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REMI 1617. Hidrocortisona para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en el trauma grave

Artículo original: Hydrocortisone therapy for patients with multiple trauma: the randomized controlled HYPOLYTE study. Roquilly A, Mahe PJ, Seguin P, Guitton C, Floch H, Tellier AC, Merson L, Renard B, Malledant Y, Flet L, Sebille V, Volteau C, Masson D, Nguyen JM, Lejus C, Asehnoune K. JAMA 2011; 305(12): 1201-1209. [Resumen] [Artículos relacionados

Introducción: Las tasas de neumonía tras un politraumatismo oscilan entre el 40% y el 60%, y afectan sobre todo al traumatismo craneoencefálico (TCE) grave. La neumonía precoz postraumática aumenta la duración de la ventilación mecánica (VM), el tiempo de hospitalización y el riesgo de muerte, por lo que su prevención constituye un importante objetivo clínico. Basándose en la experiencia previa con el uso de dosis sustitutivas de hidrocortisona en pacientes con shock séptico [1] y neumonía comunitaria grave, los cuales tienen con frecuencia una insuficiencia suprarrenal relacionada con su enfermedad crítica, se diseñó este estudio para probar la eficacia de este tratamiento en la prevención de la neumonía precoz del politraumatizado. 

Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que participaron 7 UCI francesas de 2006 a 2009 que reclutó a 150 pacientes con trauma grave, los cuales fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió una perfusión continua de 200 mg diarios de hidrocortisona durante 5 días, seguidos de 100 mg otros dos días y a otro con una perfusión semejante de placebo. Dicho tratamiento se detuvo si el paciente tenía una prueba de estimulación suprarrenal apropiada. El desenlace principal fue la neumonía adquirida en los primeros 28 días. Entre los secundarios se incluyeron la duración de la VM, la hiponatremia y la muerte. Todos los pacientes fueron seguidos hasta el final, por lo que se realizó un análisis por intención de tratar y otro modificado de aquellos que continuaron con la hidrocortisona los 7 días. Los pacientes del grupo de la hidrocortisona mostraron una reducción significativa del riesgo de neumonía (35,6% contra 51,3%; HR 0,51; IC 95% 0,30-0,83; P = 0,007) y una menor duración de la VM (16 días libres de ventilación contra 12). La hiponatremia se observó en el 9,2% de los pacientes tratados y en ninguno del grupo placebo (P = 0,01). La mortalidad fue del 8,2% en el grupo tratado y del 5,3% en el grupo control (diferencia absoluta del 3%, no significativa). 

Comentario: Aunque en el estudio se consigue una reducción significativa de la frecuencia de neumonía nosocomial precoz, con solo 149 pacientes (un paciente retiró el consentimiento) el tamaño de la muestra es insuficiente para valorar el efecto sobre la mortalidad. Así, aunque el riesgo absoluto fue mayor en el grupo tratado, son solo 6 y 4 pacientes respectivamente y dos de los fallecidos en el grupo tratado lo hicieron en las primeras 24 horas por causas no atribuibles en principio a la hidrocortisona. Sin embargo, dado que hay otros ensayos que estudiaron la asociación entre lesión pulmonar y corticoides, como el CRASH [2] y el de Steinberg [3], que observaron un efecto negativo sobre la mortalidad, debería valorarse mejor este efecto con ensayos potenciados adecuadamente antes de que este tratamiento se generalice. 

Ramón Díaz-Alersi 
Hospital U. Puerto Real, Cádiz 
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011. 

Enlaces:
  1. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA 2002; 288(7): 862-871. [PubMed] [Texto completo]
  2. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, Cottingham R, Svoboda P, Brayley N, Mazairac G, Laloë V, Muñoz-Sánchez A, Arango M, Hartzenberg B, Khamis H, Yutthakasemsunt S, Komolafe E, Olldashi F, Yadav Y, Murillo-Cabezas F, Shakur H, Edwards P; CRASH trial collaborators. Lancet 2004; 364(9442): 1321-1328. [PubMed] [REMI]
  3. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med 2006; 354(16): 1671-1684. [PubMed] [Texto completo] [REMI
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre el tratamiento del paciente crítico con hidrocortisona 
  • Sintaxis: hydrocortisone/therapeutic use AND (critical illness OR critical care) AND Clinical Trial[ptyp]
  • [Resultados]

Comentarios

  1. El MRC Crash trial por Ian Roberts, demostro solidamente (10.008 pacientes) la sugerencia del NO uso de corticoides en TEC< 14 SGC. Este estudio HYPOLYTE de solo 150 pacientes,tiene un tamaño absolutamente insuficiente y seria muy riesgoso si se llegara a generalizar, en las nuevas generaciones, q aun desconocen el Crash 1. Pienso que los paquetes de ventilacion_neumonia, ( fowler > 35 G, clorohexidina, antih2, Heparinas y lavado de manos), no van a incluir la sugerencia del uso de corticoides en este subgrupo de pacientes (TEC)en alto riesgo de NAV.

    Arturo Arias A
    Intensivista FCV Col.

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  2. De acuerdo con tus comentarios, Arturo. Yo no le veo mucha base biológica a la utilidad de la hidrocortisona en este contexto. Aunque por otra parte es lógico que una medida que previene la neumonía precoz no disminuya la mortalidad, porque la neumonía precoz no tiene mucha mortalidad atribuible, aunque sí aumenta la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI.

    Un saludo:

    Eduardo Palencia Herrejón
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

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