REMI 2294. Tratamiento farmacológico del delirio en UCI: ¿qué estamos tratando en realidad?

ARTÍCULO ORIGINAL: Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, Rock P, Gong MN, Douglas IS, Malhotra A, Owens RL, Feinstein DJ, Khan B, Pisani MA, Hyzy RC, Schmidt GA, Schweickert WD, Hite RD, Bowton DL, Masica AL, Thompson JL, Chandrasekhar R, Pun BT, Strength C, Boehm LM, Jackson JC, Pandharipande PP, Brummel NE, Hughes CG, Patel MB, Stollings JL, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW; MIND-USA Investigators. N Engl J Med. 2018 Oct 22. doi: 10.1056/NEJMoa1808217. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: El delirio en el paciente crítico es una entidad clínica algo confusa, que ha recibido mucha atención en los últimos años; se recomienda su monitorización rutinaria, pero no hay evidencia de que su aparición empeore el pronóstico más allá de la mera asociación estadística. Las guías de práctica clínica más recientes reconocen que no existe un tratamiento para el delirio que mejore desenlaces clínicos relevantes, y desaconsejan el uso rutinario de fármacos antipsicóticos para su tratamiento [1].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 1.183 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o shock, de los cuales 566 (el 48%) presentaron delirio, detectado mediante el CAM-ICU; en el 89% de los casos el delirio fue hipoactivo y en el 11% hiperactivo. Los pacientes con delirio fueron aleatorizados a recibir haloperidol (dosis máxima 20 mg/día), ziprasidona (dosis máxima 40 mng/día) o placebo. La dosis se modificó cada 12 horas según la persistencia o no de delirio y los efectos colaterales del tratamiento. El desenlace principal fue el número de días vivo y sin delirio a los 14 días de la aleatorización. La duración mediana del tratamiento fue de 4 días. No se encontraron diferencias significativas en el desenlace principal entre haloperidol, ziprasidona y placebo, ni en los desenlaces secundarios (supervivencia a los 30 y 90 días, tiempo hasta la desconexión de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI y el hospital, sedación excesiva, aparición de síntomas extrapiramidales).

   

COMENTARIO: Los resultados una vez más desalentadores sobre el tratamiento farmacológico del delirio deben llevar a replantearnos, más que la propia eficacia de los fármacos, el sentido clínico del delirio del paciente crítico, tal como se reconoce con los criterios actuales. En concreto, el denominado delirio hipoactivo, directamente relacionado con el uso de fármacos sedantes, ha sido probablemente un error considerarlo delirio, aunque cumpla los criterios DSM de las alteraciones mentales reconocidas por los psiquiatras. Se trata más bien del efecto directo de los fármacos empleados (midazolam y en menor medida propofol y otros sedantes), y debería ser considerado simplemente como tal, como ya señalamos hace años [2]; hasta ahora siempre se ha dicho que el delirio es una entidad infradiagnosticada; quizá pueda ser más bien al contrario [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2019.

      

ENLACES:

1. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed]
2. Diagnóstico del delirio en el enfermo crítico. Palencia E. Med Intensiva 2010; 34: 1-3- [PubMed] [Texto completo]
3. Demasiado delirio. Roche Campo F. [REMI 2014; 14(6): 1966]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sobrediagnóstico del delirio en la UCI
• Sintaxis: "delirium overdiagnosis" icu
• [Resultados]

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REMI 1966. Demasiado delirio

Artículo original: Rapidly reversible, sedation-related delirium versus persistent delirium in the intensive care unit. Patel SB, Poston JT, Pohlman A, Hall JB, Kress JP. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(6): 658-665. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Recientemente hemos comentado un trabajo [1] que muestra por primera vez cómo la sedación eleva artificialmente la prevalencia de delirio. El estudio que a continuación comentaremos, insiste en el mismo concepto y añade implicaciones pronósticas.

      

Resumen: Estudio prospectivo observacional realizado en una UCI de Estados Unidos. Se incluyeron 97 pacientes con ventilación mecánica sedados con propofol y sin contraindicación para realizar una interrupción diaria de la sedación (IDS) [2]. El investigador principal identificaba los pacientes candidatos y antes de la IDS otro investigador ciego (no sabía si el paciente estaba sedado o no) evaluaba la presencia de delirio mediante la CAM-ICU. Dos horas después de la interrupción, otro investigador ciego realizaba una nueva valoración. Los pacientes se clasificaron en 4 grupos: No delirio (CAM-ICU negativa antes y después de la interrupción), delirio rápidamente reversible (positiva y luego negativa), delirio persistente (positiva y positiva) y mixto (reversible y/o persistente en función del día). Su distribución fue la siguiente: 10, 12, 50 y 24% respectivamente. La probabilidad de presentar delirio fue 10 veces mayor antes de la IDS que después. El pronóstico de los pacientes con delirio reversible fue similar al de los pacientes que no presentaron delirio y fue significativamente mejor que el de los pacientes con delirio persistente en términos de duración de la ventilación, estancia en el hospital y mortalidad al año. Los pacientes con delirio mixto presentaron un pronóstico intermedio. Los autores concluyen que la sedación influye en el diagnóstico y en el pronóstico del delirio.

      

Comentario: Este estudio muestra claramente el impacto de la sedación en el diagnóstico de delirio. Los resultados pueden estar infravalorados porque aunque la mayoría de los pacientes estuvieron sedados con propofol, la ventana de 2 horas puede haber sido insuficiente para desenmascarar más pacientes con delirio reversible. A la vista de estos resultados, deberíamos cuestionarnos si el delirio reversible relacionado con la sedación (buena parte del delirio “hipoactivo”) es realmente delirio, y esto implica, además, cuestionarse buena parte de los resultados que sobre este tema de investigación se han publicado en los últimos años. Las contribuciones científicas de este grupo de Chicago merecen siempre ser destacadas [3, 4, 5].

      

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2014.

      

Enlaces:

1. Effect of sedation level on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and ICDSC. Haenggi M, Blum S, Brechbuehl R, Brunello A, Jakob SM, Takala J. Intensive Care Med 2013; 39: 2171-2179. [PubMed] [REMI]
2. Una imagen vale más que mil palabras: interrupción diaria de la sedación. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(10): A182]
3. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. N Engl J Med 2000; 342: 1471-1477. [PubMed] [PDF]
4. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lancet 2008; 371: 126-134. [PubMed] [PDF]
5. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, Spears L, Miller M, Franczyk M, Deprizio D, Schmidt GA, Bowman A, Barr R, McCallister KE, Hall JB, Kress JP. Lancet 2009; 373: 1874-1882. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Síntaxis: Prevalencia de delirio en UCI
• Enunciado: Delirium prevalence AND ICU
• [Resultados]

        

REMI 1885. ¿Qué es realmente delirio? Efecto de la sedación

Artículo original: Effect of sedation level on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and ICDSC. Haenggi M, Blum S, Brechbuehl R, Brunello A, Jakob SM, Takala J. Intensive Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El uso de las herramientas CAM-ICU e ICDSC ha encontrado una prevalencia de delirio en el enfermo crítico muy elevada, incluso superior al 80% en los que reciben ventilación mecánica, siendo en su mayoría del tipo hipoactivo [1]. Sin embargo, en estos casos el diagnóstico es muy dependiente del uso de fármacos sedantes, y se ha señalado que quizá haya que replantearse la validez de los métodos diagnósticos del delirio usados en la actualidad en la UCI [2].

   

Resumen: Con la hipótesis de que los fármacos sedantes aumentan la prevalencia aparente de delirio en el enfermo crítico, se llevó a cabo un estudio de cohortes en la UCI de un hospital suizo. Se valoró la existencia de delirio en 467 ocasiones en 80 pacientes durante la interrupción diaria de la sedación, valorando inicialmente el grado de sedación mediante la escala RASS y empleando luego las herramientas CAM-ICU y ICDSC para diagnosticar delirio. Se evaluó el efecto de incluir o no en la valoración los pacientes con sedación ligera a moderada (RASS -2 o -3), a los que rutinariamente se incluye en las evaluaciones de delirio. Cuando se excluyeron estos pacientes, la prevalencia de delirio bajó según el CAM-ICU de 53% a 31% (P < 0,001), y según el ICDSC de 51% a 29% (P < 0,001).

  

Comentario: El estudio muestra cómo la sedación del enfermo crítico eleva artificialmente la prevalencia de delirio. La "sedación persistente" no debería considerarse delirio, y su influencia sobre el diagnóstico aún está subestimada en este estudio, pues sus efectos se prolongan más allá de cuando se recupera la reactividad. El delirio es un diagnóstico psiquiátrico cuyos criterios no fueron pensados para aplicarse al enfermo crítico, conectado a ventilación mecánica y tratado con fármacos sedantes a dosis mucho más altas de las utilizadas en otros ámbitos. Cualquier paciente que recibe benzodiacepinas (u otros sedantes) puede ser diagnosticado de delirio con el CAM-ICU o el ICDSC; más sencillo sería decir en estos casos que se trata del efecto de la medicación, antes de incluirlo en una categoría diagnóstica común con otros procesos o factores de riesgo que nada tienen que ver. Pero del mismo modo que la sedación, cualquier proceso que cursa con alteración de conciencia cumple casi inevitablemente criterios de delirio; los propios creadores del ICDSC señalaron que un nivel de conciencia alterado puede no ser un discriminador válido de la presencia de delirio en el contexto de la UCI, a diferencia de otras poblaciones de pacientes [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.

  

Enlaces:

1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. Crit Care Med 2013; 41: 278-280. [PubMed]
2. Diagnóstico de delirio en el enfermo crítico. Palencia Herrejón E. Med Intensiva 2010; 34(1): 1-3. [PubMed]
3. Is disturbance of consciousness an important feature of ICU delirium? Bergeron N, Skrobik Y, Dubois MJ. Intensive Care Med 2005; 31: 887. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevalencia de delirio en la UCI
• Sintaxis: delirium prevalence AND ICU
• [Resultados]