REMI 2343. Datos clínicos y ECG en el diagnóstico de síndrome coronario agudo

ARTÍCULO ORIGINAL: Miró O, Martínez-Nadal G, Jiménez S, Gómez-Angelats E, Alonso JR, Antolín A et al. Asociación entre los datos clínicos y electrocardiográficos iniciales en pacientes con dolor torácico no traumático y la sospecha inicial y el diagnóstico final de síndrome coronario agudo. Emergencias 2020; 32: 9-18. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Entre el 5 al 10% de las consultas en los servicios de urgencias hospitalarios son debidas a dolor torácico no traumático (DTNT), siendo prioritario el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). En la actual Medicina, en la que cada vez tienen más peso los “biomarcadores” y las pruebas de imagen, con frecuencia se da menos peso a datos clínicos y electrocardiográficos básicos en el diagnóstico y manejo de los pacientes con SCA.

  

RESUMEN: Se analizan en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico de Barcelona 34.552 consultas consecutivas por DTNT durante 10 años. A su llegada a urgencia se sospechó SCA en el 47,5% de los casos, siendo diagnosticado finalmente como tal un 19,6% de los episodios. Se analizan 33 variables clínicas y electrocardiográficas; todas ellas en mayor o menor cuantía mostraron asociación con el diagnóstico de SCA. Entre las variables que se asociaron positivamente con el diagnóstico de SCA destacaron: alteraciones en el ST (OR 7,9), 3 o más factores de riesgo cardiovascular (OR 6), edad superior a 50 años (OR 5), dolor opresivo (OR 4,4), localización retroesternal (OR 3,7) y cortejo vegetativo (OR 2,3). Algunas de estas variables fueron infraestimadas en la valoración inicial del paciente.

  

COMENTARIO: El trabajo muestra como fortalezas el elevado número de casos analizados, la garantía de un centro sanitario de alto nivel y el que se comparan las variables predictivas de SCA al llegar a urgencias y al alta del paciente. Como limitaciones se encuentran que es un estudio en un solo centro, que no se analizan los pacientes que al final tienen SCA pero que se presentan en urgencias por otra clínica (infartos o SCA silentes), y que un porcentaje de pacientes que en urgencias extrahospitalarias se identifican como SCA con elevación de ST fueron directamente a sala de hemodinámica sin pasar por urgencias. En cualquier caso se evidencia la importancia y el peso de los datos clínicos y ECG a la hora de valorar a los pacientes en urgencia con dolor torácico y la ayuda en la toma de decisión con dichos pacientes.

  

Se acompaña en el mismo número de la revista Emergencias un editorial muy interesante al respecto [1], que hace especial consideración a lo que denominan “la regla del 9” referente a variables clínico-ECG y características del dolor que apoyan la posibilidad de que la causa del dolor sea un SCA (Tabla I).

 
Tabla 1. Nueve factores clínico-ECG y nueve características del dolor que apoyan el diagnóstico de síndrome coronario agudo

A. Factores clínico/ECG:

1. Edad > 50 años
2. Varón
3. Número de factores de riesgo cardiovascular
4. Cardiopatía isquémica previa
5. Prueba de esfuerzo previa positiva
6. Dolor torácico (B)
7. ECG: ascenso o descenso del ST
8. Ondas T negativas
9. Bloqueo de rama izquierda

B. Características del dolor torácico:

1. Opresivo
2. Retroesternal
3. Epigástrico
4. Irradiado a hombros
5. Desencadenado con el esfuerzo
6. Con cortejo vegetativo
7. Con disnea
8. Duración de 5 a 20 minutos
9. Repetido en las últimas 24 horas

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.

      

ENLACES:

1. Domínguez-Rodríguez A, Hernández-Vaquero D. Síndrome coronario agudo: un diagnóstico siempre difícil en urgencias-la regla del 9- Emergencias 2020; 32:3-4. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Diagnóstico del síndrome coronario agudo en urgencias
• Sintaxis: emergency department acute coronary syndrome diagnosis
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REMI 2319. Hemocultivos antes y después de la primera dosis de antibiótico en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL:Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study. Cheng MP, Stenstrom R, Paquette K, Stabler SN, Akhter M, Davidson AC, Gavric M, Lawandi A, Jinah R, Saeed Z, Demir K, Huang K, Mahpour A, Shamatutu C, Caya C, Troquet JM, Clark G, Yansouni CP, Sweet D; FABLED Investigators. Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-1696. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica recomiendan la obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis, pero también recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora. El diagnóstico microbiológico se considera muy importante para poder optimizar el tratamiento antibiótico, pero la toma de hemocultivos podría retrasar el inicio de la antibioterapia y comprometer así los resultados clínicos. Por otra parte, no se ha cuantificado adecuadamente la pérdida de sensibilidad de los hemocultivos cuando se toman después de iniciar la antibioterapia en estos pacientes.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio en los servicios de Urgencias de siete hospitales de USA y Canadá para determinar la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos poco después del inicio del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis y compromiso hemodinámico (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg y/o lactato mayor o igual a 4 mmol/L). La primera tanda de hemocultivos se tomó inmediatamente antes de la antibioterapia y la segunda entre 30 y 120 minutos después. Se incluyeron 325 pacientes, de los que la primera tanda de hemocultivos fue positiva en 102 (31,4%); la segunda tanda de hemocultivos fue positiva solo en 63 (19,4%); la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos tras el inicio de la antibioterapia fue del 52,9%, comparada con los obtenidos antes del inicio del tratamiento. Otros datos de interés: los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron E. coli, S. aureus y S. pneumoniae. La bacteriemia fue más frecuente en los pacientes que precisaron ventilación mecánica invasiva o no invasiva (19,6% frente a 8,9%) y los que tuvieron un foco de infección genitourinario (26,5% frente a 13,9%). Los antibióticos administrados más a menudo fueron piperacilina/tazobactam, cefalosporina de tercera generación y carbapenémico. El 9% de los hemocultivos positivos fueron contaminaciones y no bacteriemia verdadera. El tratamiento antibiótico empírico inicial fue inapropiado en el 15% de los casos.

  

COMENTARIO: El estudio tiene algunas limitaciones metodológicas importantes, como son el hecho de que no se tomara la segunda tanda de hemocultivos a todos los pacientes, que solo se incluyeran los pacientes con compromiso hemodinámico, o que se excluyeran los pacientes con coagulopatía o trombopenia. A pesar de todo, es el primer estudio prospectivo que cuantifica la disminución de la sensibilidad de los hemocultivos en el mismo paciente cuando se toman después de iniciar el tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis, y sus hallazgos refuerzan la recomendación de tomar hemocultivos antes de iniciar la antibioterapia. Hubiera sido útil saber cuántos pacientes recibieron un tratamiento antibiótico de espectro excesivo, o sea, desescalable.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2019.

      

ENLACES:

1. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
2. Antibiotics and the Yield of Blood Cultures: Sequence Matters. Geer JH, Siegel MD. 
Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-2489. [PubMed]
3. Impact of antibiotic administration on blood culture positivity at the beginning of sepsis: a prospective clinical cohort study. Scheer CS, Fuchs C, Gründling M, Vollmer M, Bast J, Bohnert JA, Zimmermann K, Hahnenkamp K, Rehberg S, Kuhn SO. Clin Microbiol Infect. 2019 Mar;25(3):326-331. [PubMed]

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• Enunciado: Toma de hemocultivos en la sepsis
• Sintaxis: sepsis "blood culture"[mh] 
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REMI 2272. Influencia del tratamiento con esteroides sobre la cifra de leucocitos en pacientes con infección aguda

ARTÍCULO ORIGINAL: Estimations of a degree of steroid induced leukocytosis in patients with acute infections. Frenkel A, Kachko E, Cohen K, Novack V, Maimon N. Am J Emerg Med 2018; 36: 749-753. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los glucocorticoides producen incremento de leucocitos a través de varios mecanismos, como el aumento de la liberación de células desde la médula ósea y la inhibición de la apoptosis de neutrófilos. La leucocitosis es máxima a las 2 semanas de tratamiento y no depende de la dosis de corticoide empleada. Teniendo en cuenta la importancia (tanto en el diagnóstico como en el pronóstico) de la cifra de leucocitos en la sepsis, es imperativo determinar si los puntos de corte que aparecen en las guías son adecuados en pacientes que están bajo tratamiento corticoideo.

  

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron 5.468 adultos que acudieron a urgencias de un hospital terciario de Israel por fiebre (temperatura axilar ≥ 38 ºC) y alguna de las siguientes infecciones: neumonía, infección urinaria, bacteriemia, celulitis o exacerbación de EPOC. Se excluyeron pacientes con neoplasia activa de órgano sólido o hematológica. Se clasificaron en 3 grupos: tratamiento agudo con corticoides (dosis diaria o alterna de al menos 5 mg de prednisona durante menos de 28 días, n = 213), tratamiento crónico (misma dosis de prednisona durante al menos 28 días, n = 333) y sin tratamiento corticoideo (n = 4.922). En los pacientes que recibían corticoides la infección más frecuente fue la exacerbación de EPOC y tenían, de forma significativa, un índice de comorbilidad de Charlson superior, mientras que su temperatura axilar máxima durante el ingreso fue inferior (38,6 ± 0,5 ºC) respecto al grupo que no tomaban corticoides, en los que la infección más frecuente fue la celulitis y la temperatura corporal máxima 38,7 ± 0,6 ºC. La cifra media de leucocitos durante el ingreso fue superior en los pacientes tratados con corticoides (11.200 ± 6.600 en los de tratamiento agudo, 9.900 ± 3.800 en tratamiento crónico, 8.800 ± 3.600 en aquellos sin tratamiento). La diferencia fue mayor cuando se alcanzó temperatura de 40 ºC y en los pacientes con neumonía. El análisis multivariante ajustado a sexo, edad, temperatura corporal y tipo de infección observó un incremento significativo de leucocitos en ambos grupos de pacientes tratados con corticoides, con un incremento promedio de 5.000 leucocitos.

   

COMENTARIO: Los autores consideran que los resultados obtenidos permiten discriminar qué grado de leucocitosis es secundario a la corticoterapia y qué grado a la infección. Aunque es un planteamiento interesante, se necesitan estudios metodológicamente más sólidos en los que el tamaño muestral entre los diferentes grupos sea más homogéneo, se incluyan pacientes con normo o hipotermia (ya que los corticoides tienen efecto antipirético) y se valoren otras causas no infecciosas de leucocitosis, como el tabaquismo o las enfermedades inflamatorias crónicas.

   

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Opposing effects of glucocorticoids on the rate of apoptosis in neutrophilic and eosinophilic granulocytes. Meagher LC, Cousin JM, Seckl JR, Haslett C. J Immunol 1996; 156: 4422-4428. [PubMed]
2. Prednisone-induced leukocytosis: influence of dosage, method and duration of administration on the degree of leukocytosis. Shoenfeld Y, Gurewich Y, Gallant LA, Pinkhas J. Am J Med 1981; 71: 773-778. [PubMed]
3. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]

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• Enunciado: Influencia de los esteroides en la cifra de leucocitos en pacientes con infección bacteriana
• Sintaxis: steroids AND leukocytosis AND bacterial infection
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REMI 2270. Lactato: ¿arterial o venoso?

ARTÍCULO ORIGINAL: Agreement between arterial and venous lactate in emergency department patients: a prospective study of 157 consecutive patients. Paquet AL, Valli V, Philippon AL, Devilliers C, Bloom B, Hausfater P, Riou B, Freund Y. Eur J Emerg Med 2018; 25: 92-96. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El lactato es marcador pronóstico en diferentes patologías (incluyendo traumatismo y sepsis) y forma parte de los criterios diagnósticos de shock séptico, ayudando en la toma de decisiones terapéuticas. Las guías clínicas no especifican qué muestra de lactato debe emplearse (arterial o venosa). La punción arterial es una técnica dolorosa, compleja y puede presentar complicaciones locales, por lo que sería interesante saber si los valores de lactato arterial son superponibles al venoso. Desgraciadamente los trabajos realizados en este campo no han obtenido conclusiones sólidas, observándose en algunos casos variabilidad entre ambos valores (parece que por exceso de producción y/o de consumo a nivel de diferentes órganos).

   

RESUMEN: Estudio de cohortes prospectivo unicéntrico realizado en el servicio de urgencias de un hospital de París durante 3 meses. Se incluyeron 132 pacientes adultos que precisaron medición de lactato a su llegada a urgencias por patología aguda de diversa índole, extrayéndose de forma simultánea muestra arterial y venosa. Se empleó el método estadístico de Bland-Altman para analizar la correlación entre ambas variables. Un 24% de los pacientes presentó valores anormales de lactato arterial y un 47% de lactato venoso. Los límites de acuerdo fueron de -1,7 (IC 95% -1,9 a -1,5) a 0,6 (IC 95% 0,4 a 0,7), con una tasa de discrepancia del 8% (IC 95% 92-100%). Hubo una correlación prácticamente del 100% en la normalidad de ambos valores, presentando el lactato venoso normal un valor predictivo negativo del 97% para descartar anormalidad del lactato arterial. No hubo diferencias significativas entre ambos parámetros en la predicción de mortalidad o de necesidad de ingreso en UCI a los 28 días de seguimiento, tampoco en el subgrupo de pacientes con patología infecciosa (n = 57).

  

COMENTARIO: El estudio tiene varias fortalezas: es prospectivo, el análisis de ambas muestras de lactato (arterial y venoso) es simultáneo, lo que minimiza errores de laboratorio, y su tamaño muestral es superior a los estudios realizados previamente en este campo. Como limitaciones, su carácter unicéntrico dificulta la extrapolación de los resultados, y no se definieron a priori los criterios de inclusión (dependiendo exclusivamente del criterio del médico de urgencias la decisión de solicitar o no el lactato), con el consiguiente sesgo de selección. Los resultados obtenidos indican que un lactato venoso normal predice normalidad del lactato arterial. Sin embargo, no se ha encontrado una correlación estadísticamente significativa entre ambos valores, por lo que las guías de práctica clínica deberían especificar qué muestra de lactato utilizar. Sería interesante realizar más estudios en este campo para esclarecer si ambos valores son intercambiables, ya que en caso afirmativo se podría evitar realizar un procedimiento doloroso y potencialmente complicado como es la punción arterial.

  

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2018.

  

ENLACES:

1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315:801-810. [PubMed]
2. Effectiveness of arterial, venous, and capillary blood lactate as a sepsis triage tool in ED patients. Contenti J, Corraze H, Lemoël F, Levraut J. Am J Emerg Med 2015; 33:167-172. [PubMed]
3. Lactate production by the lungs in acute lung injury. De Backer D, Creteur J, Zhang H, Norrenberg M, Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (Pt 1):1099-1104. [PubMed]
4. Peripheral venous and arterial lactate agreement in septic patients in the Emergency Department: a pilot study. Browning R, Datta D, Gray AJ, Graham C. Eur J Emerg Med 2013. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: Valor pronóstico del lactato arterial y venoso en la sepsis
• Sintaxis: arterial venous lactate prognosis sepsis 
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REMI 2261. Cuando el ingreso en UCI desde urgencias se retrasa

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Emergency Department and ICU Occupancy on Admission Decisions and Outcomes for Critically Ill Patients. Mathews KS, Durst MS, Vargas-Torres C, Olson AD, Mazumdar M, Richardson LD. Crit Care Med. 2018 Jan 30. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Las áreas de urgencias de los hospitales con frecuencia atraviesan por periodos de sobresaturación, como otras áreas del hospital, y es frecuente el retraso del ingreso de pacientes a camas de hospitalización. Tanto la sobresaturación como el retraso del ingreso en la UCI se asocian con peor pronóstico. En este estudio se evalúan los factores que influyen en la denegación del ingreso en la UCI, y el impacto de la denegación del ingreso en la UCI o el retraso en el mismo sobre un resultado agregado (mortalidad hospitalaria o disfunción de órganos que haga necesario vasopresores, ventilación mecánica o diálisis). 

    

RESUMEN: Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en un solo centro que disponía de una UCI de 14 camas con un índice de ocupación del 91%, a fin de determinar las causas y las consecuencias de la denegación y el retraso del ingreso en UCI de pacientes atendidos en Urgencias. Cuando no había disponibilidad de camas los pacientes permanecieron en Urgencias a cargo de los médicos emergencistas. En un periodo de dos años se solicitó ingreso en UCI desde Urgencias en 854 ocasiones, de las que solo se aceptaron el 53%; predijeron la aceptación del ingreso en UCI tener menor edad, mayor gravedad, no tener instrucciones de limitación de medidas terapéuticas y la disponibilidad de camas de UCI. En análisis ajustado, el riesgo de desenlace desfavorable (muerte o disfunción persistente de órganos) aumentó por cada hora de retraso en el ingreso (desde el 25% a la hora 0 hasta el 40% a la hora 12).

   

COMENTARIO: El estudio refleja un panorama que nos es familiar; el criterio de ingreso en UCI es más rígido o más laxo dependiendo de la disponibilidad de camas de UCI. Se debería poder pecar por exceso, pero nunca por defecto: el retraso del ingreso en UCI de los pacientes que lo requieren supone un riesgo que no se debe aceptar y que se puede evitar mediante la asignación de recursos asistenciales para pacientes críticos, bien sean recursos propios: 1) aumentando la dotación de camas de UCI, o 2) suspendiendo cirugías programadas; o bien 3) mediante traslados a otros centros; estas dos últimas opciones son subóptimas, porque suponen también una sobrecarga del sistema, un consumo de recursos en transporte que mejor deberían asignarse a la dotación de cada centro, y un aumento de riesgos durante el traslado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

      

ENLACES:

1. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, Baumann BM, Dellinger RP; DELAY-ED study group. Crit Care Med. 2007 Jun;35(6):1477-83. [PubMed]
2. Delayed admission to intensive care unit for critically surgical patients is associated with increased mortality. Bing-Hua YU. Am J Surg. 2014 Aug;208(2):268-74.  [PubMed]
3. The association of duration of boarding in the emergency room and the outcome of patients admitted to the intensive care unit. Al-Qahtani S, Alsultan A, Haddad S, Alsaawi A, Alshehri M, Alsolamy S, Felebaman A, Tamim HM, Aljerian N, Al-Dawood A, Arabi Y. BMC Emerg Med. 2017 Nov 9;17(1):34. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: retraso del ingreso en UCI desde urgencias
• Sintaxis: emergency department boarding critically ill
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REMI 2257. Factores predictivos de resistencia a ceftriaxona en infección urinaria febril en varones

ARTÍCULO ORIGINAL: Factores clínicos predictivos de resistencia a ceftriaxona en microorganismos causantes de infección del tracto urinario febril en hombres. Ramos Lázaro J, Smithson A, Jové Vidal N, Batida Vila MT. Emergencias 2018; 30: 21-27. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

   

INTRODUCCIÓN: Las infecciones del tracto urinario (ITU) son el segundo motivo de visita a urgencias de etiología infecciosa. La presencia de fiebre en varones con ITU indica una probable afectación prostática. Aunque tradicionalmente se han empleado las quinolonas en el tratamiento de las prostatitis por su buena penetración en este tejido, se ha descrito un alta tasa de resistencia a esta familia de antibióticos en cepas de E. coli productoras de ITU en varones. La ceftriaxona constituye una buena alternativa terapéutica, ya que presenta una buena penetración tisular, sobre todo en las fases iniciales de la infección, y su posología es apropiada para un tratamiento extrahospitalario. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un incremento progresivo de resistencia de E. coli a ceftriaxona en Europa, de tal forma que un 10,8% de las cepas de E. coli causantes de prostatitis aguda son productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Además, otras bacterias causantes de prostatitis tienen resistencia intrínseca a las cefalosporinas. 

  

RESUMEN: Este estudio transversal tuvo como objetivo identificar variables predictivas de infección por microorganismos resistentes a ceftriaxona (MRC). Se analizaron 522 episodios de ITU febril en varones mayores de edad atendidos en el servicio de urgencias de un hospital comarcal durante 8 años. Se incluyeron ITU de adquisición comunitaria (ITU-AC) e ITU asociadas a asistencia sanitaria (ITU-AS), basándose en las definiciones de Friedman y col. Se consideró ITU febril cuando el paciente presentaba temperatura axilar mayor o igual a 38ºC, al menos un síntoma de ITU (o sin síntomas urinarios pero sin otro foco de infección) y un urocultivo positivo para un único microorganismo. La presencia de anomalías urológicas, catéter urinario, manipulación urinaria reciente o determinadas enfermedades como la diabetes mellitus definieron la ITU como complicada.

Un 18,6% de los pacientes presentaron una infección por MRC: microorganismos con resistencia natural (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Candida spp.) o susceptibilidad disminuida (Staphylococcus spp) en un 49,5% de los casos, resistencia adquirida (E. coli, Klebsiella spp., la mayor parte de los casos por producción de BLEE) en un 45,6%, e infecciones por microorganismos con AmpC inducible (Enterobacter spp.) en un 4,9%. Los pacientes con infección por MRC tenían de forma significativa mayor edad, una frecuencia incrementada de ITU-AS, demencia, diabetes mellitus, neoplasia, patología urológica, ITU complicada y antecedente de ITU previa con la consecuente toma reciente de antibiótico. Asimismo precisaron con mayor frecuencia ingreso hospitalario, y este ingreso fue más prolongado. En el análisis multivariante, las variables asociadas de forma independiente a infección por MRC fueron la cirrosis hepática, el consumo previo de antibióticos (principalmente las penicilinas) y los episodios de ITU-AS (fundamentalmente provenir de centros de larga estancia).

   

COMENTARIO: Un tratamiento antibiótico empírico inadecuado tiene un impacto negativo en la estancia hospitalaria y en la morbimortalidad de los pacientes. En infecciones urinarias, la ceftriaxona es uno de los antibióticos más empleados en los servicios de urgencias. Sin embargo, en un porcentaje no desdeñable de casos (18,6% según este estudio) el microorganismo causal es resistente a este antibiótico. La cirrosis, la toma previa de antibióticos y el provenir de centros de larga estancia fueron factores predictivos de infección por MRC, lo que sugiere revisar las indicaciones del tratamiento empírico de prostatitis en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, este trabajo presenta varias limitaciones que hacen necesarios estudios de una mejor calidad metodológica antes de poder extraer conclusiones: es un estudio unicéntrico, retrospectivo, no se realizó urocultivo a todos los casos de ITU febril (lo que podría generar un sesgo de selección), y los patrones de resistencia podrían no ser extrapolables a otras zonas geográficas.

  

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

  

ENLACES:

1. Differential characteristics of health-care associated compared to community-acquired febrile urinary tract infections in males. Smithson A, Ramos J, Bastida MT, Bernal S, Jove N, Niño E, Msabri N, Porrón R. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34: 2395-2402.

 [PubMed]
2. Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-NET) 2015. (Consultado 23 Febrero 2017). 
[PDF]
3. Microbiología, sensibilidad a antibióticos y factores asociados a bacteriemia en la prostatitis aguda. Ferre C, Llopis F, Jacob J. Rev Esp Quimioter 2016; 29: 190-194. 
[PubMed]
4. Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, Lamm W, Clark C, MacFarquhar J, Walton AL, Reller LB, Sexton DJ.. Ann Intern Med 2002; 137: 791-797. [PubMed]
5. Treatment of bacterial prostatitis. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Clin Infect Dis 2010; 50: 1641-1652. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Resistencia a ceftriaxona en la prostatitis bacteriana
• Sintaxis: bacterial prostatitis AND ceftriaxone resistance
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REMI 2224. Retraso en el tratamiento antibiótico de la sepsis en Urgencias y mortalidad

ARTÍCULO ORIGINAL: The Timing of Early Antibiotics and Hospital Mortality in Sepsis. Liu VX, Fielding-Singh V, Greene JD, Baker JM, Iwashyna TJ, Bhattacharya J, Escobar GJ. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 27. doi: 10.1164/rccm.201609-1848OC. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Hay acuerdo general sobre la importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis, pero no existe unanimidad acerca de cuál es el intervalo de tiempo óptimo para su administración, o si en diferentes circunstancias clínicas se pueden manejar plazos distintos [1-4].

     

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo con datos de 35.000 pacientes seleccionados aleatoriamente de 21 servicios de urgencias de hospitales de California entre los años 2010 y 2013, para evaluar la mortalidad hospitalaria en función del retraso en el inicio de la antibioterapia en las seis primeras horas desde el ingreso en urgencias. El promedio de retraso (mediana) fue de 2,1 horas; el 13,3% tuvieron shock séptico; en análisis multivariante, por cada hora de retraso la probabilidad de muerte aumentó desde la primera hora (OR 1,09 por hora; IC 95% 1,05-1,13), pero este impacto fue más marcado en los pacientes con shock (OR 1,14; IC 95% 1,06-1,23; aumento en la mortalidad absoluta 1,8%; IC 95% 0,8-3%; P = 0,001). Cuando se excluyeron los pacientes con limitación de esfuerzo terapéutico, los resultados fueron similares. Sin embargo, el riesgo de muerte no varió (no aumentó) entre las dos y cinco horas de retraso en el tratamiento.

  

COMENTARIO: El estudio muestra como, incluso en pacientes que recibieron todos la antibioterapia en las primeras seis horas, el retraso en el tratamiento aumenta la mortalidad; la importancia del retraso es especialmente importante en pacientes con shock séptico, en los que el inicio inmediato del tratamiento debe considerarse una emergencia absoluta. En otras circunstancias las cosas no están tan claras, y serán necesarios más estudios, que tengan en cuenta los posibles efectos indeseables del inicio inmediato del tratamiento antibiótico (tabla I), y, sobretodo, que el tratamiento iniciado sea apropiado o no a los microorganismos causales.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2017.
 
TABLA I. ¿QUÉ INCONVENIENTES (TEÓRICOS) PUEDE TENER EL INICIO INMEDIATO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA SEPSIS?

• Tratamiento antibiótico innecesario de pacientes sin sepsis (evaluación clínica incompleta)
• No toma de muestras microbiológicas, dificultades en llegar al diagnóstico microbiológico
• Efectos secundarios y coste del tratamiento antibiótico
• Aumento de resistencias en el hospital y en la comunidad por el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro
• La priorización de la administración rápida de antibióticos puede disminuir la atención a otros problemas igualmente importantes en servicios de urgencias saturados

ENLACES:

1. Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Arnold RC, Horton JM, Studnek JR, Kline JA, Jones AE; Emergency Medicine Shock Research Network (EMSHOCKNET). Crit Care Med. 2011 Sep;39(9):2066-71. [PubMed]
2. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, Osborn TM, Townsend S, Dellinger RP, Artigas A, Schorr C, Levy MM. Crit Care Med. 2014 Aug;42(8):1749-55. [PubMed]
3. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1907-15. [PubMed]
4. Resuscitation bundle compliance in severe sepsis and septic shock: improves survival, is better late than never. Coba V, Whitmill M, Mooney R, Horst HM, Brandt MM, Digiovine B, Mlynarek M, McLellan B, Boleski G, Yang J, Conway W, Jordan J; (The Henry Ford Hospital Sepsis Collaborative Group). J Intensive Care Med. 2011 Sep-Oct;26(5):304-13. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Impacto del retraso del tratamiento antibiótico en la sepsis en los servicios de urgencias
• Sintaxis: antibiotic timing sepsis emergency department
• [Resultados]

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REMI 2192. Precisión pronóstica del qSOFA en Urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, Van Laer M, Claessens YE, Avondo A, Occelli C, Feral-Pierssens AL, Truchot J, Ortega M, Carneiro B, Pernet J, Claret PG, Dami F, Bloom B, Riou B, Beaune S; French Society of Emergency Medicine Collaborators Group. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):301-308. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En 2016, la tercera definición de consenso de la sepsis y el shock séptico (Sepsis-3) redefinió la sepsis como un incremento de al menos 2 puntos en la escala SOFA en pacientes con sospecha de infección y diseñó la escala qSOFA como un sustituto para situaciones en las que no pueden ser medidos todos los componentes de la escala SOFA. El objetivo de este estudio fue la validación prospectiva de la escala qSOFA como predictor de mortalidad y comparar el rendimiento de los nuevos criterios de sepsis comparados con los anteriores.

   

RESUMEN: Se trata de un estudio de cohorte internacional, realizado en Francia, España, Bélgica y Suiza, en el que participaron 30 departamentos de Urgencias. Se incluyeron a pacientes consecutivos durante un periodo de 4 semanas que acudieron a dichos servicios con sospecha de infección. Se registraron todas las variables de la nueva definición de sepsis, se midieron qSOFA, SOFA y SIRS, y de la previa y los pacientes fueron seguidos hasta el alta hospitalaria o la muerte, con máximo de 28 días. El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria. 

  

879 pacientes fueron incluidos finalmente en el análisis, con una edad media de 67 años (RIQ 47-81) y, de los cuales, el 47% fueron mujeres. La infección más frecuente fue la respiratoria (43% de los casos). La mortalidad hospitalaria global fue del 8%, del 3% para los pacientes con un qSOFA menor de 2 y del 24% para los que tenían un qSOFA de 2 o más (diferencia absoluta del 21%, IC 95% 15%-26%). La escala qSOFA tuvo un mejor rendimiento que los criterios de SIRS y sepsis grave para predecir la mortalidad hospitalaria, con un área bajo la curva ROC de 0,80 (IC 95% 0,74-0,85), comparada con las del SIRS y la sepsis grave (0,65; IC 95% 0,59-0,70). La HR del qSOFA para la muerte fue de 6,2 (IC 95% 3,8-10,3) y la de la sepsis grave de 3,5 (IC 95% 2,2-5,5).

   

COMENTARIO: Este estudio confirma prospectivamente los resultados de la Task Force Sepsis 3, así como su sencillez de uso en Urgencias. La escala qSOFA no solo proporciona una detección más fiable de los pacientes en riesgo, sino que esta puede ser más precoz que con otros criterios dependientes de analíticas. Esto puede disminuir la resistencia a su empleo existente hasta la actualidad, relacionada quizás porque hasta ahora no se había valorado de manera prospectiva y en pacientes de Urgencias, llevados por médicos de Urgencias. Los autores enumeran una serie de debilidades de su trabajo, de las cuales quizás la más importante es el fallo del registro de los componentes del SOFA, lo cual puede haber perjudicado a su rendimiento.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2017.

  

ENLACES:

1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. [PubMed][Texto completo] [REMI] 
2. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762-74. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU. Churpek MM, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell MD, Edelson DP. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 20. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: capacidad predictiva del qSOFA 
• Sintaxis: predictive performance AND qSOFA score 
• [Resultados] 

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REMI 2174. Oligoantiemesis: prescripción inadecuada de antieméticos en urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Oligoantiemesis or Inadequate Prescription of Antiemetics in the Emergency Department: A Local and National Perspective. Singer AJ, Garra G, Thode HC Jr. J Emerg Med. 2016 Jun;50(6):818-24. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.03.019. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

INTRODUCCIÓN: Las náuseas y vómitos son unos de los motivos de consulta más frecuentes en las visitas a los servicios de urgencias hospitalarios. El correcto manejo de estos pacientes reduce su sufrimiento, permite una rehidratación oral precoz y disminuye el número de revisitas a urgencias y el número de ingresos hospitalarios.

   

RESUMEN: Se trata de un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes que acuden por el motivo “náuseas y vómitos” durante el 2014 a urgencias de un hospital terciario comparándose con pacientes de similares características obtenidos de la base del National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS), compuesta por los pacientes de todos los EEUU que acuden a urgencias por estos mismos motivos en 2011. En el estudio local, el 3,9% de los que acudieron a urgencias lo hicieron por “náuseas y vómitos”, la media de edad fueron 32 años y el 60% fueron mujeres. Se administraron antieméticos al 68%. Los principales antieméticos fueron ondansetron (95,1%) y metoclopramida (6,3%). La tasa de ingreso fue de 26%. El sexo femenino, la edad avanzada, presentar ambos síntomas juntos, el haber recibido antieméticos y la fluidoterapia intravenosa se asociaron significativamente con el ingreso en el hospital. Además, la edad avanzada y la administración de fluidos se asociaron (positivamente) con el tiempo de estancia en urgencias. En el estudio nacional, acudieron por estos motivos el 8,3%. La edad media fue de 33 años y 62% eran mujeres. El 56% recibieron antieméticos. El 15% fueron ingresados en el hospital. Las asociaciones estadísticas observadas en el estudio local fueron las mismas que en el estudio nacional excepto el ingreso en los pacientes tratados que estaba relacionado pero no significativamente.

   

COMENTARIO: El estudio tiene varias limitaciones ya que es un estudio retrospectivo que solo recoge los pacientes cuyo motivo de consulta principal fue “náuseas o vómitos” y no se incluyeron los pacientes que presentaron estos síntomas con otros motivos de consulta, por lo que la frecuencia de oligoantiemesis puede estar sobreestimada y no se puede explicar en su totalidad. Los pacientes incluidos del estudio local son de raza blanca y de comunidad suburbana y pueden no ser representativos de otros grupos de población. El estudio concluye que el porcentaje de oligotratamiento (entre el 33-44%) en los pacientes con estos síntomas es grande, y se precisan más estudios para establecer por qué los pacientes no recibieron un antiemético mientras estuvieron en el servicio de urgencias.

   

Raul Fallos Marti

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

  

ENLACES:

1. Antiemetic therapy for nausea and vomiting in the emergency department. Pantanwala AE, Amini R, Hays DP, Rosen P. J Emerg Med 2010; 39: 330-336. [PubMed]
2. Antiemetic use for nausea and vomiting in adult emergency department patients: randomized controlled trial comparing odansetron, metoclopramide, and placebo. Egerton-Warburton D, Meek R, Mee MJ, Braitberg G. Ann Emerg Med 2014; 64: 526-532. [PubMed]
3. Drugs for the treatment of nausea and vomiting in adults in the emergency department setting. Furyk JS, Meek RA, Egerton-Warburton D. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 28;(9):CD010106. doi:10.1002/14651858.CD010106.pub2. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Uso de antieméticos en urgencias para el tratamiento de náuseas y vómitos
• Sintaxis: Antiemetics[mh] AND (nausea OR vomiting) AND "emergency department" 
• [Resultados]

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A212. "Medicina de Urgencias. Fundamentos y enfoque práctico". Reseña bibliográfica

Título: "Medicina de Urgencias. Fundamentos y enfoque práctico".
Coordinador: José Javier Cota Medina. 201 autores.
1ª edición. Editorial Médica Panamericana, 2016.
1.416 páginas. Encuadernación: Rústica. Medidas: 17 x 24 cm.
Precio: 80,75 €. Disponible en formato e-book (73,16 €).

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Hay muchos libros publicados sobre la Medicina de Urgencias. ¿Hacía falta uno nuevo?

   

Las urgencias suponen una parte importante de la carga de trabajo en un hospital de agudos, además de la que se atiende en domicilio, en atención primaria y en la calle. Todas las especialidades médicas se enfrentan a menudo a situaciones de urgencia, y no solo en lo referente a su especialidad; cualquier médico puede tener que atender cualquier tipo de urgencia en un momento dado.

   

Como en otros campos de la medicina, el manejo de las situaciones de urgencia cambia a un ritmo rápido, a medida que se incorporan nuevos conocimientos sobre diagnóstico y tratamiento, pero es que además en la urgencia son fundamentales las cuestiones organizativas. A menudo la diferencia entre el éxito y el fracaso terapéuticos en situaciones de riesgo vital dependen de cómo estén organizados los recursos materiales y humanos existentes en cada momento y lugar.

   

Es por esto último que cobra una gran importancia disponer de un manual que no solo esté actualizado y cubra todo el amplio abanico de la medicina de urgencias, sino que sea un manual escrito en nuestro entorno cercano, por gente que trabaja como nosotros, en las mismas o parecidas condiciones.

 

El mérito de una obra de estas características radica en encontrar el equilibrio entre la objetividad en los contenidos, que los haga generalizables, y la cercanía en la concreción del ámbito donde deben ser aplicados, sin caer tampoco en el localismo. Es por esto que este manual de Urgencias es bienvenido. Escrito por 201 autores, en su gran mayoría médicos españoles de Andalucía de distintas especialidades, y también enfermeros, que trabajan en hospitales de distinto nivel, en él se desarrollan a lo largo de 248 capítulos divididos en 23 secciones la gran mayoría de las situaciones que se pueden encontrar en un servicio de urgencias, y lo hacen desde un enfoque práctico, a partir de los síntomas y signos que presenta el paciente a su llegada. A pesar de la heterogeneidad de los temas y los autores, el editor de la obra ha sabido dotarla de la necesaria coherencia, y en definitiva este es el motivo para recomendar su lectura.

 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
 
Enlaces:

• Web del libro en Editorial Médica Panamericana [Enlace]
• Capítulo de muestra: "Cefalea" [PDF]  

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REMI 2051. ¿Podemos predecir en urgencias qué pacientes van a desarrollar shock séptico?

Artículo original: Predictors of patients who present to the emergency department with sepsis and progress to septic shock between 4 and 48 hours of emergency department arrival. Capp R, Horton CL, Takhar SS, Ginde AA, Peak DA, Zane R, Marill KA. Crit Care Med 2015; 43(5): 983-988. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: La detección y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar la supervivencia. Sin embargo ha sido poco estudiado qué pacientes con sepsis presentan un mayor riesgo de evolucionar a shock séptico. Su identificación precoz permitiría priorizar en ellos la vigilancia y la precocidad e intensidad del tratamiento.

       

Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo durante seis meses en los servicios de urgencias de dos hospitales de EEUU a fin de averiguar cuántos pacientes con sepsis evolucionan a shock séptico en las 48 horas siguientes, y qué factores se asocian a dicha evolución. De 18.100 pacientes atendidos en urgencias, 3.960 (el 21,9%) presentaban en las primeras cuatro horas dos o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), y de ellos una tercera parte (1.316) se etiquetaron de sepsis. De ellos, 50 pacientes presentaron shock séptico en las primeras 4 horas, y 111 lo desarrollaron en las 48 horas siguientes. Los pacientes que evolucionaron a shock séptico entre las 4 y las 48 horas de la llegada a urgencias presentaron las siguientes características en el análisis multivariante: sexo femenino (OR 1,59), hipotensión no persistente (OR 6,24), lactato ≥ 4 mmol/L (OR 5,3) bandemia ≥ 10% (OR 2,6) e historia de enfermedad coronaria (OR 2,01).

      

Comentario: La cuantificación de la incidencia de sepsis y shock séptico ayuda a contextualizar la magnitud e importancia del problema y a desarrollar programas locales dirigidos a mejorar su atención. Este estudio presenta varias limitaciones: incluye solo pacientes atendidos en los servicios de urgencias, y no de hospitalización; sus resultados pueden no ser generalizables a otros hospitales o áreas geográficas, y el número escaso de pacientes que evolucionan a shock séptico hace los resultados del análisis multivariable poco robustos. Pese a todo, confirma los resultados de estudios previos, en el sentido de que la hipotensión transitoria (no persistente) y la hiperlactacidemia son marcadores de mala evolución que requieren atención inmediata, aun cuando el paciente no presente shock séptico franco inicialmente [1-3].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

      

Enlaces:

1. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899. [PubMed]
2. Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Heffner AC, Kline JA, Jones AE. Resuscitation 2011. [PubMed] 
3. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med. 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Hipotensión y lactato en la sepsis
• Sintaxis: sepsis[mh] AND hypotension AND lactate
• [Resultados]

           

REMI 2010. Paquetes de medidas para la neumonía comunitaria en el servicio de urgencias

Artículo original: Reduction of mortality in community-acquired pneumonia after implementing standardized care bundles in the emergency department. Hortmann M, Heppner HJ, Popp S, Lad T, Christ M. Eur J Emerg Med 2014; 21:429-435. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El uso de “bundles” o paquetes de medidas (PM) se está desarrollando cada vez más y con buenos resultados en diferentes ámbitos en los pacientes críticos (proyectos Bacteriemia Zero, Neumonia Zero, manejo de la sepsis), mostrando incluso disminuciones de la mortalidad. En el presente trabajo se analiza si realizar una actuación similar en el área de urgencias, sería útil para pacientes con neumonía comunitaria (NAC).

      

Resumen: En el área de urgencias de un hospital de Nuremberg se realizó un análisis en pacientes con NAC, en periodos antes y después de implantar un PM diagnóstico-terapéutico con este tipo de pacientes. Las medidas incidían tanto en la identificación precoz por triage de enfermería como médica, pautas diagnósticas, terapéuticas, check-lists, etc. El desenlace principal del estudio fue la mortalidad hospitalaria. En total se analizaron 2.819 pacientes con NAC durante un periodo de 2 años. El 44% tenían más de 80 años. Ingresaron en UCI el 11%. Tras la implementación del PM el tratamiento antibiótico se inició con mayor precocidad (72,8 frente a 82,7% en las primeras 4 horas; P = 0,0001), y la mortalidad hospitalaria bajó del 14,3 al 11,3% (P = 0,02). La mortalidad en UCI también disminuyó del 42,1 al 36,7%, aunque no alcanzó significación estadística.

      

Comentario: El presente trabajo, como los propios autores indican, tiene varias limitaciones, entre otras ser un trabajo retrospectivo, no es aleatorizado (es análisis antes/después de implementar un protocolo). De todos modos, en línea con estudios previos, muestra que la aplicación de determinados “paquetes de medidas” a los pacientes críticos, pese a que algunas de las medidas de dichos paquetes hayan sido cuestionadas o demostradas como no eficaces, suele resultar beneficiosa para nuestros pacientes, quizás en parte porque nos obliga a estar más pendientes de determinados aspectos del manejo de dichos pacientes [1-4].

      

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.

      

Enlaces:

1. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results. Arnold FW, LaJoie AS, Brock GN, Peyrani P, Rello J, Menéndez R, Lopardo G, Torres A, Rossi P, Ramirez JA; Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investigators. Arch Intern Med 2009; 169: 1515-1524. [PubMed]
2. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, Edwards J, Cho TW, Wittlake WA. Crit Care Med 2007; 35: 1105-1112. [PubMed]
3. Quality of care in patients with community acquired pneumonia and sepsis in a Swiss hospital. Widmer CC, Bachli EB. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13510. [PubMed]
4. Improved management of community-acquired pneumonia in the emergency department. Julián-Jiménez A, Palomo de los Reyes MJ, Parejo Miguez R, Laín-Terés N, Cuena-Boy R, Lozano-Ancín A. Arch Bronconeumol 2013; 49: 230-240. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Paquetes de medidas para la neumonía comunitaria en el servicio de urgencias
• Sintaxis: community-acquired pneumonia AND emergency department AND care bundles
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REMI 1852. Tratamiento de la fibrilación auricular de reciente comienzo en los servicios de urgencias

Artículo original: Coll-Vinenta B, Fuenzalida C, García A, Martínez A, Miró O. Management of acute atrial fibrillation in the emergency department: a systematic review of recent studies. Eur J Emerg Med 2013; 20: 151-159. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia que origina más visitas a los servicios de urgencias. Cuando la FA es aguda y produce repercusión notoria (hipotensión, angina, fallo cardiaco agudo) está claramente indicada la cardioversión eléctrica (CE) urgente, pero cuando el paciente está estable es más discutido si proceder a CE o bien usar fármacos o incluso “esperar y ver”.
 
Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática referida al manejo de los pacientes con FA en el área de urgencias. Incluyeron 14 estudios con calidad suficiente para ser considerados. La terapia más eficaz fue la CE con una tasa de éxito en el rango de 89 al 97%, los antiarrítmicos (AA) de clase IC: propafenona, procainamida tuvieron una tasa de éxito sobre el 78%, ibutilide sobre 62 al 76%, amiodarona del 51 al 83%. Con la actitud de “esperar y ver” revirtieron espontáneamente a ritmo sinusal del 38 al 51%, aunque algunos estudios refieren hasta el 69%. Es de interés reseñar que la "terapia combinada" consistente en dar primero AA y si se mantiene la FA proceder con CE, la eficacia estaba en el rango del 94-98%. En los estudios analizados no hubo ningún fallecimiento, y sólo un 0,1% de episodios embolígenos. La CE de entrada, además de ser la terapia más eficaz para revertir la FA, fue la que mostró una menor estancia en la zona de urgencias.
 
Comentario: No hay muchos estudios de alta calidad comparando las distintas opciones en pacientes con FA aguda sin compromiso hemodinámico en el área de urgencias. Se evidencia que la herramienta más eficaz es la cardioversión eléctrica, sin embargo es de reseñar la notable tasa de pacientes que revierten espontáneamente, y que dada la alta tasa de eficacia del tratamiento combinado es decir dar un antiarrítmico y si se mantiene en FA proceder a la CE, esta opción sigue siendo la forma habitual de tratar este problema de muchos servicios de urgencias hospitalarios. 

 

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.

Enlaces:

1. Cardioversion of paroxismal atrial fibrillation in the Emergency Department. Michael J, Stiell I, Agarwal S, Mandavia DP. Ann Emerg Med 1999; 33: 379-387. [PubMed]
2. Electrical cardioversion of Emergence department patients with atrial fibrillation. Burton J, Vinson D, Drummond K, Strout TD, Thode HC, McInturff JJ. Ann Emerg Med 2004; 44: 20-30.[PubMed]
3. Synchronized emergency department cardioversion of atrial fibrillation saves time, money and resources. Jacoby JL, Cesta M, Heller MB, Salen P, Reed J. J Emerg Med 2005; 28: 27-30. [PubMed]
4. Association of the Ottawa Aggresive Protocol with rapid discharge of Emergency Department patients with recent-onset atrial fibrillation or flutter. Stiell IG, Clement CM, Perry JJ, Vaillancourt C, Symington C, Dickinson G, Birnie D, Green MS. CJEM 2010; 12: 181-191. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cardioversión de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias
• Sintaxis: atrial fibrillation AND Emergency Department AND cardioversion
• [Resultados]

  

REMI 1805. Pronóstico de la fibrilación auricular atendida en Urgencias en pacientes sin enfermedad aguda subyacente

Artículo original: Thirty-day and 1-year outcomes of Emergency Department patients whit atrial fibrillation and no acute underlying medical cause. Scheuermeyer FX, Grafstein E, Stenstrom R, Innes Grant, Heslop C, MacPhee J, Pourlavi R, Heilbron B, McGrath L, Christenson J. Ann Emerg Med 2012; 60: 755-765. e2. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en los Servicios de Urgencias (SU) [1], y su manejo difiere entre centros y profesionales [2]. Aunque la tasa de efectos adversos es baja en los pacientes tratados con cardioversión (CV) eléctrica [3, 4], el pronóstico con otras modalidades de tratamiento está menos claro [5]. Los autores describen, en un grupo de pacientes con FA sin enfermedad aguda subyacente, el tratamiento recibido en el SU, la tasa de cardioversión, los efectos adversos ocurridos y el pronóstico al mes y a un año.

Resumen: Estudio retrospectivo realizado en el SU de dos hospitales universitarios canadienses, entre abril de 2006 y marzo de 2010. Se identificaron 1.538 pacientes con FA, de los que se excluyeron: los que acudieron para control de anticoagulación, los portadores de marcapasos, ablación electrofisiológica, coronariografía o by-pass coronario; y aquellos con patología aguda que precisó tratamiento o ingreso no relacionados con la FA. Finalmente se analizaron 927 pacientes, clasificados en 5 grupos en función de su manejo: 1) CV eléctrica (23%); 2) CV farmacológica (15%); 3) CV espontánea (13%); 4) control de frecuencia (26%); 5) sin tratamiento específico (22%). La edad mediana fue 65 años (rango intercuartil 54-72) y el 62,9% fueron varones (IC 95% 59,7-66%). El 70,4% tenía FA previa documentada. Se obtuvo RS en el 88,9% de las CV eléctricas y en el 52% de las farmacológicas. Los mayores porcentajes de ictus y muerte ocurrieron entre los pacientes que no recibieron tratamiento específico y en los que únicamente se realizó control de frecuencia. Durante su estancia en el SU no falleció ningún paciente; no hubo casos de fibrilación ventricular, taquicardia supraventricular o flutter auricular; ninguno precisó intubación orotraqueal, marcapasos, drogas vasoactivas ni compresiones torácicas. El 2,7% tuvieron efectos secundarios menores. De los 785 pacientes que fueron dados de alta desde el SU ninguno sufrió ictus ni falleció durante el primer mes. Todos los pacientes con ictus o muerte habían tenido síntomas durante más de 48 horas previamente a su consulta en el SU y todos precisaron ingreso.

Comentario: En general, el manejo de la FA en el SU obtiene buenos resultados. Aunque el objetivo del trabajo no es comparar tratamientos, parece que la CV eléctrica puede ayudar a reducir la estancia media y la sobrecarga asistencial. Sin embargo, los resultados no pueden extrapolarse a pacientes con enfermedad médica subyacente o flutter.
 

Mª Teresa García Sanz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.

Enlaces:

1. Increasing US emergency department visits rates and subsequent hospital admissions for atrial fibrillation fron 1993 to 2004. McDonald AJ, Pelletier AJ, Ellinor PT, Camargo CA Jr. Ann Emerg Med 2008; 51: 58-65. [PubMed]
2. Variation in management of recent-onset atrial fibrillation and flutter among academic hospital emergency departments. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ, Rowe BH, Borgundvaag B, Langhan T, Lang E, Magee K, Stenstrom R, Perry JJ, Birnie D, Wells GA. Ann Emerg Med 2011; 57: 13-21. [PubMed]
3. Emergency department management and one-year outcomes in patients with atrial fluter. Scheuermeyer FX, Grafstein E, Heilbron B, Innes G. Ann Emerg Med 2011; 57: 564-571. e2. [PubMed]
4. Electrical cardioversion of emergency departmentpatients with atrial fibrillation. Burton JH, Vinson DR, Drummond K, Strout TD, Thode HC, McInturff JJ. Ann Emerg Med 2004; 44: 20-30. [PubMed]
5. A clinical prediction model to estimate risk for 30-day adverse events in emergency department patients with symptomatic atrial fibrillation. Barrett TW, Martin AR, Storrow AB, Jenkins CA, Harrell FE Jr, Russ S, Roden DM, Darbar D. Ann Emerg Med 2011; 57: 1-12. [PubMed]

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• Enunciado: Tratamiento de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias
• Sintaxis: "atrial fibrillation"[mh] AND emergency department AND therapy
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