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REMI A221. La craneoplastia con vendaje compresivo no es una medida de limitación de soporte vital

Según el artículo de Escudero D. y cols, la razón para llevar a cabo la craneoplastia con vendaje es la futilidad de la craniectomía descompresiva (CD). El paciente presentaba desde el ingreso un daño cerebral catastrófico (DCC) y su evolución clínica confirma el pronóstico infausto. Siguiendo las recomendaciones sobre DCC de Souter MJ y cols [1], no es posible definir en este subgrupo de pacientes el concepto de tratamiento médico fútil, sin embargo establecen que el objetivo terapéutico de este grupo de pacientes se debe dirigir hacia las medidas de confort descartando las medidas de tratamiento médico y quirúrgico. No comparto que la CD fuera una técnica fútil, de hecho la CD fue eficaz, pues logró el control de la hipertensión endocraneal refractaria a todas las medidas de segundo nivel. Revertir la craniectomía significa reconstruir el cráneo tal como estaba cuando el paciente ingresó pero con el propósito inverso: provocar hipertensión endocraneal de tal forma que se hernie el cerebro y se produzca la muerte encefálica. La medida no es de simple retirada de soporte, asumido que dicho soporte es fútil, y, que una vez retirado se deja vía libre para que la muerte. Mediante la craneoplastia se traza un camino específico que causa la muerte de una forma conveniente para un fin: asegurar la extracción de los órganos.
  
El nudo gordiano de la discusión utilitarista está en esta “sutileza”, puesto que el imperativo Kantiano prohíbe tratar a un ser humano sólo como medio para obtener un fin. Si el médico fuerza la manera en que ha de morir es porque conviene que se produzca la muerte encefálica como camino que garantiza la obtención de los órganos. Si se dejara la opción abierta a la donación en asistolia los órganos se podrían perder si el paciente no falleciera en los 120 minutos posteriores a la extubación terminal. Esta forzada orientación del curso de la muerte es la que resulta maleficiente por ser contraria al imperativo kantiano. 
   
Podría definirse la craneoplastia como muerte asistida puesto que se propone para que se produzca la muerte encefálica. Viene de suyo que el paciente ha otorgado consentimiento para donar pero ¿ha consentido en que sea bajo éste procedimiento: vendándole la cabeza para que se hernie el cerebro? Otorgar consentimiento para la donación no implica consentir sobre el proceso (la cranioplastia). La información sobre las posibilidades de donar conlleva explicar todas las posibilidades de donación,y, también la posibilidad de negarse a que se realice la craneoplastia sin renunciar por ello a la opción de donar. Si no existe la opción de donación en asistolia en ese hospital, se debe informar ―aras de la transparencia y la honestidad― de que existe esa opción trasladando al paciente a otro centro. Habiendo expuesto a la familia los detalles del proceso de donación en uno y otro protocolo podríamos decir que han tomado una decisión después de la exposición de todas las opciones. Sin embargo, del artículo de Escudero D y cols podemos deducir que se les informó sobre la craneoplastia, pero no se especifica que se informara de que existe otra opción para ser donante y que este paciente concretamente cumplía los requisitos para ser incluido en un protocolo de donación en asistolia. Es cierto que esos 6 órganos podrían no haberse conseguido en el caso de llevarse a cabo la donación en asistolia, pero este riesgo debe decidir asumirlo aquel que otorga el consentimiento para la donación y no el médico.

ENLACES:
  1. Recommendations for the Critical Care Management of Devastating Brain Injury: Prognostication, Psychosocial, and Ethical Management. A Position Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Souter MJ, Blissitt PA, Blosser S, Bonomo J, Greer D, Jichici D, Mahanes D, Marcolini EG, Miller C, Sangha K, Yeager S. Neurocrit Care 2015; 23: 4-13. [PubMed] [PDF]
Alicia Pérez Blanco
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
   

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