REMI 2318. Predicción de necesidad de traquestomía precoz en el lesionado medular alto: "Trach Score"

ARTÍCULO ORIGINAL: Development of clinical tracheostomy score to identify cervical spinal cord injury patients requering prolonged ventilator support. Scantling D, Granche J, Williamson J, Gracely E, Thosani D, McCracken B. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87: 195-199. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Las lesiones medulares son frecuentes en el traumatizado grave, siendo particularmente frecuente la afectación cervical (más del 50% de las lesiones documentadas). La morbimortalidad es alta, dado que existe compromiso de otras estructuras que afectan la función respiratoria como la inervación diafragmática, la inervación intercostal y la musculatura accesoria de la respiración. Todos estos factores dificultan la tos y la expectoración, aumentando la morbimortalidad, y alargando la duración de la ventilación mecánica, los días de estancia de UCI y los costes, así como la disminución del confort de los pacientes, por lo que muchos pacientes requieren traqueostomía. Sin embargo, el momento óptimo de su realización todavía no está suficientemente aclarado, aunque se aconseja su realización de forma precoz, motivo por el que los autores consideran que el uso del "Trach Score" (tabla 1) ayuda a identificar a los pacientes lesionados medulares que pueden precisar ventilación mecánica prolongada y realizar en ellos traqueostomía precoz. 

  

RESUMEN: Los autores analizan de una base de datos de traumatizados a los pacientes con lesiones medulares cervicales o fracturas cervicales durante un periodo de 13 años. Se excluyeron los pacientes que no precisaron ventilación mecánica invasiva (VMI) y los que fallecieron antes de los 7 días de ingreso. Los autores estudian entre otras variables: el Injury Severity Score (ISS), datos demográficos, tipo de lesión cervical, localización de la lesión, exploración neurológica, AIS: craneal, facial, cuello, tórax y puntuación motora de la escala de Glasgow. Mediante regresión logística, encuentran que la necesidad de VMI ≥ 7 días se asoció a: mayor ISS, lesiones motoras a nivel C1-C4 y lesiones medulares completas o anteriores a nivel C1-C7, siendo incluidas estas variables en el "Trach Score". Los autores encuentran que las puntuaciones 0, 1, 2, 3, se asociaron con necesidad de VMI prolongada en un 33%, 67%, 85% y 98% respectivamente. 

 
Tabla 1. Trach Score

• ISS ≥ 38: 1 punto
• Lesión motora nivel C1-C4: 1 punto
• Lesión completa medular o anterior nivel C1-C7: 1 punto 

COMENTARIO: Actualmente se aconseja la realización de traqueostomía precoz en pacientes con VMI prolongada, aunque se ha comprobado que no disminuye la mortalidad. Los autores con este nuevo sistema de puntuación pretenden hacer una predicción precoz de los lesionados medulares que precisan de VMI prolongada, siendo llamativo que los pacientes con una puntuación de 3 puntos tienen un 98% de probabilidad de necesitar VMI prolongada. El estudio documenta mediante el Trach score los pacientes que pueden beneficiarse de la traqueostomía precoz y así, disminuir morbilidad asociada, estancia y costes. Se precisan nuevos estudios que corroboren los datos obtenidos.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. Classification and regression tree model for predicting tracheostomy in patients with traumatic cervical spinal cord injury. Lee DS, Park CM, Carriere KC, Ahn J. Eur Spine J. 2017 Sep;26(9):2333-2339. [PubMed]
2. Predictors of the necessity for early tracheostomy in patients with acute cervical spinal cord injury: a 15-year experience. Jones TS, Burlew CC, Johnson JL, Jones E, Kornblith LZ, Biffl WL, Stovall RT, Pieracci FM, Stahel PF, Moore EE. Am J Surg. 2015 Feb;209(2):363-8. [PubMed]
3. Mechanical ventilation weaning and extubation after spinal cord injury: a Western Trauma Association multicenter study. Kornblith LZ, Kutcher ME, Callcut RA, Redick BJ, Hu CK, Cogbill TH, Baker CC, Shapiro ML, Burlew CC, Kaups KL, DeMoya MA, Haan JM, Koontz CH, Zolin SJ, Gordy SD, Shatz DV, Paul DB, Cohen MJ; Western Trauma Association Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Dec;75(6):1060-9; discussion 1069-70. [PubMed]
4. Predicting the need for tracheostomy in patients with cervical spinal cord injury. Leelapattana P, Fleming JC, Gurr KR, Bailey SI, Parry N, Bailey CS. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Oct;73(4):880-4. [PubMed]

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• Enunciado: Traqueostomía en la lesión medular cervical
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REMI 2035. Traqueostomía precoz o tardía en pacientes críticos: efectos sobre la mortalidad y la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2015; 3(2): 150-158. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Más de un tercio de los pacientes en ventilación mecánica (VM) terminan traqueostomizados. Aunque no exenta de riesgos, sobre todo la percutánea, la traqueostomía aumenta la seguridad de la vía aérea, mejora el confort del paciente y facilita el destete. Actualmente, la práctica más habitual es realizarla tras dos semanas de intubación. Sin embargo, sigue sin establecerse cuándo es el mejor momento para ello. El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es investigar los posibles beneficios de una traqueostomía realizada precozmente, comparada con la realizada más tardíamente o con no realizarla en cuanto a mortalidad en los pacientes críticos sometidos a VM invasiva.

      

Resumen: Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan la traqueostomía realizada dentro de la primera semana tras la intubación con la realizada más tarde o con la ausencia de traqueostomía, y que estudiaran la mortalidad o la incidencia de neumonía en pacientes críticos bajo VM en PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, DOAJ y la Cochrane Library, así como en la literatura gris hasta agosto de 2013. Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas durante la estancia en UCI y la incidencia de neumonía asociada a la VM (NAV). El análisis de 13 ensayos (2.434 pacientes con 648 muertes) mostraron que la mortalidad de todas las causas fue menor, pero de manera no estadísticamente significativa en los pacientes asignados a la traqueostomía precoz (OR 0,80; IC 95% 0,59-1,09; P = 0,16). Este resultado persiste cuando se consideran solo los ensayos con bajo riesgo de sesgo. La incidencia de NAV, sin embargo, fue significativamente menor en los pacientes asignados a traqueostomía precoz (691 casos, OR 0,60; IC 95% 0,41-0,90; P = 0,01 en 13 ensayos con 1.599 pacientes). No hubo diferencias significativas en la mortalidad al año entre los dos grupos (de tres ensayos con 1.529 pacientes y 788 muertes, RR 0,93; IC 95% 0,85-1,02; P = 0,14).

      

Comentario: Este estudio es una reelaboración de otro, publicado en junio de 2014. Los autores se retractaron de las conclusiones de dicho estudio por discrepancias en los datos que afectaban a la mortalidad en UCI. No obstante, se encuentra una disminución en la incidencia de NAV que podrían justificar la realización de traqueostomías tempranas, al menos en aquellas UCI con altas tasas de NAV y con bajas tasas de complicaciones asociadas con la técnica. Como ya comentábamos [4], es evidente la necesidad de una herramienta que nos permita predecir la duración de la VM, ya que acortar el tiempo hasta la traqueostomía puede significar aumentar el número de las realizadas innecesariamente.

       

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015

     

Enlaces: 

1. Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2014. [REMI] 
2. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309: 2121-2129. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery: a randomized trial. Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, Ouattara A, Vaissier E, Makri R, Nieszkowska A, Leprince P, Pavie A, Chastre J, Combes A. Ann Intern Med 2011; 154: 373-383. [PubMed] [Texto completo] 
4. Modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo] 

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• Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI 
• Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care 
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REMI 1983: Traqueostomía precoz o tardía y mortalidad en la UCI de los pacientes en VM

Artículo original: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Más de un tercio de los pacientes en ventilación mecánica (VM) terminan traqueostomizados. Aunque no exenta de riesgos, sobre todo la percutánea, la traqueostomía aumenta la seguridad de la vía aérea, mejora el confort del paciente y facilita el destete. Actualmente, la práctica más habitual es realizarla tras dos semanas de intubación. Sin embargo, sigue sin establecerse cuándo es el mejor momento para ello. El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es investigar los posibles beneficios de una traqueostomía realizada precozmente, comparada con la realizada más tardíamente o con no realizarla en cuanto a mortalidad en los pacientes críticos sometidos a VM invasiva.
      

Resumen: Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan la traqueostomía realizada dentro de la primera semana tras la intubación con la realizada más tarde o con la ausencia de traqueostomía, y que estudiaran la mortalidad o la incidencia de neumonía en pacientes críticos bajo VM en PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, DOAJ y la Cochrane Library, así como en la literatura gris hasta agosto de 2013. Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas durante la estancia en UCI y la incidencia de neumonía asociada a la VM (NAV). Se usó un modelo de efectos aleatorios y el análisis fue por intención de tratar salvo para las complicaciones. Se encontraron 15 ensayos, de los cuales 13 (2.434 pacientes, 800 muertes) comunicaban la mortalidad. La mortalidad de todas las causas en la UCI fue significativamente menor en los pacientes traqueostomizados precozmente (OR 0,72; IC 95% 0,53-0,98; P = 0,04), lo que representa una reducción del 18% del riesgo relativo de muerte y una mejoría de la supervivencia del 5% (del 65% al 70%). Estos resultados se mantienen si se consideran solo los ensayos con un riesgo de sesgo bajo (OR 0,68; IC 95% 0,49-0,95; P = 0,02; en ocho ensayos con 1.934 pacientes). Al año, en cambio, no hubo diferencias para la mortalidad. La incidencia de NAV (13 ensayos con 1.599 pacientes) fue menor en los pacientes traqueostomizados precozmente (OR 0,60; IC 95% 0,41-0,90; P = 0,01).

       

Comentario: Los resultados de este estudio, a diferencia de ensayos clínicos y metaanálisis previos, sugieren que la traqueostomía precoz se asocia de manera estadísticamente significativa con una disminución de la mortalidad en la UCI. La magnitud de la reducción del riesgo, del 5%, podría explicar el fracaso de los ensayos realizados hasta el momento en ponerla de manifiesto, ya que hubiesen necesitado reclutar más pacientes para ello. Si estos datos se confirman, se vuelve a poner de manifiesto la necesidad de una herramienta que nos permita predecir la duración de la VM, ya que acortar el tiempo hasta la traqueostomía puede significar aumentar el número de las realizadas innecesariamente.

     

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014

   
Enlaces:

1. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309: 2121-2129. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery: a randomized trial. Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, Ouattara A, Vaissier E, Makri R, Nieszkowska A, Leprince P, Pavie A, Chastre J, Combes A. Ann Intern Med 2011; 154: 373-383. [PubMed] [Texto completo]
3. Modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo]

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REMI 1872. Traqueostomía precoz después de la fijación de columna cervical anterior

Artículo original: Timing of tracheostomy after anterior cervical spine fixation. Babu R, Owens TR, Thomas S, Karikari IO. Grunch BH, Moreno JR, Lad SP, Bagley CA. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74 (4): 961-966. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

Introducción: Los pacientes con lesión medular cervical con frecuencia precisan fijación anterior de la columna cervical (FACC), traqueostomía y ventilación mecánica. Estudios previos sugieren que la traqueosmía precoz disminuye la morbilidad, mortalidad y complicaciones de los pacientes. 

  

Resumen: Análisis retrospectivo de todos los pacientes que precisaron FACC y traqueostomía en un periodo de cinco años. Se incluyeron los pacientes traumatizados y pacientes con enfermedad degenerativa de columna cervical. Se analizan: datos demográficos, tiempo de realización de la FACC y traqueostomía, días de hospitalización, indicación quirúrgica, American Spinal injuries Association (ASIA) Score  y Glasgow Coma Score al ingreso, tipo de traqueostomía y complicaciones. Hubo un total de 1.184 pacientes con 20 (1,7%) traqueostomías realizadas tras la FACC. La media de edad fue de 47 años, siendo el 90% hombres y el 50% tenían un GCS de 15 puntos al ingreso. La mayoría de los pacientes precisaron FACC por traumatismo medular (90%) y dos pacientes por enfermedad degenerativa. Las localizaciones más frecuentes fueron C4-C6 y C6-C7. La traqueostomía fue quirúrgica en el 80% de los pacientes y percutánea en el 20%, realizándose una media de 6,9 días tras la FACC. Al 45% de los pacientes se le realizó traqueostomía precoz (no más de 6 días después de la FACC) y en un 45% fue tardía (entre los días 7 a 12). No hubo complicaciones infecciosas de la zona quirúrgica ni incisión de traqueostomía durante la hospitalización ni a los 90 días. Hubo 10 neumonías asociadas a ventilación mecánica previas a la traqueostomía y solo un caso después de ésta. El análisis univariante mostró en la traqueostomía tardía un aumento significativo del riesgo de complicaciones.

  

Comentario: El estudio muestra que traqueostomía precoz puede ser realizada con seguridad tras la FACC sin que aumente el riesgo de infección, hallándose solamente un caso de neumonía asociada a la ventilación mecánica tras su realización. El estudio tiene limitaciones como el ser retrospectivo y el número pequeño de pacientes que precisaron FACC y traqueostomía, pero muestra que la traqueostomía tardía tiene mayor riesgo de complicaciones que la realizada precozmente.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.

Enlaces:

1. Complications of tracheostomy after anterior cervical spine fixation surgery. Romero-Ganuza J, Gambarrutta C, Merlo-Gonzalez VE, Marin-Ruiz MÁ, Diez De La Lastra-Buigues E, Oliviero A. Am J Otolaryngol 2011; 32: 408-411. [PubMed]
2. Tracheostomy after anterior cervical spine fixation. O'Keeffe T, Goldman RK, Mayberry JC, Rehm CG, Hart RA. J Trauma 2004; 57: 855-860. [PubMed]
3. Tracheostomy placement in patients with complete cervical spinal cord injuries: American Spinal Injury Association Grade A. Harrop JS, Sharan AD, Scheid EH Jr, Vaccaro AR, Przybylski GJ. J Neurosurg 2004; 100(1 Suppl Spine): 20-23. [PubMed]

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REMI 1864. Efectos de la traqueostomía precoz comparada con la tardía en pacientes críticos

Artículo original: Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309(20): 2121-2129. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: Desde la introducción en 1985 de la traqueostomía percutánea [1], este procedimiento se ha universalizado en el tratamiento de los pacientes críticos con necesidad de ventilación mecánica (VM) prolongada. Su uso se ha relacionado con diversos efectos positivos como disminución de la necesidad de sedación, aumento del confort del paciente, disminución de la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y disminución de lesiones laringotraqueales [2]. Todos estos efectos se verían maximizados en teoría si el procedimiento se aplicase de manera precoz; sin embargo, para ello es necesario poder predecir la duración de la VM [3, 4].
  

Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico realizado entre 2004 y 2011 en 72 UCI del Reino Unido. Se aleatorizaron 909 pacientes ventilados durante menos de 4 días que precisaban, a juicio de su médico, de VM durante 7 días más al menos, a traqueostomía precoz (en los primeros 4 días) o tardía (después de 10 días, si continuaba estando indicada). El desenlace principal fue la mortalidad a los 30 días y el análisis se hizo por intención de tratar. De los 455 pacientes asignados a la traqueostomía precoz, el 91,9% la recibieron y de los 454 asignados a la tardía, lo hicieron el 44,9%. La mortalidad a los 30 días fue del 30,8% (IC 95% 26,7%-35,2%) en el grupo precoz y del 31,5% (27,3%-35,9%) en el grupo tardío (reducción absoluta del riesgo de 0,7%; IC 95% -5,4%-6,7%). La mortalidad a los dos años fue de 51% (IC 95% 46,4%-55,6%) y de 53,7% (IC 95% 49,1%-58,3%) respectivamente (P = 0,74). Hubo complicaciones relacionadas con la traqueostomía en un 5,5% (3,7%-8,2%) de los casos en el grupo precoz y 7,8% (4,8%-12,4%) en el tardío. La duración del soporte ventilatorio fue de 13,6 ± 12 días en el grupo precoz y de 15,2 ± 14,4 días en el grupo tardío (diferencia media de -1,7 días; IC 95% -3,4 a 0,1). La duración del soporte ventilatorio a través de la traqueostomía fue de 12,9 ± 11,8 y 16,1 ± 14,7 días respectivamente.
 
Comentario: La decisión de dejar a criterio del médico la predicción de la duración de la VM intenta reproducir las condiciones clínicas habituales y demuestra una vez más la dificultad de predecirla con fiabilidad en los pacientes críticos. La duración semejante de la VM total y a través de la traqueostomía en ambos grupos puede ser uno de los factores para que no se haya encontrado diferencia en cuanto a mortalidad, ya que una vez controlados otros factores, la ventaja de la traqueostomía sobre la intubación orotraqueal es fundamentalmente de seguridad, y ésta es una ventaja que está ligada al tiempo.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.
 
Enlaces:

1. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Chest 1985; 87: 715-719. [PubMed] [Texto completo]
2. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. BMJ 2005; 330: 1243. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Modelo de probabilidad de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo]
4. Añón Elizalde JM. Controversias en vía aérea artificial. Libro electrónico de Medicina Intensiva, 2008. Sección 10, capítulo 1. [INTENSIVOS 2008; 10.01]

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REMI 1839. El balón de neumotaponamiento en el destete de pacientes traqueostomizados

Artículo original: The effects of increasing effective airway diameter on weaning from mechanical ventilation in tracheostomized patients: a randomized controlled trial. Hernandez G, Pedrosa A, Ortiz R, Cruz Accuaroni MD, Cuena R, Vaquero Collado C, García Plaza S, González Arenas P, Fernandez R. Intensive Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Existe controversia respecto a la indicación y el momento de realización de traqueotomías electivas en los pacientes críticos [1-3]. Ello se debe a múltiples factores, entre los que son importantes la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas en las publicaciones y la falta de un consenso sobre el modo óptimo de destete de la ventilación mecánica. En concreto, el manejo del paciente ya traqueotomizado pero aún dependiente de soporte ventilatorio está poco explorado.
 
Resumen: Se trata de un estudio aleatorizado realizado en una UCI general durante un periodo de 18 meses. Se compara la evolución de 181 pacientes traqueotomizados de forma electiva para facilitar su liberación de la ventilación mecánica o por necesidad de soporte ventilatorio prolongado. En 94 pacientes se siguió un protocolo que incluía el desinflado del neumotaponamiento durante los ensayos de ventilación espontánea, mientras que en 87 los ensayos se hacían con el neumotaponamiento inflado. Por lo demás, se siguió el mismo esquema de destete. Los pacientes del grupo de neumotaponamiento desinflado tuvieron un tiempo de destete menor [3 (2-4) frente a 8 (6-10) días; P < 0,01]. Además, este grupo experimentó con menor frecuencia infecciones respiratorias (20 frente a 36%; P = 0,02) y con mayor frecuencia una mejoría de la función deglutoria respecto de la basal (31 frente a 22%; P = 0,02). En el análisis multivariable, el desinflado del balón se confirmó como una variable independientemente asociada con un menor tiempo de destete (HR 2,2; IC 95% 1,5-3; P < 0,01) y con una menor prevalencia de sobreinfecciones respiratorias (HR 0,3; IC 95% 0,1-0,7; P < 0,01).
 
Comentario: Este elegante y sencillo estudio arroja luz sobre un aspecto de enorme importancia pero difícil de estudiar como es el proceso del destete. Los resultados favorables al desinflado del neumotaponamiento quizá serían más llamativos si la población estudiada hubiera sido más específicamente respiratoria (que en este estudio representaba sólo un tercio de los casos), o más específicamente complicada con un destete difícil. Entre ambos grupos varían los tiempos desde el inicio del destete hasta la liberación completa del ventilador (8 por 3), pero no desde el inicio del destete hasta la decanulación definitiva (9 por 8), lo que denota la coexistencia de problemas extrapulmonares. El hallazgo de que un menor tiempo de destete y una menor tasa de sobreinfecciones respiratorias no tienen impacto en los días de estancia en UCI ni de mortalidad hospitalaria, podría tener en parte relación con la naturaleza heterogénea de la población estudiada. Pero el que se trate de un grupo variado de pacientes similares a los de cualquier UCI general, hace sus conclusiones extrapolables y bienvenidas.

 
Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
 
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1. Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients: A Randomized Controlled Trial. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, Miletto A, Mangione S, Sinardi AU, Pastorelli M, Vivaldi N, Pasetto A, Della Rocca G, Urbino R, Filippini C, Pagano E, Evangelista A, Ciccone G, Mascia L, Ranieri VM. JAMA 2010; 303(15): 1483-1489. [PubMed]
2. Tracheostomy: Why, When, and How? Durbin CG Jr. Respir Care 2010; 55: 1056-1068. [PubMed]
3. Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilador-dependent patients. Diehl JL, El Atrous S, Touchard D, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 383-388. [PubMed]

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• Enunciado: Destete de la ventilación mecánica en pacientes con traqueostomía
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REMI 1824. Comparación del destete mediante collar traqueal (tubo en T) y presión de soporte en pacientes traqueotomizados con ventilación mecánica prolongada

Artículo original: Effect of Pressure Support vs Unassisted Breathing Through a Tracheostomy Collar on Weaning Duration in Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation: A Randomized Trial. Jubran A, Grant BJ, Duffner LA, Collins EG, Lanuza DM, Hoffman LA, Tobin MJ. JAMA 2013; 22: 1-7. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

Introducción: Los pacientes que requieren ventilación mecánica (VM) prolongada suponen más del 13% de los pacientes ventilados, pudiendo dar lugar a un tercio de los costes totales de una UCI. La duración de la VM a su vez, está condicionada por el método de destete empleado, que actualmente son dos en la mayor parte de los casos: presión de soporte (PS) y pruebas de respiración espontánea con tubo en T; sin embargo, no hay datos de cual es el mejor método en pacientes con VM prolongada y traqueotomizados.

 

Resumen: El objetivo de este ensayo clínico, realizado entre 2000 y 2010 en un solo centro, fue comparar la duración del destete con presión de soporte y collar traqueal en pacientes con más de 21 días de VM transferidos a un centro especializado en destete. El desenlace principal fue la duración del destete y los secundarios la supervivencia a los 6 y 12 meses. 500 pacientes fueron sometidos a un procedimiento de selección consistente en una prueba de 5 días de ventilación espontánea con tubo en T. Aquellos que no superaron este periodo (316, de los cuales 4 no fueron incluidos por LET) fueron aleatoriamente asignados a destete mediante PS o mediante tubo en T. De los 152 pacientes con PS, 68 (44,7%) fueron destetados y 22 (14,5%) murieron. De los 160 pacientes con tubo en T, 85 (53,1%) fueron destetados y 16 (10%) murieron. El tiempo mediano de destete fue menor con el tubo en T (15 días, rango intercuartil 8-25) que con la PS (19 días, rango intercuartil 12-31). El tiempo de destete fue semejante en aquellos pacientes que fracasaron en la prueba previa de 5 días de manera precoz (antes de las 12 horas) y fue significantemente más corto en los que fracasaron de manera tardía (HR 3,33; IC 95% 1,44-7,70; P = 0,005). La mortalidad fue semejante en los dos grupos.

 

Comentario: En este estudio, la ventilación espontánea con tubo en T es superior a la PS. Esto puede deberse a un mayor respeto del descanso nocturno con esta modalidad y a la mayor facilidad de detección de la preparación para la decanulación cuando el paciente no está conectado al respirador. Aunque este resultado es parecido al encontrado por Esteban en 1995 [1], el método difiere en el tiempo empleado en la prueba con el tubo en T y los pacientes no son comparables. Aún así, es una llamada de atención a que el destete mediante aparatos puede prolongar el tiempo de destete. La limitación principal de este estudio deriva de haber sido realizado en un solo centro, altamente especializado en destete, por lo que su validez externa es cuestionable.

 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med 1995; 332: 345-350. [PubMed] [Texto completo]
2. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios sobre el impacto de protocolos de destete
• Sintaxis: ventilator weaning protocols AND outcome
• [Resultados] 

  

REMI A135. ¿Es la traqueostomía un factor de riesgo en planta al dar de alta un paciente de UCI? El punto de vista de los autores

Recientemente hemos publicado un artículo en Critical Care Medicine [1] con este tema que ha sido comentado en REMI, lo que sinceramente nos alegra. Dada la controversia existente en esta área, hemos sido invitados a explicar más ampliamente nuestra percepción del problema.

Para recordar a los lectores nuestro trabajo, sólo resumiremos que hicimos un subanálisis de los datos recogidos para la validación del Sabadell Score centrándonos en los pacientes que recibieron traqueostomía. De esta forma, nuestro estudio ofrece una mirada a la realidad clínica ordinaria, ya que los investigadores no conocían este objetivo adicional, por lo que no pudieron influir ni a favor ni en contra ni en la decisión de hacer o no traqueostomía, ni de decanular o no los pacientes en la UCI, ni de altarlos a planta con cánula o no. Sí es importante recalcar que para este análisis, tuvimos que descartar aquellos hospitales que no derivaron ningún paciente a planta con traqueostomía. Ello seguramente dejó fuera del análisis aquellas UCI que no confían en que la atención que van a recibir en planta sea suficientemente buena, por lo que nuestra conclusión más afinada debió ser “en aquellos centros con buena atención en planta a los pacientes traqueostomizados, la cánula no es un factor de riesgo”. En realidad ésta era nuestra conclusión original, pero la revista nos sugirió cambiarla ante la dificultad en definir exactamente lo que es “buena atención en planta”. No obstante, todos los intensivistas que han vivido alguna vez la defunción de un paciente con traqueostomía unas horas o días después de salir de la UCI pueden explicar claramente qué considerarían un tratamiento subóptimo.

Estos resultados parecen contradictorios con nuestro estudio anterior en Intensive Care Medicine [2]. En él encontramos que la traqueostomía en planta se asociaba a mayor mortalidad, pero sólo en los pacientes con pronóstico subjetivo malo a largo plazo y a medio plazo, pero no en los que tenían buen pronóstico, ni en los de pronóstico infausto. Los motivos de tal diferencia pueden ser varios. En primer lugar, el estudio observaba un solo hospital, donde los resultados siempre pueden estar más desviados por circunstancias locales (atención especializada ORL en planta, decisiones de limitación terapéutica, dificultades al reingreso en UCI...). Por otra parte, en aquel estudio el comparador no fue la decanulación o no de pacientes traqueostomizados, sino el ir a planta con traqueostomía, comparado con el resto de pacientes ventilados (es decir, estar decanulado o no haber recibido traqueostomía), lo que modifica claramente el denominador. En tercer lugar, tampoco pudimos ajustar hasta qué punto los pacientes no decanulados eran comparables o no con los decanulados, como sí hicimos en el reciente estudio por medio del “propensity score”.

Aún se nos podría acusar de mayor incoherencia, puesto que algunos de los autores (RF y GH) participamos en otro estudio unicéntrico que mostró mayor mortalidad en estos pacientes [3]. En él, a pesar de un intenso trabajo de protocolización (caracterización de las secreciones, flujo espiratorio, capacidad deglutoria, etc.) y de atención especializada en planta a enfermos con traqueostomía, la mortalidad en planta fue muy superior que en los pacientes decanulados. Por una parte, se repiten los aspectos referentes a los estudios unicéntricos. Por otra parte, tampoco fuimos capaces de ajustar hasta qué punto los pacientes no decanulados eran comparables a los decanulados. En este estudio aparecieron como variables asociadas a mayor mortalidad la obesidad severa y la presencia de secreciones muy espesas y de difícil expectoración, lo que encaja fácilmente con el conocimiento clínico general.

Como resumen, reafirmaríamos que en hospitales con suficientemente buena atención en planta el hecho de trasferir pacientes con traqueostomía puede ser una buena estrategia, permitiendo una decanulación menos apresurada, al tiempo que libera presión sobre las camas de UCI. Por otra parte nuestro estudio puede marcar un primer punto de benchmarking respecto al índice de decanulación y/o de mortalidad en planta para cada grupo de pronóstico (Sabadell score). Finalmente, seguiremos insistiendo en que para poder tomar decisiones informadas, los intensivistas necesitan tener datos de efectividad de su propio centro, tanto para aplicar medidas correctoras si se desvían del estándar como para altar a sus pacientes traqueostomizados con total seguridad si los resultados son buenos.

Rafael Fernández y Gonzalo Hernández por el grupo Sabadell Score
Hospital Sant Joan de Deu-Fundacio Althaia, Manresa
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

Referencias:

1. ICU discharge to the ward with a tracheostomy cannula as a risk factor for mortality. A prospective multicenter propensity analysis. Fernandez R, Tizon A, Gonzalez J, Monedero P, Garcia-Sanchez M, de-la-Torre MV, Ibañez P, Frutos F, del-Nogal F, Gomez MJ, Marcos A, Hernandez G and the Sabadell Score Group. Crit Care Med 2011; 39: 2240-2245. [PubMed] [REMI]
2. Fernandez R, Bacelar N, Hernandez G, Tubau I, Baigorri F, Gili G, Artigas A. Ward mortality in patients discharged from the ICU with tracheostomy may depend on patient’s vulnerability. Intensive Care Med 2008; 34: 1878-1882. [PubMed]
3. Tracheostomy tube in place at ICU discharge is associated with increased ward mortality. Hernandez G, Fernandez R, Sanchez-Casado M, Cuena R, Lopez-Reina P, Zamora S, Luzon E. Respir Care 2009; 54: 1644-1652. [PubMed] [PDF]

REMI 1692. ¿Es seguro dar de alta de la UCI pacientes traqueotomizados sin decanular?

Artículo original: Intensive care unit discharge to the ward with a tracheostomy cannula as a risk factor for mortality: A prospective, multicenter propensity analysis. Fernandez R, Tizon AI, Gonzalez J, Monedero P, Garcia-Sanchez M, de-la-Torre MV, Ibañez P, Frutos F, Del-Nogal F, Gomez MJ, Marcos A, Hernández G; Sabadell Score Group. Crit Care Med 2011; 39(10): 2240-2245. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La traqueotomía es una técnica habitual en UCI. Sin embargo, persisten dudas sobre su manejo [1]. Por ejemplo, desconocemos cual es el mejor momento para realizar la decanulación. Se ha sugerido que el manejo de la cánula de traqueotomía en una sala de hospitalización puede ser complicado y favorecer accidentes [2]. Por otro lado, alargar la estancia en UCI hasta la decanulación, limita el número de camas y aumenta los costes. El objetivo de este estudio fue evaluar en condiciones reales, el impacto de la decanulación previa al alta de la UCI en términos de mortalidad.

Resumen: Estudio prospectivo observacional realizado durante 3 meses del año 2008 en 31 UCI españolas. Se incluyeron 200 enfermos traqueotomizados, 60 decanulados en la UCI y 140 en las salas de hospitalización. La mortalidad cruda fue similar en ambos grupos (22% y 23%). En el análisis multivariable y tras ajustar con los factores asociados a una decanulación precoz (fundamentalmente, pacientes no neurológicos y pacientes etiquetados de buen pronóstico al alta de UCI), la presencia de cánula de traqueotomía “per se” en la sala, no se asoció a peor pronóstico (OR 0,6; IC 95% 0,3-1,2; P = 0,1). Los autores concluyen que en su entorno hospitalario, altar un paciente de la UCI con la cánula de traqueotomía, no aumenta el riesgo de muerte.

Comentario: El estudio es interesante porque intenta responder una pregunta habitual y clínicamente relevante. Su mayor limitación es el diseño observacional, que se minimiza aplicando un preciso ajuste estadístico. La posibilidad de realizar un estudio aleatorizado es logísticamente difícil al no poder asegurarse muchas veces una cama en UCI hasta la decanulación. Este estudio sugiere que la mayoría de pacientes traqueotomizados y no decanulados están seguros en las salas de hospitalización. Ello apoyaría el alta precoz de la UCI favoreciendo la liberación de camas. Sin embargo, creemos que este importante mensaje debe seguir siendo contextualizado en función del paciente y sobretodo, en función del lugar de trabajo de cada equipo [3].

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. Tracheostomy: why, when, and how? Durbin CG Jr. Respir Care 2010; 55(8): 1056-1068. [PubMed] [PDF]
2. Tracheostomy tube in place at intensive care unit discharge is associated with increased ward mortality. Martinez GH, Fernandez R, Casado MS, Cuena R, Lopez-Reina P, Zamora S, Luzon E. Respir Care 2009; 54(12): 1644-1652. [PubMed] [PDF]
3. Multidisciplinary care for tracheostomy patients: a systematic review. Garrubba M, Turner T, Grieveson C. Crit Care 2009; 13(6): R177. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Decanulación del paciente traqueotomizado antes del alta de la UCI.
• Sintaxis: Tracheostomy AND decannulation AND (critical illness OR intensive care OR critically ill OR critical care)
• [Resultados]

REMI 1673. Traqueostomía percutánea guiada por ultrasonidos en tiempo real

Artículo original: Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a feasibility study. Rajajee V, Fletcher JL, Rochlen LR, Jacobs TL. Crit Care 2011; 15: R67. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introduccción: La traqueotomía percutánea ha demostrado ser un procedimiento seguro y rentable en coste-eficacia frente a la traqueotomía quirúrgica. El empleo de los ultrasonidos para delimitar las estructuras anatómicas tanto previo a la punción como en tiempo real durante la técnica puede prevenir el daño de estructuras peritraqueales y el emplazamiento de la cánula por encima del primer anillo traqueal, especialmente en sujetos con anatomías complicadas (obesos mórbidos, inmovilidad cervical, etc.) a pesar de la ausencia de palpación clara de la anatomía traqueal. Asimismo, presenta ventajas frente a la broncoscopia, cuyos inconvenientes son la necesidad de material y personal especializado, además del riesgo de empeoramiento en diversas patologías (p.ej. hipertensión intracraneal).

Resumen: Traqueostomía guiada por ultrasonidos en tiempo real realizada en 13 pacientes neurocríticos (3 obesos mórbidos, 2 con inmovilización cervical y 1 con traqueostomía previa), mediante visualización directa del trayecto de la aguja sirviéndose de las sombras acústicas del cricoides y los anillos traqueales para localizar el punto idóneo de punción. La retirada del tubo se efectuó mediante laringoscopia directa y mediante broncoscopia se verificó el lugar y nivel de entrada. Tras la canulación se confirmó el correcto emplazamiento mediante auscultación y verificación ecográfica del signo del deslizamiento entre la pleura parietal y visceral. Para descartar complicaciones se repitió una nueva broncoscopia y se realizó una radiografía de tórax. La tasa de éxito fue del 100% sin complicaciones (desplazamiento del tubo, neumotórax, lesión de la pared posterior traqueal o vascular), confirmándose mediante broncoscopia en todos los casos el correcto paso de la guía a través de la pared anterior y entre los anillos traqueales primero y quinto.

Comentario: La traqueotomía percutánea efectuada mediante control ecográfico en tiempo real parece ser una técnica factible, precisa y segura, especialmente en pacientes obesos mórbidos y con limitaciones en la movilidad cervical. Permite visualizar el trayecto de la aguja evitando dañar vasos sanguíneos o la colocación anómala de la cánula por encima del primer anillo traqueal. Es preciso la realización de estudios más amplios para evaluar definitivamente la seguridad y beneficios de esta técnica, pero supone una nueva aplicación de los ultrasonidos en la UCI.

Ernesto García Vicente.

UCI Hospital Santa Bárbara de Soria.
© REMI. http://medicina-intensiva.com, Agosto 2011.

Enlaces:

1. Bedside ultrasound screening for pretracheal vascular structures may minimize the risks of percutaneous dilatational tracheostomy. Flint AC, Midde R, Rao VA, Lasman TE, Ho PT. Neurocrit Care 2009; 11: 372-376. [PubMed] 
2. Role of ultrasound in the airway management of critically ill patients. Sustić A. Crit Care Med 2007; 35: S173-S177. [PubMed] 
3. Ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy with laryngeal mask airway control in a morbidly obese patient. Sustić A, Zupan Z, Antoncić I. J Clin Anesth 2004; 16: 121-123. [PubMed] 
4. Ultrasound and bronchoscopic controlled percutaneous tracheostomy on trauma ICU. Kollig E, Heydenreich U, Roetman B, Hopf F, Muhr G. Injury 2000; 31: 663-668. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Traqueostomía percutánea guiada por ultrasonidos
• Sintaxis: percutaneous tracheostomy AND ultrasound
• [Resultados]