REMI 1618. Efectividad de una intervención para disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Collaborative Cohort Study of an Intervention to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit. Berenholtz SM, Pham JC, Thompson DA, Needham DM, Lubomski LH, Hyzy RC, Welsh R, Cosgrove SE, Sexton B, Colantuoni E, Watson SR, Goeschel CA, Pronovost PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32(4): 305-314. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) aumenta la morbimortalidad de los pacientes críticos, alarga la duración de la estancia en la UCI y aumenta el coste de la hospitalización. En los últimos años se plantea su disminución por medio de intervenciones dirigidas a aumentar el cumplimiento de las medidas preventivas recomendadas en las guías de práctica clínica.

Resumen: Se llevó a cabo una intervención educativa y conductual dirigida a mejorar el cumplimiento de un paquete de medidas para pacientes ventilados (tabla I) y disminuir la incidencia de NAV en 112 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Se compararon los datos basales con los 30 meses posteriores a la intervención. Se evaluaron un total de 550.800 días de ventilación mecánica (VM). El cumplimiento de las medidas aumentó desde un 32% en el periodo basal hasta un 75% a los 16-18 meses y un 84% a los 28-30 meses de la intervención. Paralelamente, la incidencia media de NAV disminuyó de 6,9 episodios por 1.000 días de VM a 3,4 episodios a los 16-18 meses y a 2,4 a los 28-30 meses de la intervención (P < 0,01).

Comentario: Los investigadores consiguen resultados positivos mediante una intervención muy elaborada de mejora de la calidad, pero aplicando medidas preventivas cuya efectividad está poco basada en la evidencia científica, lo que cuestiona seriamente su utilidad. No se controló la aplicación de otras medidas preventivas, como la higiene oral con clorhexidina, el lavado de manos, o la aspiración subglótica. Independiemente de la idoneidad de las medidas propuestas, el dato importante es que la metodología de la intervención fue efectiva y que el efecto se mantuvo en el tiempo durante los 30 meses evaluados. Una limitación del estudio es que los criterios de definición de NAV se aplicaron de forma independiente en cada centro, cuando es sabido que el diagnóstico de NAV tiene un componente de subjetividad importante, y en un ambiente en el que la competitividad entre hospitales prácticamente obliga a exhibir cifras bajas de infección nosocomial. Un hallazgo significativo es que el programa consiguió una mayor reducción en la incidencia de NAV en hospitales de pequeño tamaño y en hospitales no docentes.

Tabla I. Paquete de medidas para pacientes ventilados
  1. Cabecera de la cama elevada 30-45º
  2. Profilaxis de la úlcera de estrés para evitar la hemorragia digestiva
  3. Profilaxis tromboembólica
  4. Despertar diario de los pacientes sedados
  5. Valoración diaria de la posibilidad de extubar

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:
  1. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Coffin SE, Klompas M, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, Burstin H, Calfee DP, Dubberke ER, Fraser V, Gerding DN, Griffin FA, Gross P, Kaye KS, Lo E, Marschall J, Mermel LA, Nicolle L, Pegues DA, Perl TM, Saint S, Salgado CD, Weinstein RA, Wise R, Yokoe DS. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 Suppl 1(S31-40). [PubMed] [Texto completo]
  2. Proyecto "Neumonía Zero": módulo de formación [Enlace]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos y revisiones sobre prevención de la NAV (textos gratuitos)
  • Sintaxis: "pneumonia, ventilator-associated"[mh] AND "prevention and control"[sh] AND (review[ptyp] OR randomized controlled trial[ptyp]) AND "loattrfree full text"[sb]
  • [Resultados]

2 comentarios:

  1. El art del Dr Berenholtz SM, si es una intervencion multifactorial( educativa y conductual), para reducir efectivamente, la incidencia de NAV en UCI: es muy interesante como va subiendo la adherencia al paquete de medidas, mostrando al final, como el adherirse a un paquete mejora el objetivo buscado. Definitivamente en mi concepto, la varita magica NO es el uso de corticoides para prevenir NAV en TEC < SCG, y creo con el debido respeto en ningun grupo de pacientes.
    En cambio este grupo de medidas si da resultados bien interesantes y gratificantes.

    Arturo Arias A
    Intensivista FCV

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  2. Los "bundles" o paquetes de medidas funcionan, y este es un ejemplo.
    No obstante creo que es interesante remarcar que determinadas medidas como la evaluación de retirada de sedación exigen una logística y ratio de enfermerías pueden no ser asequibles a muchos centros por el riesgo que i
    mplican (autoextubación, disincronías prolongadas con el ventilador) sin una supervisión frecuente a pie de cama.
    En segundo lugar, el éxito de las medidas no será prolongado si no forman parte de una adecuada y mantenida política de seguridad en la Unidad. La reciente campaña de Bacteriemia Zero así nos lo indica. El reciente repunte en algunas Unidades de BRC nos advierte de un efecto transitorio si no se incardinan las medidas en el flujo de trabajo y en la filosofía de la Unidad.

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