoría de los pacientes con sepsis grave [2]. 
      
Resumen: En un ensayo clínico multicéntrico (32 UCI del norte de Europa) se incluyeron 998 pacientes con shock séptico y Hb < 9 g/L, que fueron aleatorizados a recibir transfusión durante toda su estancia en la UCI para mantener una Hb > 7 o > 9 g/L, respectivamente. Se excluyeron los pacientes con isquemia miocárdica y con hemorragia activa. En el grupo con umbral transfusional de 9, se transfundió una mediana de 4 [2-7] unidades por paciente y recibieron alguna transfusión el 99% de los pacientes, mientras que en el de umbral 7 solo se transfundió una mediana de 1 [0-3] unidad por paciente, y el 36% no recibieron ninguna transfusión. El número total de unidades transfundidas en el grupo restrictivo fue la mitad que en el grupo liberal. La mortalidad a los 90 días, desenlace principal, no difirió entre los dos grupos: 42% en el de umbral 7 y 45% en el de umbral 9 (RR 0,94; IC 95% 0,78-1,09; P = 0,44). No se encontraron diferencias en los subgrupos pre-especificados: edad mayor o menor de 70 años, con o sin enfermedad cardiovascular crónica, con puntuación de gravedad SAPS-II al ingreso mayor o menor de 53. Tampoco hubo diferencias entre las dos estrategias en la necesidad de soporte vital ni en la aparición de eventos adversos.
      
Comentario: El estudio demuestra que la transfusión sistemática de los pacientes con shock séptico para mantener cifras de Hb superiores a 9 g/L no aporta beneficios, comparada con la estrategia conservadora (transfundir para mantener Hb > 7). En el editorial de Hebert [3] se cuestionan las recomendaciones actuales de la CSS, que sin ninguna evidencia excluyen de la recomendación de usar un umbral de transfusión de 7 g/dl a muchos pacientes con sepsis grave o shock séptico.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.

Enlaces:
  1. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. N Engl J Med 1999; 340: 409-417. [PubMed] [Texto completo]
  2. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637. [PDF 58 pág, 3 Mb]
  3. Transfusion threshold of 7 g per deciliter--the new normal. Hébert PC, Carson JL. N Engl J Med 2014; 371: 1459-1461. [PubMed]
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  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre transfusión de hematíes en la sepsis
  • Sintaxis: blood transfusion AND sepsis AND randomized controlled trial[ptyp] 
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REMI 2006. Cateterismo cardiaco tras la parada cardiaca recuperada

Artículo original: Cardiac catheterization is associated with superior outcomes for survivors of out of hospital cardiac arrest: Review and meta-analysis. Camuglia AC, Randhawa VK, Lavi S, Walters DL. Resuscitation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) es una importante causa de muerte e incapacidad, siendo el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) su etiología más frecuente. Sin embargo, desconocemos el papel que juega el manejo invasivo coronario precoz en estos pacientes. Un análisis de estudios no aleatorizados mostró que la enfermedad coronaria es muy frecuente entre los pacientes que sufren una PCEH sin isquemia miocárdica evidente. El objetivo de este estudio es evaluar el papel que juega la angiografía coronaria precoz (ACP), en pacientes que sobreviven a la PCEH y su impacto sobre la supervivencia y evolución neurológica.
      
Resumen: Se trata de una revisión sistemática y metaanálisis desde el 1 enero 1980 hasta el 1 de enero de 2014. Se identificaron 2.361 registros, de los que se seleccionaron 50, que disponían de los datos al alta de los pacientes sometidos a ACP. El objetivo primario era supervivencia al alta del hospital, a los 30 días o 6 meses y el secundario era la tasa de supervivencia con buena situación neurológica. En estudios donde existía grupo control frente al grupo de ACP, la supervivencia total del grupo ACP fue del 58,8% frente al 30,9% (OR 2,77; IC 95% 2,06-3,72). La supervivencia con buena evolución neurológica (según el marco Utstein) en el grupo de ACP fue del 58%, frente al 35,8% en el grupo control (OR 2,20; IC 95% 1,46-3,32).
      
Comentario: Los datos de esta revisión sugieren una asociación favorable entre ACP, supervivencia y situación neurológica al alta; no solo en pacientes en los que el electrocardiograma (ECG) inicial mostraba claros signos de infarto agudo de miocardio con ST elevado, sino también en los que el ECG no fue diagnóstico. De acuerdo con el estudio, el ECG de 12 derivaciones muestra una sensibilidad relativamente pobre para identificar la oclusión arterial aguda, por lo que el ECG no debería ser el factor exclusivo para decidir una estrategia invasiva. Sin embargo el presente metaanálisis presenta claras limitaciones, dado que ninguno de los estudios fue aleatorizado. Sería necesario elaborar estudios aleatorizados en pacientes sin signos de isquemia en el ECG post-resucitación, para optimizar los recursos sanitarios y establecer un paquete de medidas definido y basado en la evidencia para el tratamiento de la PCEH.
      
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.
      
Enlaces
  1. Optimal treatment of patients surviving out of hospital cardiac arrest. Kern KB. JACC: Cardiovasc Interv 2012; 5: 597-605. [PubMed] [Texto completo]
  2. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. Circulation 2013; 127: e362-425. [PubMed] [Texto completo]
  3. Implementation of a post-cardiac arrest care bundle including therapeutic hypothermia and hemodynamic optimization in comatose patients with return of spontaneous circulation after out of hospital cardiac arrest: a feasibility study. Walters EL, Morawski K, Dorotta I, Ramsingh D, Lumen K, Bland D, Clem K, Nguyen HB. Shock 2011; 35: 360-306. [PubMed]
  4. Comparison of role of early (less than six hours) to later (more than six hours) or no cardiac catheterization after resuscitation from out of hospital cardiac arrest. Strote JA, Maynard C, Olsufka M, Nichol G, Copass MK, Cobb LA, Kim F. Am J Cardiol 2012; 109: 451-454. [PubMed] [Texto completo]
  5. Emergency coronary angiography in comatose cardiac arrest patients: do real life experiences support the guidelines? Bro-Jeppesen J, Kjaergaard J, Wanscher M, Pedersen F, Holmvang L, Lippert FK, Møller JE, Køber L, Hassager C. Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care 2012; 1: 291-301. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: Cateterismo cardiaco tras la parada cardiaca recuperada
  • Sintaxis: Cardiac catheterization AND out of hospital cardiac arrest 
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REMI 2005. Procalcitonina para guiar el tratamiento antibiótico en pacientes críticos con sepsis indeferenciada o sospechada

Artículo original: Procalcitonin algorithm in Critically Ill Adults with Undifferentiated Infection or Suspected Sepsis: A Randomized Controlled Trial. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, Rachakonda KS, Stephens D, Harrigan P, Walker A, Bailey MJ, Johnson B, Millis D, Ding G, Peake S, Wong H, Thomas J, Smith K, Forbes L, Hardie M, Micallef S, Fraser JF; the ProGUARD Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La procalcitonina se ha propuesto como una guía para el tratamiento antibiótico de los pacientes críticos. Se ha empleado tanto para escalar este tratamiento como para desescalarlo, aunque se ha considerado que su papel principal debería ser guiar la retirada de los antibióticos, permitiendo así disminuir la exposición de los pacientes a éstos. No obstante, hasta ahora pocos ensayos clínicos han investigado el efecto de un algoritmo guiado por la procalcitonina en la prescripción de antibióticos.
      
Resumen: Este ensayo clínico aleatorizado, a simple ciego y multicéntrico, se diseñó con el objetivo de investigar el efecto de la utilización un algoritmo con un punto de corte bajo en la prescripción de antibióticos en 11 UCI australianas. Se reclutaron 400 pacientes con sospecha de infección bacteriana o sepsis con estancia en UCI y empleo de antibióticos esperado de más de 24 horas. El desenlace principal fue el número de días con antibióticos hasta su retirada durante los primeros 28 días, el alta del hospital o muerte. Se estudiaron varios subgrupos predefinidos: pacientes con sepsis, en shock séptico, con cultivos positivos y negativos y con bacteriemia e infección pulmonar aisladas. Otros objetivos fueron los días libres de antibióticos hasta el día 28 y la mortalidad a los 90 días. Durante el estudio, se empleó un protocolo estricto de empleo de antibióticos según las guías clínicas en todos los pacientes. El algoritmo determinaba la retirada de antibióticos cuando la procalcitonina fuera menor de 0,1 ng/ml en el grupo experimental (196 pacientes) y el tratamiento habitual en el grupo control (198 pacientes). 93 pacientes de cada grupo estaban en shock séptico. La mediana global del número de días de tratamiento con antibióticos fue de 9 (rango intercuartil de 6-21) en el grupo experimental contra 11 (6-22) en el grupo control (P = 0,58). Estos valores fueron de 11 (7-27) contra 15 (8-27) para los pacientes con cultivo pulmonar positivo (P = 0,33), y de 9 (6-22) contra 11 (6-24) para los pacientes con shock séptico, P = 0,64. La mortalidad global a los 90 días fue del 18% contra el 16% (P = 0,54).
      
Comentario: En este estudio, la procalcitonina no fue de utilidad para guiar la prescripción de los antibióticos en pacientes críticos, en contra de otros estudios. La causa puede haber sido el punto de corte de 0,1 ng/ml de procalcitonina en vez de 0,25 o 0,5 usado en otros estudios, pero como dicen los autores, esos puntos de corte hubiesen negado los antibióticos a pacientes que realmente tenían infecciones bacterianas. Otras causas pueden haber sido la menor duración de la estancia en UCI en este estudio y la menor proporción de pacientes con infección pulmonar, una población en la que un algoritmo de tratamiento antibiótico guiado por procalcitonina ha resultado útil.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014
      
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  1. Procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections: an individual patient data meta-analysis. Schuetz P, Briel M, Christ-Crain M, Stolz D, Bouadma L, Wolff M, Luyt CE, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Wei L, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Tamm M, Bhatnagar N, Bucher HC, Mueller B. Clin Infect Dis 2012; 55: 651-662. [PubMed] [Texto completo
  2. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers M, Widmer I, Neidert S, Fricker T, Blum C, Schild U, Regez K, Schoenenberger R, Henzen C, Bregenzer T, Hoess C, Krause M, Bucher HC, Zimmerli W, Mueller B; ProHOSP Study Group. JAMA 2009; 302: 1059-1066. [PubMed] [Texto completo
  3. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet 2010; 375: 463-474. [PubMed] [REMI
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  • Enunciado: procalcitonina y antibioterapia en cuidados críticos 
  • Sintaxis: procalcitonin AND antibiotic therapy AND critical care 
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REMI 2004. Semicuantificación del volumen de neumotórax mediante ecografía torácica

Artículo original: Semi-quantification of pneumothorax volume by lung ultrasound. Volpicelli G, Boero E, Sverzellati N, Cardinale L, Busso M, Boccuzzi F, Tullio M, Lamorte A, Stefanone V, Ferrari G, Veltri A, Frascisco MF. Intensive Care Med 2014; 40: 1460-1467. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Algunas sociedades científicas recomiendan el uso rutinario de la ecografía torácica (EcoT) en los pacientes críticos para los procedimientos pleurales [1]. Cuando existe un neumotórax parcial, la EcoT permite identificar el punto en el que se ve la pleura visceral pegada a la parietal, sin aire entre ellas, apreciando cómo se desliza con la respiración. La proyección de este punto sobre la pared torácica se denomina “punto pulmón” (PP) [2]. Visualizarlo permite diagnosticar el neumotórax con la misma alta especificidad que tiene el espacio interpleural en la radiografía de tórax (RxT) e incluso puede ser superior a ésta cuando solo puede hacerse la radiografía en decúbito supino, hecho habitual en pacientes críticos. Sin embargo, hay cierto debate sobre la precisión del PP para cuantificar el neumotórax.
      
Resumen: Estudian 124 neumotórax de pacientes en ventilación espontánea en los que se localiza el PP mediante EcoT y se compara con RxT y Tomografía Computerizada (TAC). El objetivo primario fue analizar la capacidad de la EcoT para cuantificar el volumen del neumotórax medido por TAC y el secundario estudiar la precisión de la EcoT para predecir neumotórax pequeños o grandes de acuerdo a las guías basadas en la lectura de la RxT. Diagnosticado el neumotórax por RxT o TAC se realizó en los 10 minutos siguientes una EcoT que comparan con 94 RxT y 58 TAC torácicos. El PP posterior a la línea axilar media se correspondió con tres criterios diferentes por RxT para neumotórax grandes con sensibilidad del 81,4 al 88,2% y una especificidad del 64,7 al 72,6%. La línea axilar media también representó el límite para predecir un neumotórax > 15% cuando el volumen se mide por TAC con una sensibilidad del 83,3% y especificidad del 82,4%. Concluyen que la localización del PP fue un predictor útil del volumen del neumotórax. La EcoT clasificó de forma fiable el tamaño del neumotórax comparado con los criterios de la RxT, particularmente los de pequeño tamaño. La ecografía incluso superó la lectura de la RxT convencional para establecer la cuantificación en grados del porcentaje de neumotórax.
      
Comentario: Demuestran la utilidad de identificar por EcoT el PP en la línea axilar media como el mejor punto para distinguir neumotórax grandes de pequeños. No obstante, quienes hicieron la EcoT tenían entrenamiento específico, sabían que el paciente tenía neumotórax y realizaban, al menos, 400 ecografías urgentes/año. Hay que resaltar que en 17 casos no pudo identificarse el PP: 13 tenían neumotórax grandes y 3 pequeños en la RxT. Uno tenía un neumotórax > 50% por TAC. Esto podría haber tenido consecuencias graves si el paciente hubiera estado ventilado mecánicamente. Por ello, aunque las recomendaciones internacionales [3] abogan por la existencia de ecografía a pie de cama en las UCI, es imprescindible una formación específica antes de tomar decisiones clínicas.
      
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.
      
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  1. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Thorax 2010; 65 Suppl 2: ii61-76. [PubMed]
  2. The "lung point": an ultrasound sign specific to pneumothorax. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. Intensive Care Med 2000; 26: 1434-1440. [PubMed]
  3. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). Intensive Care Med 2012; 38: 577-591. [PubMed
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  • Enunciado: Diagnóstico de neumotórax mediante ecografía torácica
  • Sintaxis: pneumothorax[mh] AND diagnosis[mh] AND lung ultrasound 
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REMI 2003. Profundidad óptima de las compresiones torácicas en la RCP de adultos

Artículo original: What is the optimal compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation of adult patients? Stiell IG, Brown SP, Nichol G, Cheskes S, Vaillancourt C, Callaway CW, Morrison LJ, Christenson J, Aufderheide TP, Davis DP, Free C, Hostler D, Stouffer JA, Idris AH; and the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Circulation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: La calidad de la resucitación (profundidad, frecuencia y fracción de compresiones torácicas) es un elemento determinante en la supervivencia de la parada cardiaca [1]. Las guías de resucitación de 2010 recomiendan una profundidad de las compresiones torácicas superior a 50 mm (sin límite superior en el caso de la AHA y no superior a 60 mm en el caso del ERC), aunque es un aspecto con limitada información [2, 3].
      
Resumen: Dentro de la iniciativa ROC [4], se realizó un estudio con el objetivo de determinar la profundidad óptima de las compresiones torácicas en pacientes adultos con parada cardiaca extra-hospitalaria (PCEH). Se estudiaron 9.136 casos de PCEH atendidos por equipos de emergencias de 95 agencias diferentes, entre 2007 y 2010, que siguieron las recomendaciones de 2005 (profundidad 38-50 mm). Se utilizaron equipos de desfibrilación dotados con dispositivos capaces de medir profundidad, frecuencia y fracción de las compresiones torácicas. Se analizaron los 10 primeros minutos de RCP y se consideraron adecuadas las profundidades superiores a 38 mm en más del 60% del tiempo. El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria y los objetivos secundarios la recuperación de circulación espontánea (ROSC) y la supervivencia a las 24 horas. Se analizaron los intervalos de 15 mm de profundidad con mayor asociación a los objetivos planteados. La profundidad media fue de 41,9 mm, la frecuencia media 108/min y la fracción de compresiones media 0,68. La supervivencia al alta hospitalaria fue 7,3%, la ROSC 31,3% y la supervivencia a las 24 horas 22,8%. La mayor supervivencia se encontró en el intervalo de profundidad 40,3-55,3 mm (pico de 45,6 mm). Factores independientes asociados a la supervivencia al alta fueron: cada 5 mm de incremento de la profundidad (OR 1,04; P < 0,045), profundidad > 38 mm (OR 1,45; P < 0,001) y porcentaje de tiempo con profundidad en rango adecuado (OR 1,05; P > 0,001). No hubo diferencias en relación al sexo. Se observó menor profundidad a mayor frecuencia de compresiones torácicas. Como limitaciones del estudio destacan la falta de registro en pacientes menores de 18 años, la ausencia de datos antropométricos de las víctimas y la falta de información más allá de los 10 primeros minutos.
      
Comentario: Los resultados del estudio no concuerdan con las recomendaciones del año 2010, señalando que los valores de profundidad de las compresiones torácicas deberían ser algo más bajos (40 a 55 mm, tanto en hombres como en mujeres) que los recomendados actualmente. Refuerzan así mismo la recomendación de utilizar sistemas de retroalimentación, con los que controlar tanto profundidad como frecuencia y fracción de tiempo de las compresiones torácicas.
      
Enlaces:
  1. CPR Quality: Improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital. A consensus statement from the American Heart Association. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, Christenson J, de Caen AR, Bhanji F, Abella BS, Kleinman ME, Edelson DP, Berg RA, Aufderheide TP, Menon V, Leary M; CPR Quality Summit Investigators, the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Circulation 2013; 128: 417-435. [PubMed]
  2. Part 1: Executive Summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, Samson RA, Kattwinkel J, Berg RA, Bhanji F, Cave DM, Jauch EC, Kudenchuk PJ, Neumar RW, Peberdy MA, Perlman JM, Sinz E, Travers AH, Berg MD, Billi JE, Eigel B, Hickey RW, Kleinman ME, Link MS, Morrison LJ, O'Connor RE, Shuster M, Callaway CW, Cucchiara B, Ferguson JD, Rea TD, Vanden Hoek TL. Circulation 2010; 122; S640-S656. [PubMed]
  3. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
  4. El proyecto ROC ("Resuscitation Outcomes Consortium"): una iniciativa para mejorar los resultados de la resucitación. López Messa JB. [REMI 2008; 8 (8): A88]
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  • Enunciado: Profundidad de las compresiones torácicas durante la RCP
  • Sintaxis: chest compression depth AND "cardiopulmonary resuscitation"[mh] 
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REMI 2002. Descontaminación selectiva orofarígea y digestiva y resistencia a antibióticos

Artículo original: Effects of Decontamination of the Oropharynx and Intestinal Tract on Antibiotic Resistance in ICUs: A Randomized Clinical Trial. Oostdijk EA, Kesecioglu J, Schultz MJ, Visser CE, de Jonge E, van Essen EH, Bernards AT, Purmer I, Brimicombe R, Bergmans D, van Tiel F, Bosch FH, Mascini E, van Griethuysen A, Bindels A, Jansz A, van Steveninck FA, van der Zwet WC, Fijen JW, Thijsen S, de Jong R, Oudbier J, Raben A, van der Vorm E, Koeman M, Rothbarth P, Rijkeboer A, Gruteke P, Hart-Sweet H, Peerbooms P, Winsser LJ, van Elsacker-Niele AM, Demmendaal K, Brandenburg A, de Smet AM, Bonten MJ. JAMA 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La descontaminación selectiva del tubo digestivo (DSD) y la descontaminación orofaríngea selectiva (DOS) son dos regímenes antibióticos profilácticos usados desde hace años en UCI que se asocian con una disminución en la tasa de infecciones adquiridas en la UCI y con la mejoría de otros desenlaces. Sin embargo, siguen existiendo dudas sobre el efecto relativo de cada medida en estos desenlaces y en la aparición de resistencias a los antibióticos [1]. El objetivo de este estudio fue comparar ambas medidas.
      
Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que se compararon los resultados de 12 meses de DOD con los de 12 meses de DSD en 6 UCI holandeses en que se emplearon ambas técnicas, primero una y después la otra. Durante ambos peridos, se incluyeron todos los pacientes con una duración de estancia esperada de más de 48 horas, en total, 5.881 pora la DOS y 6.116 para la DSD. El desenlace principal fue la prevalencia de resistencia a antibióticos de bacterias gram negativas. Los secundarios fueron la mortalidad a los 28 días, las bacteriemias adquiridas en la UCI y la duración de la estancia en la UCI. La prevalencia de resistencias a bacilos gram negativos en los cultivos de vigilancia de frotis perianal fueron significativamente más bajas durante el periodo de DSD que durante los periodos de DOS. Para los aminoglucósidos la prevalencia media de resistencias fue de 5,6% (IC 95% 4,6-6,7) contra 11,8 (IC 95% 10,3-13,2); P < 0,001. Durante ambos periodos, la prevalencia de portadores rectales de bacterias gram negativas resistentes a aminoglucósidos aumentó un 7% por mes (IC 95% 1-13) durante el periodo de SDS y un 4% (IC 95% 0-8) durante el periodo de DOS. La mortalidad a los 28 días fue del 25,4% y 24,1% respectivamente (OR ajustada 0,96; IC 95% 0,88-1,06; P = 0,42) y no hubo diferencias estadísticamente significativas en otros parámetros, ni entre pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Hubo bacteriemias adquiridas en la UCI en el 5,9% de los pacientes sometidos a DOS y en el 4,6% de los sometidos a DDS (OR 0,77; IC 95% 0,65-0,91; P = 0,002; NNT 77).
      
Comentario: En este estudio, realizado en unas UCI con baja prevalencia de resistencias, ambos métodos se asociaron con niveles bajos de resistencias a los antibióticos. La principal limitación del estudio es la ausencia de un grupo control, ya que, por los resultados de los estudios previos, no se consideró ético en Holanda. Cabe preguntarse si estos resultados serían extrapolables a otras UCI con mayores tasas de resistencias. En este sentido, preocupa el aumento mensual de las resistencias a los aminoglucósidos detectadas y su posible relación con la aparición de resistencia a la colistina.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
      
Enlaces
  1. Decontamination. A treatment without indications. Palencia Herrejón E, Rico Cepeda P. Med Intensiva 2010; 34: 334-344. doi: 10.1016/j.medin.2010.04.012. [PubMed] [Texto completo
  2. Effect of selective decontamination on antimicrobial resistance in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Daneman N, Sarwar S, Fowler RA, Cuthbertson BH; SuDDICU Canadian Study Group. Lancet Infect Dis 2013; 13: 328-341. [PubMed
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  • Enunciado: Descontaminación selectiva y resistencia a antibióticos 
  • Sintaxis: selective decontamination AND antibiotic resistance 
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REMI 2001. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa: ¿monoterapia o tratamiento combinado?

Artículo original: Effect of adequate single-drug vs combination antimicrobial therapy on mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: a post Hoc analysis of a prospective cohort. Peña C, Suarez C, Ocampo-Sosa A, Murillas J, Almirante B, Pomar V, Aguilar M, Granados A, Calbo E, Rodríguez-Baño J, Rodríguez F, Tubau F, Oliver A, Martínez-Martínez L; Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Clin Infect Dis 2013; 57(2): 208-216. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
      
Introducción: La combinación de antibióticos en las infecciones graves puede tener dos objetivos: 1) ampliar el espectro y/o la cobertura antimicrobiana, de manera que se reduzca la posibilidad de dejar sin cubrir el microorganismo causal; 2) tratar un microorganismo difícil con dos antibióticos, para, consiguiendo un efecto sinérgico o al menos aditivo, aumentar la efectividad de la antibioterapia. Muchos estudios sobre tratamiento antibiótico combinado no han distinguido claramente estos dos objetivos, lo que les resta utilidad y validez. En el caso particular de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa, la elevada tasa de resistencias (tabla I) [1] obliga a considerar siempre el primer objetivo (p. ej.: prescribir dos antibióticos potencialmente activos, para asegurarse de que al menos uno lo es); respecto al segundo objetivo, tradicionalmente se ha considerado que "dos antibióticos activos es mejor que uno", pero la evidencia en este sentido es controvertida [2-4].
      
Resumen: En un análisis post-hoc de un estudio de cohortes realizado en 10 hospitales españoles en pacientes con un primer episodio de bacteriemia monomicrobiana por Pseudomonas aeruginosa se estudió la influencia sobre la mortalidad a los 30 días del uso de uno o dos antibióticos activos, empíricamente y como tratamiento definitivo. Se incluyeron 593 pacientes, con una mortalidad del 30% a los 30 días, y del 13% en las primeras 48 horas. Se realizó análisis multivariable, que incluyó un índice de propensión para recibir tratamiento antibiótico combinado. Solo el 56% recibieron un tratamiento empírico adecuado (al menos un antibiótico activo), y de ellos solo el 20% recibió tratamiento activo con dos antibióticos. No se encontraron diferencias en la mortalidad ni en el análisis crudo ni en el ajustado entre los pacientes tratados empíricamente con cero, uno o dos antibióticos activos, ni entre los que recibieron tratamiento definitivo (tras conocer el antibiograma con la CMI) con cero, uno o dos antibióticos activos. No se encontró ningún subgrupo en el que el tratamiento combinado fuera más efectivo.
      
Comentario: El estudio, a pesar de ser el mayor publicado hasta ahora de bacteriemia por PA, no resuelve la controversia entre tratamiento único o combinado. Como los autores señalan, el principal inconveniente para evaluar la eficacia de un tratamiento en un estudio observacional es que los tratamientos no se prescriben al azar, sino de acuerdo a las características del paciente; el intento de corregir este sesgo mediante análisis multivariante y análisis de propensión es la mayoría de las veces insuficiente, y exige en todo caso un tamaño muestral muy alto, que en el caso de la bacteriemia por PA es difícil de conseguir. En este estudio los tratamientos combinados se usaron en pacientes de mayor riesgo, como es lógico, y no se pudo probar una mayor supervivencia con el tratamiento combinado; de hecho ni siquiera se pudo probar que un tratamiento antibiótico "adecuado" (activo) fuera más eficaz que uno "inadecuado" (no activo). La hipótesis planteada (dos mejor que uno) requiere un ensayo clínico de tamaño suficiente para poder resolverla.

Tabla I. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa: resistencia a antibióticos [1]


Antibiótico
% de resistencia
Ceftazidima
23,7
Cefepima
38,4
Aztreonam
98,4
Piperacilina-tazobactam
27,9
Imipenem
32,1
Meropenem
30,1
Ciprofloxacino
34,2
Levofloxacino
37,4
Gentamicina
21,1
Tobramicina
18,4
Amikacina
6,3
Colistina
1,1
190 casos, año 2008, de 10 hospitales españoles

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.

Enlaces:
  1. Overexpression of AmpC and efflux pumps in Pseudomonas aeruginosa isolates from bloodstream infections: prevalence and impact on resistance in a Spanish multicenter study. Cabot G, Ocampo-Sosa AA, Tubau F, Macia MD, Rodríguez C, Moya B, Zamorano L, Suárez C, Peña C, Martínez-Martínez L, Oliver A; Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(5): 1906-1911. [PubMed] [Texto completo
  2. β-Lactam plus aminoglycoside or fluoroquinolone combination versus β-lactam monotherapy for Pseudomonas aeruginosa infections: a meta-analysis. Vardakas KZ, Tansarli GS, Bliziotis IA, Falagas ME. Int J Antimicrob Agents 2013; 41(4): 301-310. [Resumen
  3. Impact of definitive therapy with beta-lactam monotherapy or combination with an aminoglycoside or a quinolone for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Bliziotis IA, Petrosillo N, Michalopoulos A, Samonis G, Falagas ME. PLoS One 2011; 6: e26470. [PubMed] [Texto completo]
  4. Impact of adequate empirical combination therapy on mortality from bacteremic Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Park SY, Park HJ, Moon SM, Park KH, Chong YP, Kim MN, Kim SH, Lee SO, Kim YS, Woo JH, Choi SH. BMC Infect Dis 2012; 12(308). [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tratamiento antibiótico de la bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa
  • Sintaxis: "pseudomonas aeruginosa"[mh] AND bacteremia[mh] AND "anti-bacterial agents"[mh] 
  • [Resultados]
           

REMI 2000. Resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico

Artículo original: Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
   
Introducción: Las recomendaciones de la Campaña sobrevivir a la sepsis [1] para la resucitación inicial de los pacientes con shock séptico se basan en el protocolo de Rivers ("resucitación guiada por objetivos hemodinámicos"), que mostró una importante reducción de la mortalidad en un estudio de pequeño tamaño realizado en un solo centro [2]. Se ha cuestionado la justificación fisiopatológica de algunos aspectos de dicho protocolo, y sus resultados nunca han sido replicados en ensayos clínicos [3]. Por este motivo, se planificaron tres nuevos ensayos que compararan el protocolo de resucitación de Rivers con los cuidados "usuales"; el primero de ellos, PROCESS, se publicó hace unos meses, y no mostró diferencias entre ambas estrategias de resucitación [4]. Ahora se publica el segundo de ellos, el ARISE.
      
Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico entre 2008 y 2014 en 51 hospitales, la mayoría de Australia y Nueva Zelanda, que incluyó 1.600 pacientes adultos atendidos en urgencias con shock séptico precoz (hipotensión refractaria o hiperlactacidemia > 4 mmol/L), aleatorizados durante las seis primeras horas a una resucitación no protocolizada, o siguiendo el protocolo de Rivers [2]. En el grupo no protocolizado se prohibió la monitorización de la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) durante el periodo del estudio. Antes de la aleatorización debían haber recibido la primera dosis de antibióticos, y recibieron una media de 35 ml/kg de cristaloides. Durante las seis horas de resucitación post-aleatorización, los tratados según el protocolo de Rivers recibieron de media 250 ml más de cristaloides, y recibieron con más frecuencia vasopresores, dobutamina y transfusión de hematíes. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días no difirió entre ambos grupos (18,6% y 18,8%). Tampoco hubo diferencias en el tiempo de supervivencia, la mortalidad hospitalaria, la duración del soporte de órganos ni la duración de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias en ninguno de los subgrupos analizados.
      
Comentario: El ARISE muestra una vez más que el protocolo de Rivers no aporta nada a la resucitación según los cuidados "usuales", sin monitorización de la SvcO2 y sin la invasividad ni la rigidez injustificada de dicho protocolo. Del mismo modo que en el estudio PROCESS [4], la clave radica en que en ambos grupos se llevó a cabo una fluidoterapia precoz agresiva y una antibioterapia precoz, ambas antes de la aleatorización. Pendiente la publicación del tercer estudio, el PROMISE, el papel de la monitorización de la SvcO2 (u otros métodos de monitorización hemodinámica invasiva) probablemente quedará relegado a las situaciones de shock o hipoperfusión persistentes, más que a una medida estándar a aplicar de forma rutinaria. A destacar la baja mortalidad en ambos grupos, muy inferior a la de estudios más antiguos, en parte por la menor mortalidad actual de la sepsis, en parte por la precocidad del tratamiento del shock séptico. Por último, los resultados de este estudio son solo aplicables a los pacientes que se presentan en urgencias, y no a los ya hospitalizados, cuya estrategia de manejo es probablemente diferente.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.
      
Enlaces:
  1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed] [REMI]
  2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
  3. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303: 739-746. [PubMed] [REMI]
  4. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370(18): 1683-1693. [PubMed] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Protocolo de resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico
  • Sintaxis: "early goal directed therapy" AND septic shock
  • [Resultados]
       

REMI 1999. Factores de riesgo para no alcanzar los objetivos terapéuticos con betalactámicos en pacientes críticos

Artículo original: Risk factors for target non-attainment during empirical treatment with β-lactam antibiotics in critically ill patients. De Waele JJ, Lipman J, Akova M, Bassetti M, Dimopoulos G, Kaukonen M, Koulenti D, Martin C, Montravers P, Rello J, Rhodes A, Udy AA, Starr T, Wallis SC, Roberts JA. Intensive Care Med 2014; 40(9): 1340-1351. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Cada vez es mayor la evidencia de que, por multitud de factores, desconocemos la dosis necesaria de los fármacos utilizados para el tratamiento de los pacientes críticos. Este desconocimiento es especialmente preocupante en el caso de los antibióticos utilizados en la sepsis grave y el shock séptico, por la necesidad de alcanzar niveles eficaces y sostenidos desde fases muy precoces.
      
Resumen: Para este análisis los autores han utilizado datos del estudio DALI [1], un ensayo multicéntrico y prospectivo que analizó la farmacocinética de los antibióticos utilizados en Cuidados Intensivos. Seleccionaron todos aquellos pacientes que habían recibido antibióticos betalactámicos, independientemente de que hubiera sido en tratamiento empírico o dirigido, y en los que se habían extraído muestras para el análisis farmacocinético (PK/PD), determinando dos parámetros concretos: a) número de pacientes con niveles de antibiótico por encima de la CMI durante al menos el 50% del intervalo entre dosis y b) ídem durante el 100% del intervalo. Y para determinar la CMI utilizaron el peor escenario posible: se consideró el microorganismo menos sensible para el cual cada antibiótico concreto podía ser utilizado de forma habitual en tratamiento empírico, y su CMI según los datos de EUCAST [2]. Así, considerando como CMI objetivo la CMI del microorganismo menos susceptible, el 19,2% de los pacientes no habrían recibido una dosis suficiente al menos durante el 50% del tiempo de tratamiento, y el 41,4% no habría recibido esa dosis ideal el 100% del tiempo. En el análisis multivariante se encontró que la posibilidad de no alcanzar el objetivo teórico de tratamiento era mayor con el uso de dosis intermitentes, lo más frecuente, que con el uso de perfusión extendida o continua (P < 0,027). La no consecución de estos objetivos también era mayor cuanto mayor era el aclaramiento de creatinina.
      
Comentario: Este análisis, como otros derivados del estudio DALI, sugiere que las dosis recomendadas en el tratamiento antibiótico empírico con betalactámicos de los pacientes críticos podrían ser inferiores a las necesarias en determinados escenarios, por la importante variabilidad que del perfil PK/PD considerado normal que se produce en estos pacientes. Así mismo, y tal y como apoyan otros estudios [3, 4], el uso de perfusiones continuas o extendidas de antibióticos con farmacodinámica tiempo-dependiente como los betalactámicos, podría ser de utilidad para contrarrestar dicha variabilidad y convertir esta práctica -habitual ya en algunas UCI- en un estándar, al menos en el tratamiento empírico de las fases iniciales de las sepsis grave.
      
Miguel Ángel González Gallego
Hospital Universitario Infanta Sofía 
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.
      
Enlaces:
  1. DALI: Defining Antibiotic Levels in Intensive care unit patients: a multi-centre point of prevalence study to determine whether contemporary antibiotic dosing for critically ill patients is therapeutic. Roberts JA, De Waele JJ, Dimopoulos G, Koulenti D, Martin C, Montravers P, Rello J, Rhodes A, Starr T, Wallis SC, Lipman J. BMC Infect Dis 2012; 12:152. [PubMed] [Texto completo]
  2. [http://www.eucast.org/clinical_breakpoints]
  3. Steady-state pharmacokinetics and pharmacodynamics of piperacillin/tazobactam administered by prolonged infusion in hospitalised patients. Shea KM, Cheatham SC, Wack MF, Smith DW, Sowinski KM, Kays MB. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: 429-433. [PubMed]
  4. Optimization of meropenem dosage in the critically ill population based on renal function. Crandon JL, Ariano RE, Zelenitsky SA, Nicasio AM, Kuti JL, Nicolau DP. Intensive Care Med 2011; 37: 632-638. [PubMed]      
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Farmacocinética de los antibióticos en el paciente crítico
  • Sintaxis: antibiotic AND pharmacokinetics[mh] AND critically ill
  • [Resultados]
              

REMI 2247. Estrategias de revascularización percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

ARTÍCULO ORIGINAL: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau...