1935. Daptomicina frente a linezolid en la bacteriemia enterocócica

Artículo original: Systematic Review and Meta-Analysis of Linezolid versus Daptomycin for Treatment of Vancomycin-Resistant Enterococcal Bacteremia. Balli EP, Venetis CA, Miyakis S. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(2): 734-739. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Aunque en nuestro medio la gran mayoría de las cepas de enterococo siguen siendo sensibles a vancomicina, en otros países la resistencia a este antibiótico es frecuente, lo que hace necesario disponer de una terapia alternativa eficaz. Dos antibióticos de aparición relativamente reciente, linezolid y daptomicina, se han propuesto para tratar la bacteriemia por enterococo resistente a vancomicina (ERV); aunque estudios previos apuntan a la inferioridad de daptomicina, su pequeño tamaño muestral impide obtener conclusiones definitivas [1].

      

Resumen: Se realizó un metaanálisis de estudios que compararan daptomicina y linezolid en pacientes adultos con bacteriemia por ERV y evaluaran la mortalidad. Se encontraron 10 estudios que incluyeron un total de 967 pacientes, publicados entre 2005 y 2012, todos ellos retrospectivos. Los pacientes tratados con daptomicina tuvieron mayor mortalidad a los 30 días (OR 1,68; IC 95% 1,08-2,40), mayor mortalidad relacionada con la infección (OR 3,61; IC 95% 1,42-9,20), y mayor mortalidad hospitalaria (OR 1,83; IC 95% 1,05-3,20). No se encontraron diferencias en el riesgo de curación clínica y curación microbiológica, y los pacientes tratados con daptomicina tuvieron una tendencia no significativa a presentar más recurrencias (OR 2,51; IC 95% 0,94-6,72). No se encontró heterogeneidad entre los distintos estudios para ninguno de los desenlaces analizados.

      

Comentario: El metaanálisis muestra resultados inferiores con daptomicina comparada con linezolid en pacientes con bacteriemia por ERV. Este metaanálisis tiene limitaciones, dada la naturaleza retrospectiva y sujeta a múltiples sesgos de los estudios observacionales en que se basa. Aunque con ellos no queda demostrada la inferioridad de la daptomicina, con los datos disponibles este antibiótico probablemente deba quedar relegado a un segundo término en el tratamiento de los pacientes con bacteriemia enterocócica. Los resultados negativos con daptomicina en este metaanálisis coinciden con los hallados en otros estudios recientes, que han encontrado también inferioridad de daptomicina frente a otras pautas antibióticas clásicas para la endocarditis enterocócica sensible a vancomicina [2], o la emergencia de resistencia a este antibiótico durante el tratamiento de bacteriemias por Staphylococcus aureus resistente a meticilina [3]. Lamentablemente, la calidad de la evidencia en el campo de la antibioterapia para infecciones graves sigue siendo inaceptablemente baja [4], y muchas de las recomendaciones de los expertos se sustentan en bases teóricas que luego no se confirman en la práctica.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2014.

      

Enlaces:

1. Vancomycin-resistant enterococcal bacteraemia: is daptomycin as effective as linezolid? Mave V, Garcia-Diaz J, Islam T, Hasbun R. J Antimicrob Chemother 2009; 64: 175-180. [PubMed]
2. Efficacy of daptomycin in the treatment of enterococcal endocarditis: a 5 year comparison with conventional therapy. Cerón I, Muñoz P, Marín M, Segado A, Roda J, Valerio M, Bouza E; on behalf of the Group for the Management of Infective Endocarditis of the Gregorio Marañón Hospital (GAME). J Antimicrob Chemother 2014. [PubMed]
3. Emergence of resistance to daptomycin in a cohort of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus persistent bacteraemia treated with daptomycin. Gasch O, Camoez M, Domínguez MA, Padilla B, Pintado V, Almirante B, Martín C, López-Medrano F, de Gopegui ER, Blanco JR, García-Pardo G, Calbo E, Montero M, Granados A, Jover A, Dueñas C, Pujol M; REIPI/GEIH study groups. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 568-571. [PubMed]
4. Treatment considerations in vancomycin-resistant enterococcal bacteremia: daptomycin or linezolid? A review. Shukla BS, Gauthier TP, Correa R, Smith L, Abbo L. Int J Clin Pharm 2013; 35: 697-703. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Daptomicina en la bacteriemia producida por enterococo resistente a vancomicina
• Sintaxis: vancomycin-resistant enterococcal bacteremia AND daptomycin
• [Resultados]

       

REMI 1723. Linezolid frente a vancomicina en neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Artículo original: Linezolid in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Randomized, Controlled Study. Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, Shorr AF, Kunkel MJ, Baruch A, McGee WT, Reisman A, Chastre J. Clin Infect Dis 2012; 54(5): 621-629. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: El Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) es uno de los principales patógenos implicados en la neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS), la neumonía adquirida en el hospital (NAH) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). El tratamiento convencional con vancomicina se considera insatisfactorio, por su insuficiente tasa de curaciones clínicas, el riesgo de nefrotoxicidad, la dificultad en su dosificación, y la aparición de cepas con sensibilidad disminuida (CMI > 1 mg/l) [1]. El linezolid ofrece mejor penetración en el tejido pulmonar [2], características PK/PD más predecibles y menor toxicidad; sin embargo, hasta ahora no ha demostrado superioridad de forma inequívoca [3].

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico y doble ciego en pacientes adultos hospitalizados con NACS o NAH producida por SARM. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir linezolid 600 mg iv/12 horas o vancomicina 15 mg/kg/12 horas durante 7-14 días, con ajuste de las dosis de vancomicina según los niveles valle. El desenlace principal del estudio fue la curación clínica, analizada por protocolo (en aquéllos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión y recibieron el fármaco asignado). Se incluyeron 1.184 pacientes por intención de tratar; se excluyeron del análisis 736 en que no se aisló SARM, y otros 100 por distintos motivos; finalmente se analizaron 348 por protocolo, y en ellos se consiguió curación clínica al final del estudio en el 57,6% con linezolid y en el 46,6% con vancomicina (diferencia de riesgo 11%; IC 95% 0,5-21,6%; P = 0,042). La ventaja del linezolid fue homogénea en los distintos subgrupos analizados (con o sin bacteriemia, con o sin ventilación mecánica, etc.). Al final del tratamiento, el 81,9% de los tratados con linezolid y el 60,6% con vancomicina tuvieron curación bacteriológica. Los resultados en el análisis por intención de tratar fueron similares. No hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa a los 60 días (15,7% con linezolid y 17% con vancomicina). Hubo más nefrotoxicidad con vancomicina (elevación de la creatinina en 0,5 mg/dl o en un 50% si insuficiencia renal previa: 18,2% frente a 8,4%).

Comentario: Se trata del primer estudio que compara ambos antibióticos solo en neumonía por SARM, y sus resultados confirman los de estudios previos, que sugerían mayor eficacia de linezolid. Es destacable la mayor nefrotoxicidad de la vancomicina, aunque en base a criterios solo analíticos (elevación de creatinina) con impacto clínico cuestionable. Sin embargo, la mayor tasa de erradicación bacteriológica y curación clínica y la menor nefrotoxicidad con linezolid no se acompañan de una menor mortalidad, y no se analizan desenlaces clínicos relevantes como la duración de la ventilación mecánica o de la estancia hospitalaria, lo que deja abierta la discusión sobre la efectividad real de ambos fármacos y su relación coste-beneficio. Podemos concluir diciendo que linezolid parece el antibiótico más aconsejable para la neumonía nosocomial por SARM, al menos en las siguientes circunstancias: pacientes graves, riesgo alto de disfunción renal, y en lugares donde la incidencia de sensibilidad disminuida del SARM a vancomicina sea elevada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

1. Relationship between the MIC of vancomycin and clinical outcome in patients with MRSA nosocomial pneumonia. Choi EY, Huh JW, Lim CM, Koh Y, Kim SH, Choi SH, Kim YS, Kim MN, Hong SB. Intensive Care Med 2011; 37(4): 639-647. [PubMed] [REMI]
2. The importance of tissue penetration in achieving successful antimicrobial treatment of nosocomial pneumonia and complicated skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: vancomycin and linezolid. Stein GE, Wells EM. Curr Med Res Opin 2010; 26(3): 571-588. [PubMed]
3. Vancomycin, unbeatable for methicillin-resistant Staphylococcus aureus hospital-acquired pneumonia? Really?  Luna CM, Bruno D, Aruj P. Crit Care Med 2010; 38(9): 1910-1912. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de linezolid y vancomicina
• Sintaxis: vancomycin AND linezolid AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]