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REMI 2007. Umbral de transfusión en el shock séptico (estudio TRISS)

Artículo original: Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, Wernerman J, Guttormsen AB, Karlsson S, Johansson PI, Aneman A, Vang ML, Winding R, Nebrich L, Nibro HL, Rasmussen BS, Lauridsen JR, Nielsen JS, Oldner A, Pettilä V, Cronhjort MB, Andersen LH, Pedersen UG, Reiter N, Wiis J, White JO, Russell L, Thornberg KJ, Hjortrup PB, Müller RG, Møller MH, Steensen M, Tjäder I, Kilsand K, Odeberg-Wernerman S, Sjøbø B, Bundgaard H, Thyø MA, Lodahl D, Mærkedahl R, Albeck C, Illum D, Kruse M, Winkel P, Perner A; TRISS Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2014; 371(15): 1381-1391. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La transfusión de hematíes se incluye en el paquete de medidas para la resucitación de la sepsis grave y el shock séptico de la Campaña sobrevivir a la sepsis (CSS), basándose en el protocolo de Rivers, con un umbral de transfusión de Hb < 10 g/L en presencia de SvcO2 < 70%. Sin embargo, los recientes estudios PROCESS y ARISE no encontraron diferencias entre el tratamiento basado en el protocolo de Rivers y el tratamiento habitual, que no incluye la transfusión entre sus prácticas. Por otra parte, el estudio TRICC [1] mostró hace ya 15 años la superioridad de una estrategia transfusional restrictiva (Hb < 7 g/L) en pacientes críticos sin isquemia miocárdica, pese a lo cual las guías de la CSS recomiendan excluir de este límite a la mayoría de los pacientes con sepsis grave [2]. 
      
Resumen: En un ensayo clínico multicéntrico (32 UCI del norte de Europa) se incluyeron 998 pacientes con shock séptico y Hb < 9 g/L, que fueron aleatorizados a recibir transfusión durante toda su estancia en la UCI para mantener una Hb > 7 o > 9 g/L, respectivamente. Se excluyeron los pacientes con isquemia miocárdica y con hemorragia activa. En el grupo con umbral transfusional de 9, se transfundió una mediana de 4 [2-7] unidades por paciente y recibieron alguna transfusión el 99% de los pacientes, mientras que en el de umbral 7 solo se transfundió una mediana de 1 [0-3] unidad por paciente, y el 36% no recibieron ninguna transfusión. El número total de unidades transfundidas en el grupo restrictivo fue la mitad que en el grupo liberal. La mortalidad a los 90 días, desenlace principal, no difirió entre los dos grupos: 42% en el de umbral 7 y 45% en el de umbral 9 (RR 0,94; IC 95% 0,78-1,09; P = 0,44). No se encontraron diferencias en los subgrupos pre-especificados: edad mayor o menor de 70 años, con o sin enfermedad cardiovascular crónica, con puntuación de gravedad SAPS-II al ingreso mayor o menor de 53. Tampoco hubo diferencias entre las dos estrategias en la necesidad de soporte vital ni en la aparición de eventos adversos.
      
Comentario: El estudio demuestra que la transfusión sistemática de los pacientes con shock séptico para mantener cifras de Hb superiores a 9 g/L no aporta beneficios, comparada con la estrategia conservadora (transfundir para mantener Hb > 7). En el editorial de Hebert [3] se cuestionan las recomendaciones actuales de la CSS, que sin ninguna evidencia excluyen de la recomendación de usar un umbral de transfusión de 7 g/dl a muchos pacientes con sepsis grave o shock séptico.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.

Enlaces:
  1. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. N Engl J Med 1999; 340: 409-417. [PubMed] [Texto completo]
  2. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637. [PDF 58 pág, 3 Mb]
  3. Transfusion threshold of 7 g per deciliter--the new normal. Hébert PC, Carson JL. N Engl J Med 2014; 371: 1459-1461. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre transfusión de hematíes en la sepsis
  • Sintaxis: blood transfusion AND sepsis AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
                 

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