REMI 2194. Fiabilidad pronóstica de SOFA, qSOFA y SRIS en pacientes de UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. Raith EP, Udy AA, Bailey M, McGloughlin S, MacIsaac C, Bellomo R, Pilcher DV; Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Centre for Outcomes and Resource Evaluation (CORE). JAMA. 2017 Jan 17;317(3):290-300. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: En relación con los nuevos criterios SEPSIS 3, Seymour y col. [1] publicaron un estudio en el que demostraban la validez de un aumento en 2 o más puntos de la escala SOFA como un medio de diagnosticar sepsis en pacientes críticamente enfermos con sospecha de infección. Para ello, utilizaron retrospectivamente datos procedentes de varias cohortes de pacientes procedentes de Norteamérica y una de Alemania. El objetivo de este nuevo trabajo es la validación externa del estudio de Seymour.

   

RESUMEN: Se trata de un estudio retrospectivo de cohorte que incluyó 184.875 pacientes mayores de 17 años que ingresaron en una UCI de Australia o Nueva Zelanda con el diagnóstico de sospecha de infección durante los años 2000-2015. El desenlace principal, de acuerdo con el estudio anterior, fue la mortalidad hospitalaria. Como desenlace secundario se estudió el compuesto de la mortalidad hospitalaria y tres o más días de estancia en la UCI. La edad media fue de 62,9 años y el 44,6% de ellos fueron varones. El diagnóstico más común fue el de neumonía bacteriana (17,7%). El 18,7% murieron durante su estancia hospitalaria y el desenlace secundario de muerte o 3 o más días de estancia en UCI ocurrió en un 55,7% de los casos. A todos los pacientes se les midió SOFA, qSOFA y criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) durante las primeras 24 horas de su ingreso.

   

El incremento en 2 puntos de la escala SOFA ocurrió en un 90,1% de los pacientes incluidos. Un 86,7% tuvieron dos o más criterios de SRIS y un 54,4% tuvieron una puntuación de 2 o más en la escala qSOFA. Basándose en el análisis del área bajo la curva ROC, la escala SOFA (0,753; IC 99% 0,750-0,757) tuvo estadísticamente una mayor fiabilidad pronóstica para la mortalidad hospitalaria que qSOFA (0,607; IC 99% 0,603-0,611) y SRIS (0,589; IC 99% 0,585-0,593).

   

COMENTARIO: Los resultados obtenidos confirman los de Seymour. La escala qSOFA se comporta en la UCI de manera algo superior a los criterios de SRIS, pero ambos son claramente inferiores en cuanto al pronóstico que la escala SOFA. La ventaja de la escala qSOFA es su sencillez y la rapidez con que puede ser aplicada, pero va perdiendo ventaja en aquellas situaciones en que se puede disponer de datos más precisos. Esto es así en la UCI, pero también en pacientes ingresados en planta en hospitales que tengan en funcionamiento mecanismos de alerta temprana. Así, parece que su función principal quedará reservada a los servicios de Urgencias.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

   

ENLACES: 

1. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315: 762-774. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU. Churpek MM, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell MD, Edelson DP. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 20. [PubMed] [REMI] 
3. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315(8): 762-774. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: estudios sobre escalas de alerta temprana para la sepsis 
• Sintaxis: early warning score AND sepsis 
• [Resultados] 

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REMI 1690. Sobre la eficacia y seguridad de la tigeciclina

Artículo original: Efficacy and safety of tigecycline: a systematic review and meta-analysis. Yahav D, Lador A, Paul M, Leibovici L. J Antimicrob Chemother 2011; 66(9): 1963-1971. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La tigeciclina es un antibiótico desarrollado hace pocos años con actividad frente a algunos de los microorganismos multirresistentes más habituales; sin embargo, recientemente se han publicado alertas por la EMEA y la FDA [1, 2], al encontrarse una mayor mortalidad con tigeciclina que con los antibióticos comparadores.

Resumen: Los autores llevan a cabo un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que compararan tigeciclina con otro antibiótico, siendo el desenlace principal la mortalidad a los 30 días, y los secundarios el fracaso terapéutico clínico y microbiológico, y la aparición de superinfecciones y eventos adversos. Se incluyeron 15 estudios, con un total de 7.654 pacientes. Los pacientes tratados con tigeciclina tuvieron mayor mortalidad (RR 1,29; IC 95% 1,02-1,64), más fracasos terapéuticos (clínicos: RR 1,16; IC 95% 1,06-1,27 y microbiológicos: RR 1,13; IC 95% 0,99-1,30). Más pacientes tratados con tigeciclina desarrollaron shock séptico (RR 7,01;IC 95% 1,27-38,66) y presentaron superinfecciones (RR 2,61; IC 95% 1,22-5,59), eventos adversos (RR 1,11; IC 95% 1,08-1,14) y eventos adversos que requirieron la suspensión del tratamiento (RR 1,31; IC 95% 1,09-1,58).

Comentario: Los datos de este metaanálisis sobre tigeciclina, el más completo y riguroso de los publicados hasta ahora [3, 4], justifican las alertas recientemente publicadas por la EMEA y la FDA. Los datos sugieren que la mayor mortalidad con tigeciclina se debe probablemente a su menor eficacia clínica, más que a la gravedad de los eventos adversos; esta menor eficacia puede deberse a su actividad solo bacteriostática y a sus características PK/PD. La tigeciclina tiene escasa penetración en epitelio alveolar y hueso, así como bajos niveles plasmáticos por su elevado volumen de distribución, lo que la hace un antibiótico subóptimo en neumonías, osteomielitis y bacteriemias. El metaanálisis encuentra también más fracasos clínicos con tigeciclina que con el antibiótico comparador en las infecciones intraabdominales complicadas y en infecciones del pie diabético. Con los datos existentes, la tigeciclina debe reservarse para las indicaciones aprobadas (infecciones intraabdominales complicadas e infecciones complicadas de piel y tejidos blandos) causadas por microorganismos susceptibles, cuando no existan otras alternativas terapéuticas. Hay que señalar que infecciones "complicadas" no es sinónimo de infecciones graves, y de hecho en los ensayos clínicos realizados se han incluído muy pocos pacientes críticos; dada la mayor mortalidad asociada al uso de tigeciclina, su uso debería evitarse en infecciones graves. Es pertinente aquí una reflexión acerca de la dificultad en obtener una información completa sobre la seguridad de los medicamentos con el diseño actual de los ensayos clínicos, especialmente los de "no inferioridad". Las revisiones sistemáticas tanto de ensayos clínicos como de estudios observacionales post-comercialización pueden jugar un papel fundamental para detectar eventos adversos previamente no conocidos [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. European Medicines Agency. Questions and Answers on the review of Tygacil (tigecycline). Feb 2011. [PDF]
2. FDA Drug Safety Communication: Increased risk of death with Tygacil (tigecycline) compared to other antibiotics used to treat similar infections [Enlace]
3. Efficacy and safety of tigecycline for the treatment of infectious diseases: a meta-analysis. Tasina E, Haidich AB, Kokkali S, Arvanitidou M. Lancet Infect Dis 2011. [PubMed] [REMI]
4. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Cai Y, Wang R, Liang B, Bai N, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(3): 1162-1172. [PubMed]
5. Inhibidores de la bomba de protones y riesgo de infección. Palencia-Herrejón E, Sánchez B, Escobar I, Gómez-Lus ML. Rev Esp Quimioter 2011; 24(1): 4-12. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados con tigeciclina
• Sintaxis: tigecycline AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1675. Infusión continua de betalactámicos

Artículo original: Does prolonged β-lactam infusions improve clinical outcomes compared to intermittent infusions? A meta-analysis and systematic review of randomized, controlled trials. Tamma PD, Putcha N, Suh YD, Van Arendonk KJ, Rinke ML. BMC Infect Dis 2011; 11: 181. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El parámetro farmacocinético que mejor predice la efectividad de los betalactámicos es el tiempo en que la concentración plasmática del antibiótico supera la concentración mínima inhibitoria. Mantener dicho parámetro en valores óptimos durante la mayor parte del intervalo de administración es difícil, sobre todo para microorganismos con CMI elevadas. Desde hace años se evalúa la perfusión continua como alternativa a la administración intermitente, con resultados contradictorios.

Resumen: Este metaanálisis recoge 14 ensayos clínicos sobre perfusión continua (ritmo constante en 24 horas) y/o también infusión prolongada intermitente (administración de cada dosis en 3 a 7 horas). No se exige que el betalactámico administrado en el grupo de estudio sea el mismo que el del brazo control, sólo se requiere que tengan un espectro similar. Esto podría haber sido limitante, teniendo en cuenta que no necesariamente tienen similares características farmacocinéticas y farmacodinámicas como por ejemplo el efecto post-antibiótico; sin embargo, en la práctica sólo en uno de los estudios hubo diferencia (doripenem frente a imipenem). No hubo diferencias significativas en el desenlace principal (mortalidad hospitalaria). Sólo un estudio evidenció reducción de mortalidad con la perfusión continua, pero es de interés que es el único en que todos los pacientes estaban críticos e infectados por bacilos Gram negativos resistentes. Tampoco hubo diferencias en la curación clínica o la incidencia de efectos adversos. Los betalactámicos son muy heterogéneos en propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, teniendo por ejemplo un efecto post-antibiótico muy dispar que posibilita que con algunos de ellos, los carbapenémicos, el plantear la perfusión continua probablemente no tiene interés. Los autores hacen un análisis de subgrupos de cada familia para explorar esta circunstancia pero tampoco encuentran diferencias.

Comentario: Hay problemas metodológicos importantes en la mayoría de los estudios, como el tamaño muestral insuficiente, la falta de descripción del método de aleatorización, la ausencia de enmascaramiento, y la escasa información sobre el motivo de los abandonos. Es relevante que no se haya podido hacer análisis de subgrupos en función de grado de resistencia porque de haber alguna diferencia probablemente se hubiera encontrado en esta estratificación y es en las infecciones por multirresistentes donde tiene razón de ser esta estrategia. El hecho de que la mayoría de los aislados fueran sensibles puede haber contribuido notablemente a los resultados. También parece más razonable investigar sólo aquellos antibióticos donde puede obtenerse a priori mayor beneficio, como es el caso de piperacilina. No hay aún evidencia de la superioridad de la perfusión continua, que debe investigarse específicamente en la población diana de interés: los pacientes críticos con elevadas tasas de multirresistencias.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011

Enlaces:

1. A systematic review on clinical benefits of continuous administration of beta-lactam antibiotics. Roberts JA, Webb S, Paterson D, Ho KM, Lipman J. Crit Care Med 2009; 37(6): 2071-2078. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos con infusiones continuas de betalactámicos
• Sintaxis: beta-lactams[mh] AND continuous infusion AND clinical trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1645. Efecto de las estatinas en la mortalidad de las infecciones graves y sepsis

Articulo original: The effect of statins on mortality from severe infections and sepsis: a systematic review and meta-analysis. Janda S, Young A, Fitzgerald JM, Etminan M, Swiston J. J Crit Care 2010; 25(4): 656.e7-656.e22. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las estatinas poseen numerosas propiedades (incremento en las concentraciones de óxido nítrico, descenso en la producción de citoquinas proinflamatorias, interfieren en el reconocimiento de los productos microbiológicos por las células inmunes, propiedades antioxidantes, antiapoptóticas y antitrombóticas), que hacen suponer un efecto beneficioso inhibiendo la cascada inflamatoria del síndrome de sepsis.

Resumen: El objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente la literatura sobre el efecto de las estatinas en la mortalidad de los pacientes con infección y/o sepsis. La búsqueda se realizó en diciembre de 2009 en MEDLINE, EMBASE, la colaboración Cochrane y el registro Cochrane de ensayos controlados. La exposición se definió como el uso de una estatina por alguna indicación. El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa, y los objetivos secundarios incluyeron mortalidad: a los 30 días, hospitalaria, por neumonía, por bacteriemia, por sepsis, y por infección mixta. Se incluyeron un total de 20 estudios: 18 estudios de cohortes (12 retrospectivos, 6 prospectivos), un estudio de casos y controles, y un ensayo controlado aleatorizado. El metaanálisis mostró para diversos subgrupos las siguientes odds ratio favorables al uso de estatinas: 0,61 (IC 95% 0,48-0,73) para la mortalidad a 30 días (n= 7); 0,38 (IC 95% 0,13-0,64) para la mortalidad en el hospital (n= 7); 0,63 (IC 95% 0,55-0,71) para la mortalidad relacionada con neumonía (n= 7); 0,33 (IC 95% 0,09-0,75) para la mortalidad relacionada con bacteriemia (n= 4); 0,40 (IC 95% 0,23-0,57) para la mortalidad relacionada con la sepsis (n= 4), y 0,50 (IC 95% 0,18-0,83) para la mortalidad por infecciones mixtas (n= 4).

Comentario: Este nuevo metaanálisis con un elevado número de pacientes reclutados N= 265.558, llega a las mismas conclusiones que los previos de Tleyjeh [1] y Kopterides [2], demostrando un efecto protector de las estatinas en pacientes con sepsis y/o otras infecciones en comparación con el placebo. Sin embargo, los resultados están limitados por el diseño de los estudios seleccionados (observacionales muy variables) y el grado de heterogeneidad entre ellos (distintas poblaciones, enfermedades y exposiciones en cuanto a tiempo, dosis). Como consecuencia de ello, se necesita esperar el resultado de los ensayos clínicos ya en marcha [3] o diseñar nuevos para validar el uso de las estatinas para la sepsis y / u otras infecciones.

Ana Loza Vázquez
Hospital Universitario de Valme, Sevilla.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

1. Statins for the prevention and treatment of infections: a systematic review and meta-analysis. Tleyjeh IM, Kashour T, Hakim FA, Zimmerman VA, Erwin PJ, Sutton AJ, Ibrahim T. Arch Intern Med 2009; 169: 1658-1667. [PubMed]
2. Statins for sepsis: a critical and updated review. Kopterides P, Falagas ME. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 325-334. [PubMed]
3. Simvastatin in Patients with Septic Shock. Schenk P. ClinicalTrials.gov: NCT00450840. [Enlace]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estatinas y mortalidad en la sepsis
• Sintaxis: Statins AND sepsis AND mortality
• [Resultados]

REMI 1636. Intervención para reducir la transmisión de bacterias resistentes en la UCI

Artículo original: Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care. Huskins WC, Huckabee CM, O'Grady NP, Murray P, Kopetskie H, Zimmer L, Walker ME, Sinkowitz-Cochran RL, Jernigan JA, Samore M, Wallace D, Goldmann DA. The New England journal of medicine 2011; 364(15): 1407-1418. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En el mismo número del New England Journal of Medicine se publicó otro estudio que valora la utilidad de medidas adicionales a las estándar para la prevención de la transmisión nosocomial de S. aureus resistente a meticilina (SARM) [1, 2]; en éste se llega a conclusiones distintas.

Resumen: El ensayo de Huskins y col., controlado y aleatorizado, incluye más de 9.000 pacientes procedentes de 18 UCI de pacientes médicos y/o quirúrgicos adultos con una incidencia de al menos 10 infecciones por SARM o ERV por 1.000 pacientes-día. En las UCI de intervención se realizan cultivos de vigilancia de SARM y ERV a todos los pacientes y se ponen en aislamiento de contacto ante el antecedente de colonización o infección durante el año previo o en cualquier momento durante el ingreso actual. El resto de los pacientes de este grupo se manejan con uso sistemático (en cualquier aproximación al paciente o su entorno) de guantes durante toda su estancia en UCI. En las UCI control se toman cultivos de vigilancia igualmente, pero no se informa de los resultados al personal sanitario; se identifican los pacientes colonizados o infectados mediante el protocolo habitual de cada centro; se aplican las medidas de aislamiento pertinentes (generalmente de contacto) en los casos detectados y en el resto se utilizan las precauciones estándar sin el uso sistemático de guantes. El desenlace primario es la incidencia de colonización o infección de novo por SARM o ERV por 1000 pacientes-días en riesgo. Tras ajustar por la incidencia basal no se encuentran diferencias significativas entre los dos grupos. La intervención no consiguió mejorar los resultados del grupo control, incluso siendo la adherencia de los profesionales sanitarios a precauciones estándar (uso de guantes limpios durante el contacto e higiene de manos tras el contacto) mayor en el grupo de intervención que en el control (47% de los contactos frente a 25% (4-61, P = 0,02) y a pesar de detectar una prevalencia de colonización en la admisión sustancialmente mayor que en otros estudios previos.

Comentario: Los resultados de este estudio contrastan radicalmente con los de Jain y col.  [1, 2]. El cribado universal mediante cultivos de vigilancia y el uso sistemático de guantes no disminuye la transmisión en UCI de Gram-positivos resistentes. Sin ambargo, el diseño de ambos estudios no es comparable y tampoco la población, ya que el de Huskins se restringe a UCI. La demora (5 días) en la obtención de los resultados de los cultivos de vigilancia probablemente influya en el resultado limitando el beneficio de esta intervención, pero por contra la utilización universal de guantes puede contrarrestar la desventaja anterior. Por otro lado, en el estudio de Jain podrían haber influido otras medidas de prevención y de mejora en los protocolos asistenciales que constituirían factores de confusión. Se mantiene la incertidumbre en este ámbito y, aunque algunos centros en todo el mundo ya las han adoptado, parece razonable pedir mayor evidencia que justifique la incorporación universal de medidas costosas.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Jain R, Kralovic SM, Evans ME, Ambrose M, Simbartl LA, Obrosky DS, Render ML, Freyberg RW, Jernigan JA, Muder RR, Miller LJ, Roselle GA. N Engl J Med 2011; 364(15): 1419-1430. [Resumen]
2. Sánchez Artola, B. Intervención para reducir la infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM) en el hospital. [REMI 2011; 11(5): 1635]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención y control de las infecciones por SARM
• Sintaxis: "methicillin-resistant staphylococcus aureus"[mh] AND "prevention and control"[sh]
• [Resultados] 

REMI 1635. Intervención para reducir la infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM) en el hospital

Artículo original: Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Jain R, Kralovic SM, Evans ME, Ambrose M, Simbartl LA, Obrosky DS, Render ML, Freyberg RW, Jernigan JA, Muder RR, Miller LJ, Roselle GA. N Engl J Med 2011; 364(15): 1419-1430. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) son un problema de gran magnitud en el entorno sanitario; de hecho es el patógeno resistente más frecuente en las infecciones asociadas a los cuidados de salud en todo el mundo. A pesar de la tendencia a la estabilización en los últimos años, en nuestro país, en 2009, casi un 26% de los aislamientos clínicos de S. aureus eran resistentes y en un tercio de los países europeos las frecuencias son superiores al 25%. Se estima que hasta el 30% de las infecciones nosocomiales por este microorganismo podrían prevenirse extremando las medidas de higiene y optimizando programas de control. No obstante, los resultados sobre la efectividad de la instauración de dichos programas son contradictorios.

Resumen: El estudio presenta los resultados de una estrategia de mejora de la calidad realizada en Pittsburg con amplio soporte institucional. El paquete de "medidas-SARM" consistió en cribado universal en los enfermos con estado de portador nasal, mejorar la higiene de manos y, en los pacientes colonizados o infectados (en el presente o los 12 meses previos), las precauciones de contacto; y un cambio "cultural" en los trabajadores de los centros sanitarios hacia una mayor implicación en el control de la infección nosocomial. Se realizó entre 2007 y 2010, con la indicación de implementar estas medidas en una unidad de cada centro, preferiblemente la UCI. Se apreció una disminución de la tasa de transmisión de SARM en las UCI y también en otras áreas de hospitalización. En los dos años previos a la instauración de este programa las tasas de infección habían permanecido estables. Tras introducir el programa, hubo una significativa disminución en la incidencia de infección nosocomial en UCI por SARM, tanto global como bacteriemias relacionadas o no con dispositivos intravasculares, neumonía relacionada o no con ventilación mecánica, infección urinaria e infección de piel y partes blandas. Además se logró reducir la infección nosocomial por enterococo resistente a vancomicina en las UCI y por C. difficile en las unidades de hospitalización convencional.

Comentario: El programa de mejora de la calidad obtiene resultados claramente positivos comparados con los dos años previos al estudio sin que se describan otros posibles condicionantes, tales como cambios en las tendencias de uso de antimicrobianos. El diseño del estudio no permite analizar cuál de los componentes de la estrategia tiene mayor influencia, lo que sería interesante en términos de coste por lo que implica la instauración de un cribado universal (y no sólo en pacientes de alto riesgo) del estado de portador.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Informe epidemiológico anual de enfermedades comunicables en Europa, 2010 [PDF 3,1 Mb]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención y control de las infecciones por SARM
• Sintaxis: "methicillin-resistant staphylococcus aureus"[mh] AND "prevention and control"[sh]
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REMI 1626. Factores de riesgo de E. coli resistente a quinolonas en infección urinaria comunitaria

Artículo original: Risk factors for fluoroquinolone-resistant Escherichia coli in adults with community-onset febrile urinary tract infection. van der Starre WE, van Nieuwkoop C, Paltansing S, van't Wout JW, Groeneveld GH, Becker MJ, Koster T, Wattel-Louis GH, Delfos NM, Ablij HC, Leyten EM, Blom JW, van Dissel JT. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2011; 66(3): 650-656. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las fluorquinolonas se han situado en los primeros puestos de la lista de antibióticos más consumidos en nuestro país. Paralelamente hemos asistido a un progresivo incremento en las resistencias de E. coli. Son numerosos los estudios que han investigado los potenciales predictores individuales o ambientales de dicha resistencia.

Resumen: Los autores realizan un estudio multicéntrico de casos y controles anidado en una cohorte prospectiva de pacientes con infecciones urinarias febriles atendidos en centros de salud o servicios de urgencias entre enero de 2004 y diciembre de 2009. Se incluyen 420 pacientes consecutivos, con infecciones por E. coli; en 51 de ellos se aísla en el urocultivo una cepa resistente a fluorquinolonas (CMI de ciprofloxacino >1 mg/mL). En el análisis univariante los factores de riesgo significativos fueron: ser portador de catéter urinario, anomalía del tracto urinario, infección recurrente, hospitalización en los 6 meses previos y uso de fluorquinolonas en el semestre anterior. En el análisis multivariante el único factor de riesgo asociado fue el uso previo de fluorquinolonas (OR 17,5; IC 95% 6-50). Rozaron la significación estadística ser portador de un catéter urinario y la hospitalización previa.

Comentario: La comodidad y "seguridad" de las fluorquinolonas en tratamientos empíricos ha llevado a un verdadero abuso en su prescripción, y con ello a la emergencia de cepas resistentes. Este trabajo evidencia que este uso inapropiado es con mucho el principal determinante de resistencia. Refuerza los resultados de un metanálisis [1] y una extensa bibliografía previa [2] sobre la influencia de la presión antibiótica. Los pacientes con infección urinaria por E. coli que han recibido quinolonas en  los 6 meses anteriores tienen un riesgo de que la cepa sea resistente casi 18 veces mayor. En España, la frecuencia global de aislados clínicos de E. coli resistentes a fluorquinolonas es muy elevada, del 31,5% en 2009, siendo los terceros en Europa tras Chipre e Italia [3]. La primera conclusión práctica individual es que en nuestro entorno, las fluorquinolonas no deben indicarse en el tratamiento empírico de las infecciones urinarias graves. En las no graves (cistitis) puede contemplarse si el paciente no tiene ninguno de los factores de riesgo reconocidos para infección con cepas resistentes y no puede utilizarse una opción mejor (cefalosporinas orales de 3ª generación o fosfomicina -mejor desde el punto de vista ecológico-). La segunda, ambiental, es que debemos ser muy conscientes de la presión selectiva que ejercemos sobre el entorno microbiano.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c2096 [PubMed]
2. Ortega M, Marco F, Soriano A, Almela M, Martínez JA, Muños A, Mensa J. Analysis of 4758 Escherichia coli bacteraemia episodes: predictive factors for isolation of an antibiotic-resistant strain and their impact on the outcome. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009; 63(3): 568-574. [PDF] 
3. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) [Enlace]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Factores de riesgo de resistencia de E. coli a fluorquinolonas
• Sintaxis: resistance AND fluoroquinolone AND coli AND "risk factors"
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REMI 1623. Complicaciones y mortalidad de la reintubación

Artículo original: Outcome of reintubated patients after scheduled extubation. Frutos-Vivar F, Esteban A, Apezteguia C, Gonzalez M, Arabi Y, Restrepo MI, Gordo F, Santos C, Alhashemi JA, Perez F, Penuelas O, Anzueto A. Journal of critical care 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La incidencia de fracaso de la extubación en pacientes que requieren ventilación mecánica varía ampliamente entre distintos estudios, pero su aparición se asocia en todos a una mayor mortalidad; sin embargo, no se conocen suficientemente las causas, que pueden estar relacionadas con el procedimiento de la reintubación, con la gravedad previa del paciente o con la aparición de nuevas complicaciones.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes durante 15 meses en 36 UCI de 7 países, que incluyó 1.152 pacientes extubados de forma programada después de requerir ventilación mecánica por más de 48 horas y superar con éxito la prueba de desconexión. Se definió "fracaso de la extubación" como la necesidad de reintubación o ventilación no invasiva en las 48 horas siguientes a la extubación. El 29% presentaron "fracaso de la extubación", que se asoció de forma independiente con mayor mortalidad (OR 3,29; IC 95% 2,19-4,93). El 16% de todos los pacientes requirió reintubación en las 48 horas siguientes a la extubación, que se asoció de forma independiente a mayor mortalidad (OR 5,18; IC 95% 3,38-7,94). El tiempo mediano desde la extubación hasta la reintubación fue de 13 horas. En los pacientes que requirieron reintubación fue frecuente la disfunción de órganos, el 31% desarrollaron neumonía asociada a ventilación mecánica (43,5 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica), el 21% desarrollaron sepsis y el 12% SDRA.

Comentario: El principal hallazgo del estudio es que la mortalidad asociada a la reintubación se asocia a complicaciones aparecidas tras la misma, en especial la neumonía. El diseño del estudio impide saber si la ventilación no invasiva tras la extubación se aplicó de manera profiláctica o para tratar la insuficiencia respiratoria, y si contribuyó a disminuir la mortalidad o prevenir las complicaciones. La elevada incidencia de fracaso de la extubación señala las limitaciones de las pruebas en uso actualmente para predecir el éxito o fracaso de la misma.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. The outcome of extubation failure in a community hospital intensive care unit: a cohort study. Seymour CW, Martinez A, Christie JD, Fuchs BD. Crit Care 2004; 8(5): R322-R327. [PubMed]
2. The effect of extubation failure on outcome in a multidisciplinary Australian intensive care unit. Gowardman JR, Huntington D, Whiting J. Crit Care Resusc 2006; 8(4): 328-333. [PubMed]
3. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes, and prevention. Rothaar RC, Epstein SK. Curr Opin Crit Care 2003; 9(1): 59-66. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pronóstico de la reintubación por fracaso en la extubación
• Sintaxis: "extubation failure" AND reintubation AND outcome
• [Resultados]

REMI 1618. Efectividad de una intervención para disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Collaborative Cohort Study of an Intervention to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit. Berenholtz SM, Pham JC, Thompson DA, Needham DM, Lubomski LH, Hyzy RC, Welsh R, Cosgrove SE, Sexton B, Colantuoni E, Watson SR, Goeschel CA, Pronovost PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32(4): 305-314. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) aumenta la morbimortalidad de los pacientes críticos, alarga la duración de la estancia en la UCI y aumenta el coste de la hospitalización. En los últimos años se plantea su disminución por medio de intervenciones dirigidas a aumentar el cumplimiento de las medidas preventivas recomendadas en las guías de práctica clínica.

Resumen: Se llevó a cabo una intervención educativa y conductual dirigida a mejorar el cumplimiento de un paquete de medidas para pacientes ventilados (tabla I) y disminuir la incidencia de NAV en 112 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Se compararon los datos basales con los 30 meses posteriores a la intervención. Se evaluaron un total de 550.800 días de ventilación mecánica (VM). El cumplimiento de las medidas aumentó desde un 32% en el periodo basal hasta un 75% a los 16-18 meses y un 84% a los 28-30 meses de la intervención. Paralelamente, la incidencia media de NAV disminuyó de 6,9 episodios por 1.000 días de VM a 3,4 episodios a los 16-18 meses y a 2,4 a los 28-30 meses de la intervención (P < 0,01).

Comentario: Los investigadores consiguen resultados positivos mediante una intervención muy elaborada de mejora de la calidad, pero aplicando medidas preventivas cuya efectividad está poco basada en la evidencia científica, lo que cuestiona seriamente su utilidad. No se controló la aplicación de otras medidas preventivas, como la higiene oral con clorhexidina, el lavado de manos, o la aspiración subglótica. Independiemente de la idoneidad de las medidas propuestas, el dato importante es que la metodología de la intervención fue efectiva y que el efecto se mantuvo en el tiempo durante los 30 meses evaluados. Una limitación del estudio es que los criterios de definición de NAV se aplicaron de forma independiente en cada centro, cuando es sabido que el diagnóstico de NAV tiene un componente de subjetividad importante, y en un ambiente en el que la competitividad entre hospitales prácticamente obliga a exhibir cifras bajas de infección nosocomial. Un hallazgo significativo es que el programa consiguió una mayor reducción en la incidencia de NAV en hospitales de pequeño tamaño y en hospitales no docentes.

Tabla I. Paquete de medidas para pacientes ventilados

1. Cabecera de la cama elevada 30-45º
2. Profilaxis de la úlcera de estrés para evitar la hemorragia digestiva
3. Profilaxis tromboembólica
4. Despertar diario de los pacientes sedados
5. Valoración diaria de la posibilidad de extubar

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Coffin SE, Klompas M, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, Burstin H, Calfee DP, Dubberke ER, Fraser V, Gerding DN, Griffin FA, Gross P, Kaye KS, Lo E, Marschall J, Mermel LA, Nicolle L, Pegues DA, Perl TM, Saint S, Salgado CD, Weinstein RA, Wise R, Yokoe DS. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 Suppl 1(S31-40). [PubMed] [Texto completo]
2. Proyecto "Neumonía Zero": módulo de formación [Enlace]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos y revisiones sobre prevención de la NAV (textos gratuitos)
• Sintaxis: "pneumonia, ventilator-associated"[mh] AND "prevention and control"[sh] AND (review[ptyp] OR randomized controlled trial[ptyp]) AND "loattrfree full text"[sb]
• [Resultados]

REMI 1617. Hidrocortisona para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en el trauma grave

Artículo original: Hydrocortisone therapy for patients with multiple trauma: the randomized controlled HYPOLYTE study. Roquilly A, Mahe PJ, Seguin P, Guitton C, Floch H, Tellier AC, Merson L, Renard B, Malledant Y, Flet L, Sebille V, Volteau C, Masson D, Nguyen JM, Lejus C, Asehnoune K. JAMA 2011; 305(12): 1201-1209. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: Las tasas de neumonía tras un politraumatismo oscilan entre el 40% y el 60%, y afectan sobre todo al traumatismo craneoencefálico (TCE) grave. La neumonía precoz postraumática aumenta la duración de la ventilación mecánica (VM), el tiempo de hospitalización y el riesgo de muerte, por lo que su prevención constituye un importante objetivo clínico. Basándose en la experiencia previa con el uso de dosis sustitutivas de hidrocortisona en pacientes con shock séptico [1] y neumonía comunitaria grave, los cuales tienen con frecuencia una insuficiencia suprarrenal relacionada con su enfermedad crítica, se diseñó este estudio para probar la eficacia de este tratamiento en la prevención de la neumonía precoz del politraumatizado. 

Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que participaron 7 UCI francesas de 2006 a 2009 que reclutó a 150 pacientes con trauma grave, los cuales fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió una perfusión continua de 200 mg diarios de hidrocortisona durante 5 días, seguidos de 100 mg otros dos días y a otro con una perfusión semejante de placebo. Dicho tratamiento se detuvo si el paciente tenía una prueba de estimulación suprarrenal apropiada. El desenlace principal fue la neumonía adquirida en los primeros 28 días. Entre los secundarios se incluyeron la duración de la VM, la hiponatremia y la muerte. Todos los pacientes fueron seguidos hasta el final, por lo que se realizó un análisis por intención de tratar y otro modificado de aquellos que continuaron con la hidrocortisona los 7 días. Los pacientes del grupo de la hidrocortisona mostraron una reducción significativa del riesgo de neumonía (35,6% contra 51,3%; HR 0,51; IC 95% 0,30-0,83; P = 0,007) y una menor duración de la VM (16 días libres de ventilación contra 12). La hiponatremia se observó en el 9,2% de los pacientes tratados y en ninguno del grupo placebo (P = 0,01). La mortalidad fue del 8,2% en el grupo tratado y del 5,3% en el grupo control (diferencia absoluta del 3%, no significativa). 

Comentario: Aunque en el estudio se consigue una reducción significativa de la frecuencia de neumonía nosocomial precoz, con solo 149 pacientes (un paciente retiró el consentimiento) el tamaño de la muestra es insuficiente para valorar el efecto sobre la mortalidad. Así, aunque el riesgo absoluto fue mayor en el grupo tratado, son solo 6 y 4 pacientes respectivamente y dos de los fallecidos en el grupo tratado lo hicieron en las primeras 24 horas por causas no atribuibles en principio a la hidrocortisona. Sin embargo, dado que hay otros ensayos que estudiaron la asociación entre lesión pulmonar y corticoides, como el CRASH [2] y el de Steinberg [3], que observaron un efecto negativo sobre la mortalidad, debería valorarse mejor este efecto con ensayos potenciados adecuadamente antes de que este tratamiento se generalice. 

Ramón Díaz-Alersi 

Hospital U. Puerto Real, Cádiz 

©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011. 

Enlaces:

1. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA 2002; 288(7): 862-871. [PubMed] [Texto completo]
2. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, Cottingham R, Svoboda P, Brayley N, Mazairac G, Laloë V, Muñoz-Sánchez A, Arango M, Hartzenberg B, Khamis H, Yutthakasemsunt S, Komolafe E, Olldashi F, Yadav Y, Murillo-Cabezas F, Shakur H, Edwards P; CRASH trial collaborators. Lancet 2004; 364(9442): 1321-1328. [PubMed] [REMI]
3. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med 2006; 354(16): 1671-1684. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre el tratamiento del paciente crítico con hidrocortisona 
• Sintaxis: hydrocortisone/therapeutic use AND (critical illness OR critical care) AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1610. Eficacia de una guía de práctica clínica para el tratamiento de la neumonía nosocomial por microorganismos multirresistentes

Artículo original: Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, Cely CM, Ford KD, Scerpella EG, Ramirez JA; the Improving Medicine through Pathway Assessment of Critical Therapy of Hospital-Acquired Pneumonia (IMPACT-HAP) Investigators. Lancet Infect Dis 2011; 11(3): 181-189. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicaron en 2005 una guía clínica para el tratamiento de la neumonía nosocomial [1]. En ella, la elección del tratamiento empírico está determinada por la existencia o no de factores de riesgo para que la neumonía sea causada por microorganismos multirresistentes. El objetivo de este estudio es comprobar como la adherencia a esta guía afecta al pronóstico de los pacientes.

Resumen: Tras una iniciativa para mejorar la adherencia a las guías en la que participaron las UCI de cuatro centros académicos, se incluyeron en el estudio aquellos pacientes ingresados que estuvieron en riesgo de neumonía por microorganismos multirresistentes y fueron tratados empíricamente, los cuales fueron estratificados según su gravedad (mediante SOFA, APACHE II y CPIS) y seguidos hasta el alta, la muerte o el día 28. Se clasificó como fallo de cumplimiento la falta de uso de antibioterapia dual para gramnegativos y la falta de cobertura antibiótica para Staphylococcus aureus resistente a meticilina. En los 303 pacientes incluidos, las recomendaciones de la guía se siguieron en 129 (42,5%). En  este grupo, la mortalidad antes del día 28 fue del 34% en comparación con el 20% de los 174 en que no se siguieron. Se perdieron  5 y 7 pacientes respectivamente en el seguimiento. La supervivencia estimada en el día 28 fue del 65% en el grupo en que se cumplió la guía y del 79% en el grupo en que no se cumplió. Esta diferencia persistió tras el ajuste para la gravedad. La mediana de la duración de la ventilación mecánica y de la estancia no difirieron entre los dos grupos. En los pacientes en los que el patógeno llegó a ser identificado, el tratamiento empírico resultó ser adecuado en el 81% de los casos del grupo de cumplimiento y en el 85% del grupo de no cumplimiento.

Comentario: Aunque estos resultados puede parecer que ponen en duda la utilidad de las guías de práctica clínica, hay que hacer algunas consideraciones. La efectividad de la antibioterapia empírica se basa más en el estrecho conocimiento de la flora bacteriana local que en la aplicación de unas guías que forzosamente solo pueden dar unas directrices generales. En este estudio se demuestra que este conocimiento era adecuado en todas las UCI participantes (más del 80% de antibioterapia adecuada en los dos grupos). Además, algunas de las medidas propuestas por esta guía y utilizadas en el estudio como indicador de cumplimiento, como la doble antibioterapia para gramnegativos, se basan más en la necesidad de aumentar la probabilidad de acierto que en la eficacia de la combinación contra esos microorganismos. No obstante, puede que sea necesaria una revisión de esta guía y, sobre todo, en hacer hincapié sobre la necesidad de conocer la flora local.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416. [PubMed] [Texto completo]
2. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, Esperatti M, Theessen A, Antonio Martinez J, Mensa J, Torres A. Clin Infect Dis 2010; 50(7): 945-952. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios sobre el tratamiento de la neumonía por microorganismos multirresistentes
• Sintaxis: pneumonia AND multiresistant infection AND drug therapy
• [Resultados]

REMI 1609. El uso combinado de lactato y PCR estratifica el riesgo de muerte en pacientes con sospecha de infección

Artículo original: Serum Lactate Is a Better Predictor of Short-Term Mortality When Stratified by C-reactive Protein in Adult Emergency Department Patients Hospitalized for a Suspected Infection. Green JP, Berger T, Garg N, Shapiro NI. Ann Emerg Med 2011; 57(3): 291-295. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los niveles de lactato sérico ≥  4,0 mmol/L constituyen un marcador de sepsis grave asociado a un aumento de la mortalidad a corto plazo. Se hipotetiza que la hiperlactacidemia con evidencia objetiva de inflamación sistémica podría determinar un aumento de la mortalidad a corto plazo en pacientes con sospecha de infección. Procalcitonina y PCR tienen una utilidad similar como marcadores de inflamación sistémica. La PCR (más barata y de amplia disponibilidad) se asocia con infección y disfunción orgánica con un valor de corte de 10 mg/dL.

Resumen: El objetivo del estudio fue determinar si los niveles de PCR añaden valor predictivo a los niveles de lactato sérico. Se recogen de forma retrospectiva los datos de pacientes admitidos en Urgencias con sospecha o diagnóstico de infección durante un año. A un total de 1.143 pacientes se les realizó determinación de lactato y PCR en sangre venosa. La mortalidad a los 28 días se evaluó en 4 grupos de pacientes: a) Lactato ≥ 4 mmol/L y PCR > 10 mg/dL; b) Lactato ≥ 4 mmol/L y PCR ≤ 10 mg/dL; c) Lactato < 4 mmol/L y PCR > 10 mg/dL; d) Lactato < 4 mmol/L y PCR ≤ 10 mg/dL. La mortalidad fue mayor en el grupo de hiperlactacidemia y niveles elevados de PCR (a) en comparación con los otros 3 grupos, siendo la probabilidad de morir 5 veces mayor que en el grupo de pacientes con hiperlactacidemia y PCR < 10 mg/dL (b), hallazgos que siguieron siendo significativos tras la corrección de factores demográficos y comorbilidad. Se objetivó un aumento de la mortalidad dependiendo del aumento en los niveles de lactato; sin embargo, esta diferencia no alcanzó significación estadística.

Comentario: A pesar de sus limitaciones (estudio observacional, edad media elevada, limitación del estudio a un único centro), el estudio viene a concluir lo que ya se ha objetivado anteriormente en otros: los niveles elevados de lactato y biomarcadores inflamatorios establecen una mejor estratificación del riesgo de mortalidad a corto plazo en pacientes sépticos; los pacientes admitidos en Urgencias por sospecha de infección con niveles elevados de lactato y PCR simultáneamente tienen mayor mortalidad que aquellos con niveles elevados de estos test de laboratorio por separado. Por otro lado, son precisos más estudios, multicéntricos, que incluyan a pacientes de menor edad.

Sandra Gómez Canosa
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Enlaces:

1. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV, Bellamy SL, Christie JD. Crit Care Med 2009; 37(5): 1670-1677. [PubMed]
2. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Valor pronóstico de los biomarcadores en la sepsis
• Sintaxis: sepsis AND "biological markers"[mh] AND outcome
  
• [Resultados]