REMI 1965. Efecto de un algoritmo de tratamiento hemodinámico guiado por el gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía mayor gastrointestinal

Artículo original: Effect of a Perioperative, Cardiac Output-Guided Hemodynamic Therapy Algorithm on Outcomes Following Major Gastrointestinal Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M, Ackland G, Grocott MP, Ahern A, Griggs K, Scott R, Hinds C, Rowan K; for the OPTIMISE Study Group. JAMA 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

       

Introducción: El mantenimiento de una adecuada perfusión y entrega de oxígeno se supone primordial para la protección de la disfunción orgánica en el paciente crítico o que es sometido a otro tipo de estrés, como la cirugía. Sin embargo, no existe acuerdo sobre la mejor forma de alcanzar estos objetivos. Hay ensayos que sugieren que un tratamiento guiado por objetivos para aumentar el flujo sanguíneo puede reducir las complicaciones postoperatorias, aunque esto es menos claro en el paciente crítico [1]. Por tratamiento guiado por objetivos se entiende el uso de una herramienta de monitorización para evaluar de manera continua algún parámetro de la función cardiaca, y mediante un conjunto de instrucciones protocolizadas, guiar la administración de líquidos y drogas vasoactivas para optimizar ese parámetro.
     

Resumen: OPTIMISE es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, enmascarado para el observador, en el que se reclutaron 734 pacientes mayores de 50 años. Se hizo además una revisión sistemática y un metanálisis incluyendo los ensayos publicados desde 1966. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con fluidos intravenosos y dopexamina guiado por el gasto cardiaco (GC), comenzando en quirófano y durante las 6 primeras horas de postoperatorio, o a los cuidados habituales. El desenlace primario fue el compuesto por las complicaciones previamente definidas, moderadas o graves durante los 30 primeros días. Los secundarios fueron la morbilidad al 7º día, las infecciones, los días libres de cuidados intensivos y todas las causas de mortalidad en los 30 primeros días, y la duración de la estancia hospitalaria. El desenlace primario se alcanzó en el 36,6% del grupo experimental y en el 43,4% del grupo control (RR 0,84; IC 95% 0,71-1,01) con una reducción absoluta del riesgo del 6,8% (IC 95% -0,3% a 13,9%). No hubo diferencias significativas tampoco para ninguno de los objetivos secundarios. Cuando se aglutinan los datos de los 38 ensayos encontrados, incluido éste, las intervenciones parecen asociarse con menos complicaciones (31,5% contra 41,6%; RR 0,77; IC 95% 0,71-0,83), con una disminución no significativa de todos los objetivos secundarios.
         

Comentario: Desde hace varias décadas se intenta probar cual es la mejor manera de guiar el tratamiento hemodinámico en el paciente crítico o sometido a cirugía mayor. La forma de monitorizar la hemodinámica y el empleo de fluidos y drogas ha ido variando durante este tiempo, y se ha reflejado en los protocolos de estos ensayos [2]. En éste en particular, se han empleado coloides y una dosis fija de un vasoactivo [3]. Esto puede haber influido en la dificultad para encontrar una ventaja definitiva para el tratamiento guiado por objetivos. En cualquier caso, parece deducirse que el empleo de una monitorización que sustituya a la subjetividad del criterio clínico y la adherencia a un protocolo, parece mejorar los resultados.

       

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014
     
Enlaces:

1. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Donati A, Loggi S, Preiser JC, Orsetti G, Münch C, Gabbanelli V, Pelaia P, Pietropaoli P. Chest 2007; 132: 1817-1824. [PubMed] [Texto completo]
3. Dopexamine has no additional benefit in high-risk patients receiving goal-directed fluid therapy undergoing major abdominal surgery. Davies SJ, Yates D, Wilson RJ. Anesth Analg 2011; 112: 130-138. [PubMed]  

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: ensayos clínicos sobre tratamiento de reposición de líquidos guiado por objetivos en cuidados intensivos
• Sintaxis: goal-directed fluid therapy AND critical care AND clinical trial 
• [Resultados] 

       

REMI 1964. Prácticas de sedoanalgesia en las UCI canadienses

Artículo original: Analgesic, sedative, antipsychotic, and neuromuscular blocker use in Canadian intensive care units: a prospective, multicentre, observational study. Burry LD, Williamson DR, Perreault MM, Rose L, Cook DJ, Ferguson ND, Lapinsky SC, Mehta S. Can J Anaesth 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: La medición es fundamental para la mejora de la calidad; es necesario conocer las prácticas de sedación y analgesia en las UCI para poder incidir en las prácticas menos acordes con el "estado del arte". En sedoanalgesia, las guías de práctica clínica (GPC) recomiendan priorizar la analgesia sobre la sedación, evitar la sedación profunda y medir con escalas validadas el dolor, la sedación y el delirio de los pacientes críticos.

       

Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo y observacional en 51 UCI canadienses que incluyó todos los pacientes que recibieron ventilación mecánica durante un periodo de dos semanas. El 54% de las unidades disponían de protocolos de sedación, el 65% de escalas de sedación, y el 47% de escalas de dolor. Se incluyeron 712 pacientes (3.620 estancias). La duración mediana de la ventilación mecánica fue 3 días, y el 92% de los pacientes recibieron sedoanalgesia (opiáceos 85%, benzodiacepinas 62%, propofol 10%), el 18% bloqueantes neuromusculares y el 10% antipsicóticos. Se usaron sujeciones físicas en el 53% de los pacientes y el 43% de las estancias. El uso de protocolos y escalas fue escaso: protocolo de sedación 25%, interrupción diaria de la sedación 5%, escala de sedación 53%, de dolor 19%, de delirio 5%. Se produjo retirada accidental de dispositivos en el 4,9%, y el 76% de estos eventos se produjo durante los periodos sin sedación.

      

Comentario: El estudio muestra la práctica actual de sedoanalgesia en otro ámbito geográfico y cultural distinto del nuestro, con bastantes elementos que se alejan de las recomendaciones de las GPC; quizá una de las razones es que éstas se basan en un nivel de evidencia bajo procedente de estudios difíciles de aplicar a la práctica diaria. Por otro lado, los estándares asistenciales que reflejan este tipo de estudios a menudo se deben a costumbres y rutinas aprendidas o a la presión comercial más que a evidencias científicas. En cualquier caso, parece que estamos asistiendo a un cambio lento de tendencia en las prácticas de sedoanalgesia en todo el mundo, pero que aún queda mucho camino por recorrer.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.

      

Enlaces:

1. Sedation in French intensive care units: a survey of clinical practice. [No authors listed]. Ann Intensive Care 2013; 3: 24. [PubMed] [Texto completo]
2. Payen JF, Chanques G, Mantz J, et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007; 106: 687-695. [PubMed] [Texto completo]
3. Reschreiter H, Maiden M, Kapila A. Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey. Crit Care 2008; 12: R152. [PubMed] [Texto completo]
4. Salluh JI, Dal-Pizzol F, Mello PV, et al. Delirium recognition and sedation practices in critically ill patients: a survey on the attitudes of 1015 Brazilian critical care physicians. J Crit Care 2009; 24: 556-562. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Encuestas sobre sedación en el enfermo crítico
• Sintaxis: sedation "data collection"[mh] "critical illness"[mh]
• [Resultados]

           

REMI 1963. Interrupción diaria y sedación intermitente: dos técnicas con el mismo objetivo

Artículo original: Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a randomized trial. Ann Intensive Care 2014, 4: 14. Nassar Jr AP, Park M. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]

      

Introducción: La sedoanalgesia es un componente esencial del manejo de los enfermos críticos, pero también es causa de yatrogenia significativa, por lo que en los últimos años se han propuesto distintas estrategias para evitar la sobresedación, entre ellas la sedación intermitente (SI, en vez de en infusión continua) [1] y la interrupción diaria de la sedación (IDS) [2]. Las ventajas y desventajas relativas de una y otra no está claras. Por otra parte, se considera que las estrategias dirigidas a mantener al paciente despierto requieren un nivel de atención de enfermería superior al habitual para evitar los riesgos asociados, como la autoextubación.

      

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico no ciego en una UCI polivalente cerrada de seis camas de un hospital brasileño, en el que se incluyeron 60 pacientes con una duración esperada de la ventilación mecánica superior a 24 horas. La relación enfermera:paciente era de 1:6 y la de auxiliar:paciente de 1:2, y se disponía además de dos fisioterapeutas en los turnos de día. Los pacientes se aleatorizaron a recibir IDS o SI, con el objetivo de mantener al paciente despierto o despertable con estímulos ligeros (puntuación SAS: 4 o 3), incluso cuando recibían infusión continua de sedantes. El desenlace principal, los días libres de ventilación mecánica hasta el día 28, no difirió entre ambos grupos (mediana 24 frente a 25 días). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad en UCI ni en el hospital, en la incidencia de delirio, de autoextubaciones o de estrés psicológico a los seis meses del alta. Los pacientes del grupo IDS tuvieron un SAS más bajo que los del SI (mediana 3,2 frente a 3,6), pero no hubo diferencias en el porcentaje de las mediciones con el SAS dentro del rango deseado de 3-4 (63% frente a 75%). Las dosis totales de fentanilo y midazolam fueron más altas en el grupo IDS, y el volumen corriente fue más alto en el grupo SI.

      

Comentario: El estudio no encuentra diferencias entre las dos estrategias, aunque con la importante limitación de su pequeño tamaño y su interrupción prematura, debido al lento reclutamiento, lo que impide extraer conclusiones definitivas del mismo; más importante que ello sin embargo es que muestra que es posible y seguro implantar una estrategia de mínima sedación en una UCI con una plantilla de enfermería limitada, frente a los estudios previos, que disponían de más personal. Es necesario seguir investigando en las distintas opciones existentes para evitar la sobresedación, que no son mutuamente excluyentes; el objetivo común a todas ellas es mantener al paciente lo más despierto y colaborador posible y libre de síntomas durante la mayor parte del tiempo y de forma segura [3].
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.
            

Enlaces:

1. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114: 541-548. [PubMed] [PDF]
2. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-1477. [PubMed] [Texto completo]
3. Effects of increasing compliance with minimal sedation on duration of mechanical ventilation: a quality improvement intervention. Amaral AC, Kure L, Jeffs A. Crit Care 2012; 16: R78. [PubMed] [Texto completo]

    Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Sedación mínima en ventilación mecánica
• Sintaxis: "minimal sedation" AND mechanical ventilation
• [Resultados]

       

REMI 1962. Contribución de la sepsis a la mortalidad hospitalaria

Artículo original: Hospital Deaths in Patients With Sepsis From 2 Independent Cohorts. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, Soule J, Whippy A, Angus DC, Iwashyna TJ. JAMA 2014 May 18. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

      

Introducción: La epidemiología de la sepsis no se conoce de forma completa [1, 2]. Uno de los principales problemas es que es un "diagnóstico" poco utilizado, que se codifica pocas veces en las bases de datos administrativas de los hospitales (se suele codificar únicamente la infección que produce la sepsis), lo que hace difícil cuantificar su impacto real. 

      

Resumen: Se llevaron a cabo dos estudios para conocer la contribución de la sepsis a la mortalidad hospitalaria en dos cohortes recientes (2010 a 2012) de pacientes adultos hospitalizados. Una de ellas incluía 428.828 pacientes ingresados en 21 hospitales de California (KPNC), y la otra 6,5 millones de pacientes de 1.051 hospitales del registro estadounidense NIS. Se estimó la incidencia de sepsis mediante dos métodos, uno restrictivo (pacientes codificados como septicemia, sepsis, sepsis grave o shock séptico) y otro amplio que incluía, además de los anteriores, los códigos de cualquier infección asociados a disfunción aguda de órganos. El porcentaje de hospitalizaciones con sepsis fue en la cohorte KPNC del 11,4 con el criterio restrictivo, y del 16,7% con el criterio amplio; en la NIS del 4,3 y 10,9%, respectivamente. La mayoría de los casos de sepsis estaban presentes al ingreso en el hospital. De los pacientes que fallecieron en el hospital, en la cohorte KPNC tenían sepsis el 36,9% (criterio restrictivo) y el 55,9% (criterio amplio); en la cohorte NIS los porcentajes fueron 34,7 y 52,0%, respectivamente. En la cohorte KPNC, de los pacientes con sepsis que fallecieron, solo el 32,6% de las muertes cumplían criterios de sepsis crítica (hipotensión o lactato > 4, que les hicieran candidatos a resucitación precoz), mientras que los pacientes con sepsis normotensos y con lactato < 4 suponían el 55,9% de las muertes por sepsis.

      

Comentario: El estudio evidencia que un elevado porcentaje de las muertes hospitalarias se producen en pacientes con sepsis, y una elevada proporción de esas muertes se produce en sepsis inicialmente "no críticas". Ambos hechos son importantes a la hora de enfocar adecuadamente la importancia de la sepsis: se trata de un proceso que complica la evolución de enfermedades crónicas pero su contribución a la mortalidad es grande, y requiere una atención prioritaria aun cuando no se presente como shock séptico o requiera resucitación inicial. El estudio pone en evidencia además la necesidad de clarificar el diagnóstico de sepsis, dándole la importancia que merece en los registros de salud. La principal limitación del estudio es que no aporta información sobre la mortalidad directamente atribuible a la sepsis.

   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.
      

Enlaces:

1. Epidemiología de la sepsis. Curso en Internet de sepsis grave. Palencia Herrejón E. [Enlace]
2. Hospital Variations in Severe Sepsis Mortality. Wang HE, Donnelly JP, Shapiro NI, Hohmann SF, Levitan EB. Am J Med Qual 2014. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Epidemiología y mortalidad de la sepsis
• Sintaxis: sepsis[mh] epidemiology[sh] AND mortality[mh] 
• [Resultados]

       

REMI 1961. Dosis de corticoides en la exacerbación del EPOC

Artículo original: Outcomes associated with corticosteroid dosage in critically ill patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Kiser TH, Allen RR, Valuck RJ, Moss M, Vandivier RW. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(9): 1052-1064. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los corticoides intravenosos pueden ser útiles en las exacerbaciones graves del paciente EPOC que precisa ventilación mecánica [1]. La posología más adecuada es desconocida.

      

Resumen: Estudio farmacoepidemiológico retrospectivo sobre una cohorte de pacientes EPOC ingresados en 470 UCI de los Estados Unidos durante 5 años. El 50% de los pacientes precisó ventilación mecánica. Solo el 6% de los pacientes no recibieron corticoides. De entre los que sí recibieron, se separaron los 6.100 (35%) que recibieron el equivalente a menos de 240 mg/día de metilprednisona, de los 11.000 (65%) que recibieron más de 240 mg/día. Después de ajustar para las principales covariables, el grupo que recibió menos dosis presentó una menor duración de la ventilación, menos infecciones, menor estancia en UCI y una tendencia a menor mortalidad. Los autores concluyen que los pacientes que recibieron dosis elevadas de corticoides presentaron peor pronóstico.

      

Comentario: Los resultados de estos estudios observacionales basados en grandes bases de datos deben tomarse con precaución; sin embargo, podemos extraer dos conclusiones interesantes. En primer lugar, el estudio pone de relieve el amplio uso de los corticoides en estos pacientes en los EEUU, situación probablemente similar a la que vivimos en España pero que difiere de la de otros países como por ejemplo Francia. En segundo lugar y si aceptamos su indicación, este estudio permite acercarnos a la que podríamos considerar la dosis ideal a día de hoy. En un estudio recientemente comentado [2], se demostró que dosis moderadas no son eficaces, mientras que en este estudio se demuestra que dosis muy elevadas son perjudiciales. Las dosis medias aquí utilizadas (100 mg/día de metilprednisona) son similares a las utilizadas en el multicéntrico español (0,5 mg/kg cada 6h), y deberían ser las recomendadas en el caso de que creamos necesario utilizar estos medicamentos.

      

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.

      

Enlaces:

1. Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilatory support. Alía I, de la Cal MA, Esteban A, Abella A, Ferrer R, Molina FJ, Torres A, Gordo F, Elizalde JJ, de Pablo R, Huete A, Anzueto A. Arch Intern Med 2011; 171: 1939-1946. [PubMed] [PDF] [REMI]
2. Prednisone in COPD exacerbation requiring ventilatory support: an open-label randomised evaluation. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Fkih-Hassen M, Ouanes I, Ayed S, Dachraoui F, Brochard L, Elatrous S. Eur Respir J 2014; 43: 717-724. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Corticoides en la exacerbación del paciente EPOC 
• Corticosteroid AND exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease 
• [Resultados]

       

REMI 1960. Corticoides en la exacerbación de la EPOC

Artículo original: Prednisone in COPD exacerbation requiring ventilatory support: an open-label randomised evaluation. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Fkih-Hassen M, Ouanes I, Ayed S, Dachraoui F, Brochard L, Elatrous S. Eur Respir J 2014; 43(3): 717-724. [Resumen] [Artículos relacionados]

     
Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define por una limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo. Las exacerbaciones son frecuentes y están generalmente asociadas a un proceso inflamatorio sobreañadido. Por ello, los corticoides podrían estar recomendados [1]. Sin embargo, su eficiencia en pacientes que precisan ventilación mecánica no está bien demostrada.
     
Resumen: Estudio aleatorizado no ciego realizado en dos UCI de Túnez. Se incluyeron 217 pacientes con EPOC GOLD III-IV con necesidad de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o invasiva. Se compararon 106 pacientes del grupo control frente a 111 pacientes que recibieron prednisona oral o por sonda nasogástrica (1 mgr/kg/día) durante 10 días. El estudio finalizó antes de lo previsto por falta de reclutamiento. No hubo diferencias significativas en términos de mortalidad, porcentaje de fracasos de la VMNI, duración de la ventilación mecánica o duración del ingreso en UCI. Los autores concluyen que la prednisona enteral no mejora la evolución de esta población de pacientes.
     
Comentario: A pesar de presentar varias limitaciones (no es ciego y finaliza antes de lo previsto), el estudio es atractivo porque contradice los resultados del estudio multicéntrico español [2], y abre de nuevo el debate sobre el uso de corticoides en la exacerbación del EPOC. En el citado estudio, limitado también por el tamaño de la muestra, se utilizaron dosis más elevadas y por vía intravenosa, y el beneficio de los corticoides se sustentó en una impresionante menor proporción de fracasos de la VMNI (0% frente a 37% en el grupo control, cuando en el grupo control de este estudio es 15%). Mientras que a las dosis moderadas del estudio tunecino el tratamiento parece inefectivo, a dosis más elevadas y siempre según el estudio español, los corticoides podrían ser beneficiosos. Sin embargo, no debemos olvidar que el uso de corticoides sistémicos se asocia con debilidad muscular y que ésta puede empeorar la función respiratoria a largo plazo. Dado que son pacientes que presentan varias exacerbaciones al año, la acumulación de corticoides y el daño muscular secundario podría introducir a estos pacientes en un círculo vicioso de difícil salida. Ante estos resultados, deberíamos plantearnos evaluar mejor las indicaciones y los riesgos-beneficios de estos medicamentos a medio y largo plazo.
     
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.
     
Enlaces:

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347-365. [PubMed] [PDF]
2. Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilatory support. Alía I, de la Cal MA, Esteban A, Abella A, Ferrer R, Molina FJ, Torres A, Gordo F, Elizalde JJ, de Pablo R, Huete A, Anzueto A. Arch Intern Med 2011; 171: 1939-1946. [PubMed] [REMI] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Corticoides en las exacerbaciones de la EPOC 
• Sintaxis: Prednisone AND copd exacerbation 
• [Resultados]

     

REMI 1959. Predicción de mortalidad en los pacientes con EPOC ingresados en UCI

Artículo original: Predicting 1-Year Mortality Rate for Patients Admitted With an Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease to an Intensive Care Unit: An Opportunity for Palliative Care. Batzlaff C, Karpman C, Afessa B, Benzo R. Mayo Clin Proc 2014; 89: 638-643. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada es una causa frecuente de ingreso en la UCI. Se trata en muchos casos de fases avanzadas de la enfermedad, con esperanza de vida limitada, y surgen dudas razonables de cuál es la actitud terapéutica más aconsejable, la agresiva o la instauración de medidas paliativas. Un sistema sencillo de puntuación podría servir de ayuda para tomar decisiones clínicas.

      

Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de todos los pacientes con EPOC agudizada que ingresaron en la UCI de la Clínica Mayo durante un periodo de 14 años y medio. Se recogieron datos predictivos de mortalidad de 591 pacientes. La mortalidad intra-UCI, hospitalaria y al año fue respectivamente 7%, 15% y 50%. Tras el análisis multivariable y mediante técnicas de remuestreo se encontró que los mejores predictores de la mortalidad a un año fueron la edad y la duración de la estancia hospitalaria; con ambas variables se diseñó un sistema de puntuación sencillo (tabla 1) predictivo de la mortalidad (tabla 2), con un área bajo la curva ROC de 0,68. Los autores concluyen que este sistema de puntuación puede servir para identificar pacientes candidatos a medidas paliativas.

      

Comentario: El presente trabajo presenta varias limitaciones, como son, entre otras, el ser retrospectivo y realizado en un solo centro, por lo que la generalizabilidad de sus resultados es cuestionable; por otra parte, el área bajo la curva ROC (0,68) no supone una buena capacidad predictiva, probablemente por ser el modelo demasiado simple (solo dos variables predictoras, edad y duración de la estancia hospitalaria). En el balance entre simplicidad y valor predictivo, probablemente este modelo peca de exceso de la primera en detrimento de la segunda, lo que limita su utilidad práctica.

      

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.

      

      

Enlaces:

1. Six-year mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease. Rivera-Fernández R, Navarrete-Navarro P, Fernández-Mondejar E, Rodriguez-Elvira M, Guerrero-López F, Vázquez-Mata G; Project for the Epidemiological Analysis of Critical Care Patients (PAEEC) Group. Crit Care Med 2006; 34: 2317-2324. [PubMed]
2. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, Zimmerman JE, Knaus WA. JAMA 1995; 274: 1852-1857. [PubMed]

   Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Mortalidad del EPOC agudizado en la UCI
• Sintaxis: "pulmonary disease, chronic obstructive"[mh] AND critical illness[mh] AND mortality 
• [Resultados]

            

REMI 1958. Síndrome de fragilidad del anciano en la UCI

Artículo original: Prevalence and impact of frailty on mortality in elderly ICU patients: a prospective, multicenter, observational study. Le Maguet P, Roquilly A, Lasocki S, Asehnoune K, Carise E, Saint Martin M, Mimoz O, Le Gac G, Somme D, Cattenoz C, Feuillet F, Malledant Y, Seguin P. Intensive Care Med 2014; 40(5): 674-682. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: El número de pacientes ancianos ingresados en UCI está aumentando y es esperable que esta tendencia continúe, manteniendo el debate de si es la edad u otras situaciones como comorbilidades previas o el síndrome de fragilidad en el anciano (SFA) [1] los determinantes de su pronóstico a corto y medio plazo.

     

Resumen: Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico que investiga el impacto del SFA sobre la mortalidad tras ingreso en UCI. Se analizaron 196 pacientes de 65 años o más, ingresados más de 24 horas, valorando gravedad al ingreso (SAPS II, SOFA y escala de coma de Glasgow) y presencia de SFA con dos escalas: FP (frailty phenotype) y CFS (clinical frailty score) [2, 3]. Se observó SFA (FP ≥ 3 y CFS ≥ 5) en el 23% de los pacientes. Todos ellos tenían más comorbilidades previas, discapacidad y alteraciones de la memoria, pero sin diferencias entre SAPS II y SOFA al ingreso. Los factores de riesgo para mortalidad intraUCI fueron FP ≥ 3, sexo masculino, parada cardiaca (PCR) o daño neurológico previo y SAPS II ≥ 46. Para la mortalidad a 6 meses fueron CFS ≥ 5 y SOFA ≥ 7. En su análisis la edad no fue factor predictivo de mortalidad. 

     

Comentario: A pesar de algunas debilidades del estudio (subjetividad de las escalas; elevado porcentaje de ingresos tras PCR o con lesión neurológica), sus datos vuelven a resaltar la importancia relativa de la edad a la hora de determinar el ingreso en UCI del anciano y su evolución posterior frente a la presencia de comorbilidades previas o mala situación basal. Esta conclusión es contradictoria con la de otros estudios, algunos previamente analizados en REMI [4], y vuelve a cuestionar, en un entorno de recursos escasos, cuales deben ser los determinantes últimos que indiquen o desestimen el ingreso del paciente anciano crítico.

     
Miguel Ángel González Gallego
Hospital Universitario Infanta Sofía
San Sebastián de los Reyes, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.

      

Figura 1: Clinical Frailty Scale [Enlace]

      

Enlaces:

1. Frailty in elderly people. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Lancet 2013; 381: 752-762. [PubMed]
2. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, Mitnitski A. CMAJ 2005; 173: 489-495. [PubMed]
3. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-156. [PubMed] [PDF] [Frailty syndrome en Wikipedia]
4. Características al ingreso en UCI y mortalidad de los pacientes ancianos y muy ancianos. González-Gallego MA. [REMI 2012; 12(11): 1801]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Síndrome de fragilidad y el paciente crítico
• Sintaxis: frailty syndrome AND critically ill
• [Resultados]

       

REMI 1957: Adrenalina en la parada cardiaca. Revisión sistemática y metaanálisis

Artículo original: Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Lin S, Callaway CW, Shah PS, Wagner JD, Beyene J, Ziegler CP, Morrison LJ. Resuscitation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las recomendaciones de consenso del ILCOR de 2010 incluyeron la administración de adrenalina (ADR) en la parada cardiaca (PC), aunque identificaron la necesidad de la realización de ensayos clínicos para valorar su efectividad [1]. Posteriormente se publicaron varios estudios [2, 3], comentados en esta revista [4], con resultados faltos de potencia, fundamentalmente por el rechazo de los profesionales a abandonar una terapia clásica.

      

Resumen: Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos controlados que evaluaran la administración intravenosa o intraósea de dosis estándar de ADR (1 mg) (ADR-ET) frente a, placebo, dosis altas de ADR (ADR-DA), ADR + vasopresina (VAS) (ADR+VAS) o VAS sola. El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria, y los secundarios: recuperación de la circulación espontánea (RCE), supervivencia al ingreso en el hospital y un buen estado neurológico al alta hospitalaria (CPC 1-2). Se incluyeron 14 estudios, que comparaban: 1 ADR-ET con placebo, 2 ADR-ET con ADR-DA, 6 ADR-ET con ADR+VAS y 1 ADR-ET con VAS, con un total de 12.246 casos. No se encontraron diferencias entre ninguno de los grupos en cuanto a supervivencia al alta y estado neurológico al alta. ADR-ET mostró mejores resultados en cuanto a RCE y supervivencia al ingreso hospitalario frente a placebo. ADR-DA mostró mejores resultados en cuanto a RCE y supervivencia al ingreso frente a ADR-ET. No hubo diferencias entre ADR-ET y VAS sola o combinada.

      

Comentario: Aunque estos resultados puedan parecer provocadores, indicando una falta de eficacia de la ADR en la PC, es necesario tener en cuenta que solo un ensayo clínico ha comparado ADR-ET con placebo [3], que en el mismo no se alcanzó el tamaño de la muestra establecido por falta de reclutamiento y que el grupo de ADR mostró mejores resultados de supervivencia al alta hospitalaria, aunque sin diferencias estadísticas. Por tanto, y sosteniendo la línea de hace 2 años [4], la ADR-ET debe mantenerse en el soporte vital avanzado y seguir las recomendaciones de 2010. Tal vez en un futuro próximo lleguemos a una resucitación sin las drogas utilizadas en la actualidad, pero todavía no parece ser el momento [5, 6].

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

©REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.

      

Enlaces:

1. Part 8: advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Morrison LJ, Deakin CD, Morley PT, et al. Circulation 2010; 122: S345-S421. [PubMed]
2. Olasveengen TM, Wik L, Sunde K, Steen PA. Outcome when adrenaline (epinephrine) was actually given vs. not given – post hoc analysis of a randomized clinical trial. Resuscitation 2012; 83: 327-332. [PubMed]
3. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
4. Papel de la adrenalina en la parada cardiaca. López-Messa JB. [REMI 2012; 12(4): A141]
5. Towards cardiopulmonary resuscitation without vasoactive drugs. Sunde K, Olasveengen T. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 234-241. [PubMed]
6. Post-conditioning to improve cardiopulmonary Resuscitation. Bartos JA, Debaty G, Matsuura T, Yannopoulos D. Curr Opin Crit Care 2014, 20: 242-249. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de adrenalina en la parada cardiaca
• Sintaxis: (adrenaline OR epinephrine) AND heart arrest AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

      

REMI 1956. ¿Cómo disminuir la resistencia de Pseudomonas aeruginosa a carbapenémicos?

Artículo original: Carbapenem use and medical devices highest risk factors for carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa: a systematic review and meta-analyses. Voor In't Holt AF, Severin JA, Lesaffre EM, Vos MC. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(5): 2626-2637. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Los antibióticos carbapenémicos del grupo 2 (con actividad frente a Pseudomonas: imipenem, meropenem, doripenem) se cuentan entre los más usados hoy en día en los hospitales, y están perdiendo rápidamente actividad. Ello plantea un reto doble: por una parte hay que tener este hecho en cuenta a la hora de diseñar protocolos de tratamiento antibiótico empírico e intentar predecir en el paciente individual la resistencia a carbapenémicos para evitar el tratamiento antibiótico inapropiado; por otra parte, tomar medidas de política de antibióticos para preservar en lo posible la actividad de los carbapenémicos, no solo frente a Pseudomonas aeruginosa, sino también frente a Acinetobacter y enterobacterias. 

      

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática de estudios que evaluaran factores de riesgo de presentar Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos (PARC). Se analizaron 53 estudios, de los que 38 se incluyeron en un metaanálisis de efectos aleatorios. En análisis multivariante se encontraron asociados a PARC: uso previo de carbapenémicos, de quinolonas, de vancomicina, de otros antibióticos, ser portador de dispositivos médicos, ingreso en UCI, enfermedades subyacentes, características del paciente y duración de la estancia hospitalaria. De todos ellos, los que mostraron una mayor fuerza de asociación fueron dos: el uso previo de carbapenémicos (OR 7,1; IC 95% 5,4-9,3) y ser portador de dispositivos médicos (OR 5,1; IC 95% 3,6-7,4). Se concluye que las medidas más efectivas serían la restricción del uso de carbapenémicos y el uso juicioso de los dispositivos (retirada cuando dejan de ser necesarios).

      

Comentario: Urge tomar medidas para preservar la efectividad de los antibióticos existentes en la actualidad, entre ellas una política explícita de optimización del tratamiento antibiótico en los hospitales, que incluya la evaluación sistemática de cada indicación, la duración del tratamiento y la posibilidad de desescalamiento. En muchos hospitales los carbapenémicos han dejado de ser antibióticos activos frente a Pseudomonas aeruginosa, como consecuencia de su uso excesivo. El 40% de las infecciones nosocomiales por Pseudomonas aeruginosa en las UCI españolas son resistentes a carbapenémicos. Los protocolos de uso de antibióticos de cada hospital deben considerar su antibiograma local y retirar la indicación de CBP como tratamiento empírico de la infección por Pseudomonas aeruginosa cuando sus niveles de resistencia alcanzan un cierto nivel. Se han propuesto algunos esquemas para predecir el riesgo de PARC [1, 2], que pueden emplearse en la rutina clínica diaria: el uso previo de quinolonas o carbapenémicos, la estancia hospitalaria previa prolongada y la ventilación mecánica previa prolongada.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.

      

Enlaces:

1. Identification of patients with Pseudomonas aeruginosa respiratory tract infections at greatest risk of infection with carbapenem-resistant isolates. Lodise TP Jr, Miller C, Patel N, Graves J, McNutt LA. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 959-965. [PubMed]
2. Clinical prediction tool to identify patients with Pseudomonas aeruginosa respiratory tract infections at greatest risk for multidrug resistance. Lodise TP, Miller CD, Graves J, Furuno JP, McGregor JC, Lomaestro B, Graffunder E, McNutt LA. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 417-422. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos
• Sintaxis: "Pseudomonas aeruginosa"[mh] carbapenems[mh] AND "antibiotic resistance"
• [Resultados]