domingo, 25 de mayo de 2014

REMI 1963. Interrupción diaria y sedación intermitente: dos técnicas con el mismo objetivo

Artículo originalDaily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a randomized trial. Ann Intensive Care 2014, 4: 14. Nassar Jr AP, Park M. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]
      
Introducción: La sedoanalgesia es un componente esencial del manejo de los enfermos críticos, pero también es causa de yatrogenia significativa, por lo que en los últimos años se han propuesto distintas estrategias para evitar la sobresedación, entre ellas la sedación intermitente (SI, en vez de en infusión continua) [1] y la interrupción diaria de la sedación (IDS) [2]. Las ventajas y desventajas relativas de una y otra no está claras. Por otra parte, se considera que las estrategias dirigidas a mantener al paciente despierto requieren un nivel de atención de enfermería superior al habitual para evitar los riesgos asociados, como la autoextubación.
      
Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico no ciego en una UCI polivalente cerrada de seis camas de un hospital brasileño, en el que se incluyeron 60 pacientes con una duración esperada de la ventilación mecánica superior a 24 horas. La relación enfermera:paciente era de 1:6 y la de auxiliar:paciente de 1:2, y se disponía además de dos fisioterapeutas en los turnos de día. Los pacientes se aleatorizaron a recibir IDS o SI, con el objetivo de mantener al paciente despierto o despertable con estímulos ligeros (puntuación SAS: 4 o 3), incluso cuando recibían infusión continua de sedantes. El desenlace principal, los días libres de ventilación mecánica hasta el día 28, no difirió entre ambos grupos (mediana 24 frente a 25 días). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad en UCI ni en el hospital, en la incidencia de delirio, de autoextubaciones o de estrés psicológico a los seis meses del alta. Los pacientes del grupo IDS tuvieron un SAS más bajo que los del SI (mediana 3,2 frente a 3,6), pero no hubo diferencias en el porcentaje de las mediciones con el SAS dentro del rango deseado de 3-4 (63% frente a 75%). Las dosis totales de fentanilo y midazolam fueron más altas en el grupo IDS, y el volumen corriente fue más alto en el grupo SI.
      
Comentario: El estudio no encuentra diferencias entre las dos estrategias, aunque con la importante limitación de su pequeño tamaño y su interrupción prematura, debido al lento reclutamiento, lo que impide extraer conclusiones definitivas del mismo; más importante que ello sin embargo es que muestra que es posible y seguro implantar una estrategia de mínima sedación en una UCI con una plantilla de enfermería limitada, frente a los estudios previos, que disponían de más personal. Es necesario seguir investigando en las distintas opciones existentes para evitar la sobresedación, que no son mutuamente excluyentes; el objetivo común a todas ellas es mantener al paciente lo más despierto y colaborador posible y libre de síntomas durante la mayor parte del tiempo y de forma segura [3].
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.
            
Enlaces:
  1. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114: 541-548. [PubMed] [PDF]
  2. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-1477. [PubMed] [Texto completo]
  3. Effects of increasing compliance with minimal sedation on duration of mechanical ventilation: a quality improvement intervention. Amaral AC, Kure L, Jeffs A. Crit Care 2012; 16: R78. [PubMed] [Texto completo]
    Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Sedación mínima en ventilación mecánica
  • Sintaxis: "minimal sedation" AND mechanical ventilation
  • [Resultados]
       

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