viernes, 27 de febrero de 2015

REMI 2035. Traqueostomía precoz o tardía en pacientes críticos: efectos sobre la mortalidad y la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2015; 3(2): 150-158. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Más de un tercio de los pacientes en ventilación mecánica (VM) terminan traqueostomizados. Aunque no exenta de riesgos, sobre todo la percutánea, la traqueostomía aumenta la seguridad de la vía aérea, mejora el confort del paciente y facilita el destete. Actualmente, la práctica más habitual es realizarla tras dos semanas de intubación. Sin embargo, sigue sin establecerse cuándo es el mejor momento para ello. El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es investigar los posibles beneficios de una traqueostomía realizada precozmente, comparada con la realizada más tardíamente o con no realizarla en cuanto a mortalidad en los pacientes críticos sometidos a VM invasiva.
      
Resumen: Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan la traqueostomía realizada dentro de la primera semana tras la intubación con la realizada más tarde o con la ausencia de traqueostomía, y que estudiaran la mortalidad o la incidencia de neumonía en pacientes críticos bajo VM en PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, DOAJ y la Cochrane Library, así como en la literatura gris hasta agosto de 2013. Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas durante la estancia en UCI y la incidencia de neumonía asociada a la VM (NAV). El análisis de 13 ensayos (2.434 pacientes con 648 muertes) mostraron que la mortalidad de todas las causas fue menor, pero de manera no estadísticamente significativa en los pacientes asignados a la traqueostomía precoz (OR 0,80; IC 95% 0,59-1,09; P = 0,16). Este resultado persiste cuando se consideran solo los ensayos con bajo riesgo de sesgo. La incidencia de NAV, sin embargo, fue significativamente menor en los pacientes asignados a traqueostomía precoz (691 casos, OR 0,60; IC 95% 0,41-0,90; P = 0,01 en 13 ensayos con 1.599 pacientes). No hubo diferencias significativas en la mortalidad al año entre los dos grupos (de tres ensayos con 1.529 pacientes y 788 muertes, RR 0,93; IC 95% 0,85-1,02; P = 0,14).
      
Comentario: Este estudio es una reelaboración de otro, publicado en junio de 2014. Los autores se retractaron de las conclusiones de dicho estudio por discrepancias en los datos que afectaban a la mortalidad en UCI. No obstante, se encuentra una disminución en la incidencia de NAV que podrían justificar la realización de traqueostomías tempranas, al menos en aquellas UCI con altas tasas de NAV y con bajas tasas de complicaciones asociadas con la técnica. Como ya comentábamos [4], es evidente la necesidad de una herramienta que nos permita predecir la duración de la VM, ya que acortar el tiempo hasta la traqueostomía puede significar aumentar el número de las realizadas innecesariamente.
       
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015
     
Enlaces
  1. Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2014. [REMI
  2. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309: 2121-2129. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  3. Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery: a randomized trial. Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, Ouattara A, Vaissier E, Makri R, Nieszkowska A, Leprince P, Pavie A, Chastre J, Combes A. Ann Intern Med 2011; 154: 373-383. [PubMed] [Texto completo
  4. Modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo
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  • Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI 
  • Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care 
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