REMI A221. La craneoplastia con vendaje compresivo no es una medida de limitación de soporte vital

Según el artículo de Escudero D. y cols, la razón para llevar a cabo la craneoplastia con vendaje es la futilidad de la craniectomía descompresiva (CD). El paciente presentaba desde el ingreso un daño cerebral catastrófico (DCC) y su evolución clínica confirma el pronóstico infausto. Siguiendo las recomendaciones sobre DCC de Souter MJ y cols [1], no es posible definir en este subgrupo de pacientes el concepto de tratamiento médico fútil, sin embargo establecen que el objetivo terapéutico de este grupo de pacientes se debe dirigir hacia las medidas de confort descartando las medidas de tratamiento médico y quirúrgico. No comparto que la CD fuera una técnica fútil, de hecho la CD fue eficaz, pues logró el control de la hipertensión endocraneal refractaria a todas las medidas de segundo nivel. Revertir la craniectomía significa reconstruir el cráneo tal como estaba cuando el paciente ingresó pero con el propósito inverso: provocar hipertensión endocraneal de tal forma que se hernie el cerebro y se produzca la muerte encefálica. La medida no es de simple retirada de soporte, asumido que dicho soporte es fútil, y, que una vez retirado se deja vía libre para que la muerte. Mediante la craneoplastia se traza un camino específico que causa la muerte de una forma conveniente para un fin: asegurar la extracción de los órganos.

  

El nudo gordiano de la discusión utilitarista está en esta “sutileza”, puesto que el imperativo Kantiano prohíbe tratar a un ser humano sólo como medio para obtener un fin. Si el médico fuerza la manera en que ha de morir es porque conviene que se produzca la muerte encefálica como camino que garantiza la obtención de los órganos. Si se dejara la opción abierta a la donación en asistolia los órganos se podrían perder si el paciente no falleciera en los 120 minutos posteriores a la extubación terminal. Esta forzada orientación del curso de la muerte es la que resulta maleficiente por ser contraria al imperativo kantiano. 

   

Podría definirse la craneoplastia como muerte asistida puesto que se propone para que se produzca la muerte encefálica. Viene de suyo que el paciente ha otorgado consentimiento para donar pero ¿ha consentido en que sea bajo éste procedimiento: vendándole la cabeza para que se hernie el cerebro? Otorgar consentimiento para la donación no implica consentir sobre el proceso (la cranioplastia). La información sobre las posibilidades de donar conlleva explicar todas las posibilidades de donación,y, también la posibilidad de negarse a que se realice la craneoplastia sin renunciar por ello a la opción de donar. Si no existe la opción de donación en asistolia en ese hospital, se debe informar ―aras de la transparencia y la honestidad― de que existe esa opción trasladando al paciente a otro centro. Habiendo expuesto a la familia los detalles del proceso de donación en uno y otro protocolo podríamos decir que han tomado una decisión después de la exposición de todas las opciones. Sin embargo, del artículo de Escudero D y cols podemos deducir que se les informó sobre la craneoplastia, pero no se especifica que se informara de que existe otra opción para ser donante y que este paciente concretamente cumplía los requisitos para ser incluido en un protocolo de donación en asistolia. Es cierto que esos 6 órganos podrían no haberse conseguido en el caso de llevarse a cabo la donación en asistolia, pero este riesgo debe decidir asumirlo aquel que otorga el consentimiento para la donación y no el médico.

ENLACES:

1. Recommendations for the Critical Care Management of Devastating Brain Injury: Prognostication, Psychosocial, and Ethical Management. A Position Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Souter MJ, Blissitt PA, Blosser S, Bonomo J, Greer D, Jichici D, Mahanes D, Marcolini EG, Miller C, Sangha K, Yeager S. Neurocrit Care 2015; 23: 4-13. [PubMed] [PDF]

Alicia Pérez Blanco

Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.

   

REMI A219. Necesidad de debate multidisciplinar sobre los aspectos éticos de la craneoplastia con vendaje compresivo

TÍTULO LARGO: FALTA EL DEBATE INTERDISCIPLINAR: MÉDICO JURÍDICO, DEONTOLÓGICO Y FILOSÓFICO, EN LA CRANEOPLASTIA CON VENDAJE COMPRESIVO COMO FORMA DE LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL 

AUTORES: al pie del artículo.

Es patente, tras la lectura de los artículos publicados, que el debate sobre la cuestión no está cerrado. Vaya por delante nuestro respeto hacia los autores que propusieron una argumentación ética para esta técnica, aunque discrepamos de que dicha técnica se pueda enmarcar dentro del concepto de "limitación del tratamiento de soporte vital" (LTSV) [1, 2, 3]. El cuestionamiento ha sido expresado también por otros autores [4, 5], se trata de una medida activa que conduce a la aceleración de la muerte del paciente de una determinada forma para conseguir un teórico bien social, lo que supone una rechazable instrumentación del proceso de morir. Los resultados desfavorables de diferentes procedimientos médicos y la frustración comprensible que sentimos por ello, a menudo, no se puede revertir y menos para restituir una condición que todavía empeoraría más al paciente.

   

La fundamentación se formula en términos principialistas [6], siendo muy cuestionable por presuponer y relativizar muchos conceptos, tal como hablar de la beneficencia en un enfermo que nada sabe ni se ha expresado sobre esa forma concreta de morir, obviando otros valores trascendentes del ser humano y la exigente lealtad del médico hacia el paciente, que rebasa cualquier tendencia o corriente filosófica con la que se pretenda argumentar. Por otra parte, haber conseguido un consentimiento informado no presupone validez ética a todos los actos del profesional, siendo debatida hoy la legitimidad y plenas garantías en la obtención del consentimiento por la familia o el representante legal, cuando de la obtención de órganos para trasplantes se trata. Argumentario sobre la cuestión, expuesto de forma detallada en un artículo que publicamos recientemente [7].

   

El caso clínico del paciente descrito tenía otras alternativas para no prolongar su vida mediante medios de soporte vital fútiles, alternativas que cumplirían mucho mejor con lo que conocemos por LTSV [8], y que podrían llevar también a la donación de órganos, en este caso por el procedimiento de la donación en asistolia. Además, no disponer de esta posibilidad de donación en todos los centros no justifica optar por procedimientos instrumentales orientados directamente a la muerte encefálica. La búsqueda del bien social -la donación ya lo es- no justifica cualquier posibilidad técnica por muy útil que fuera. El veto a la donación de órganos en recién nacidos anencéfalos es un ejemplo de la toma de decisiones prudentes cuando existen dudas razonables sobre el mismo [9].

   

No toda innovación supone un avance, y menos sin el debate interdisciplinar adecuado. En caso de aprobación por algunos comités de ética asistencial (nos consta que existen casos en los que se ha desaconsejado), tampoco representa una garantía moral radical, cuanto una sola orientación ética abierta al profesional, que es el responsable individual de lo que lleva a cabo. Además, el procedimiento no se enmarca en las recomendaciones de la deontología médica ni en otras recomendaciones normativas internacionales que intentan evitar la consideración del ser humano como simple medio y no como fin en sí mismo; y siempre por encima del bien social. Ni se puede justificar por el principio de doble efecto, pues no existe un efecto secundario no deseado, ni de mayor entidad que la propia muerte y se tensiona la independencia recomendable de la LTSV con respecto a la donación posterior.

    

Bajo nuestro punto de vista la cuestión necesita una reflexión más profunda, en la cual hay que incluir, además de médicos especialistas, a juristas, a expertos en ética y deontología y a filósofos conocedores de la tradición moral médica, que nos ayuden a dar pasos seguros y no solo a hacer propuestas arriesgadas de cambios procedimentales “a propósito de un caso”, y solo con la ayuda del principialismo, hoy tan contestado. Están en juego valores personales mucho más importantes y falta una deliberación deontológica, jurídica y filosófica que no se ha hecho todavía, incluso una visión legal, importante para los profesionales, por lo que pensamos muy seriamente que dichos procedimientos se deberían suspender cautelarmente. 

BIBLIOGRAFÍA

1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, P. Simón, P. Miranda, K. Martínez, S. Iribarren, I. Saralegui, R.M. Simó, B. de León,V. Español. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo].
2. Craneoplastia con vendaje compresivo: una medida éticamente aceptable. Saralegui I. [REMI 2016; 16(2): A216]. 
3. En defensa de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación del tratamiento de soporte vital. Escudero D y otros. [REMI 2016; 16(2): A217]
4. Ética, nuevas formas de morir y donación de órganos. D. Rodríguez-Arias, J.A. Seoane, C. Ramil y N. Molins. Med Intensiva. 2014;38(3):196-198.
5. Final de la vida y donación de órganos: una relación tensa. David Rodríguez Arias. AFDUAM 18 (2014) : 351-390.
6. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
7. Valoración ética de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación de tratamientos de soporte vital. Canabal Berlanga A, Jara Rascón J, Gómez Rodríguez R, Abengózar Muela R, Javier Ruiz Hornillos F, Moreno Villares JM, Santiago Corchado M, Viejo Llorente LF, Abellán Salort JC, Gándara del Castillo A. Acta Bioethica 2015; 21: 183-189.
8. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32: 121-133. 15; 21: 183-189. [PDF]
9. Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee during development. Use of anencephalic newborns as organ donors. Paediatrics & Child Health 2005; 10(6): 335-337.

AUTORES:

• Alfonso Canabal Berlanga, Hospital Virgen de la Salud Toledo. 
• José Manuel Moreno Villares, Hospital 12 de Octubre, Madrid
• Rafael Gómez Rodríguez, Asociación Bioética de Castilla la Mancha. 
• Manuel de Santiago Corchado, Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI). 
• José Jara Rascón, Asociación Bioética de Comunidad de Madrid. 
• Ricardo Abengózar Muela, Instituto Bioética de UFV, Madrid. 
• Francisco Javier Ruiz Hornillos, Fundación Jiménez Díaz, Madrid 
• L. Fernando Viejo Llorente, Comisión de Ética y Deontología del Colegio Médicos de Toledo y Comité Ética Asistencial del Complejo Hospitalario de Toledo
• José Carlos Abellán Salort, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid.
• Álvaro Gándara del Castillo. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).

      

REMI A217. En defensa de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación del tratamiento de soporte vital

Agradecemos el gran interés suscitado por nuestro trabajo “Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos” (1). El caso clínico y su correspondiente argumentario ético fueron ampliamente descritos en el artículo publicado en Medicina Intensiva [1] y en las posteriores cartas al Director [2, 3]. Ante el reciente artículo en REMI, del Dr. Canabal [4], nos gustaría hacer explícitas algunas consideraciones.

   

Como resumen para los nuevos lectores, conviene recordar que se trataba de un paciente con lesión cerebral catastrófica por TCE, en el que fracasó todo tipo de tratamiento médico y quirúrgico. Tras varios días postcraniectomía descompresiva, el paciente mantenía repetidamente una puntuación de 3 en la escala de Glasgow, midriasis bilateral arreactiva, y ausencia de otros reflejos troncoencefálicos, EEG plano en hemisferio cerebral izquierdo y presilencio en hemisferio derecho. Es decir, una situación pre-mortem sin ninguna posibilidad de recuperación. En este contexto, y de forma consensuada, el equipo médico decidió de acuerdo con la familia, una limitación de tratamiento del soporte vital (LTSV). La craniectomía descompresiva no solo no era eficaz, sino que impedía la evolución natural de su lesión cerebral hacia la muerte encefálica, perpetuando indefinida y artificialmente la agonía del paciente, de modo similar a como lo podría hacer la ventilación mecánica. Revertir el efecto de la craniectomía descompresiva mediante la reposición ósea, exigiría llevar al paciente a quirófano, algo totalmente desproporcionado e implanteable. En estas circunstancias y en buena lógica, se consideró que el vendaje pericraneal o craneoplastia con vendaje, al imitar de forma parcial la reposición ósea, podría ser considerada una forma de LTSV. 

   

La limitación del tratamiento de soporte vital, -consensuada entre los profesionales sanitarios y gestionada con el máximo acuerdo familiar- es una práctica éticamente correcta, aceptada internacionalmente por las sociedades científicas como parte fundamental de las recomendaciones de cuidados al final de la vida [5], y considerada una buen práctica clínica. La LTSV consiste en no añadir tratamientos inútiles o en retirar aquellos que únicamente actúan prolongando artificialmente la vida del paciente, y en el caso descrito, la craniectomía descompresiva representaba un tratamiento fútil al impedir la evolución natural del paciente a muerte encefálica. En estos casos, el efecto ocasionado por la craneoplastia con vendaje (aumento de la presión intracraneal), actúa de forma similar y es equivalente a la retirada de un drenaje ventricular, práctica realizada habitualmente en pacientes con lesiones cerebrales irreversibles y cuya finalidad es evitar la obstinación terapéutica. 

   

Los avances científico-técnicos han ido modificando hasta la forma de concebir y morir de un ser humano. Ello ha generado controversias y grandes debates éticos. A lo largo de la historia de la humanidad y de la medicina, los cambios conceptuales en la percepción de consideraciones éticas, han ido cambiando, pero estos cambios han sido lentos y muy laboriosos. Cambiar no es fácil. Los autores clásicos ya nos alertaban sobre la dificultad de cambiar y Ovidio expresaba esta realidad, diciendo “Nada es tan poderoso como el hábito”. La aceptación de la muerte encefálica como la muerte del individuo, fue rechazada como tal en sus inicios, y todavía hoy en día, casi 50 años después de los primeros criterios diagnósticos de la Universidad de Harvard, algunos colectivos no la aceptan. La instauración de nuevas prácticas clínicas es un proceso complejo, que requiere reflexión, debate, tiempo y también ánimo para analizar el progreso científico y ético con nuevos ojos. Con todo nuestro respeto hacia otras opiniones, en nuestro artículo argumentamos éticamente y defendemos la craneoplastia con vendaje, como una forma de LTSV. Consideramos que esta práctica clínica, en pacientes con lesiones cerebrales catastróficas e irreversibles, es una medida éticamente correcta que permite la evolución natural hacía muerte encefálica, a la vez que facilita la donación de órganos. 

Dolores Escudero, Hospital Universitario Central de Asturias.

Diego Gracia, Profesor Emérito de la Universidad Complutense de Madrid.

Lluís Cabré, Hospital de Barcelona.

Luis Ángel Cofiño, Hospital Universitario Central de Asturias.

Begoña Menéndez de León, Hospital Universitario Central de Asturias.

Pilar Miranda, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Rosa María Simó, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.

     

BIBLIOGRAFÍA

1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, P. Simón, P. Miranda, K. Martínez, S. Iribarren, I. Saralegui, R.M. Simó, B. de León,V. Español. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo]
2. Más aclaraciones sobre la limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Martínez K, Saralegui I, Simón P. Med Intensiva 2014; 38: 197-198.
3. Limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos en UCI. Saralegui I, Martínez K Escudero D. Med Intensiva 2014; 38: 269.
4. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
5. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2008; 32: 121-133.