REMI 2264. Efectividad comparativa de fármacos antiarrítmicos en la parada cardiaca extrahospitalaria. Revisión sistemática y metaanálisis en red

ARTÍCULO ORIGINAL: Comparative effectiveness of antiarrhythmics for out-of-hospital cardiac arrest: A systematic review and network meta-analysis. McLeod SL, Brignardello-Petersen R, Worster A, You J, Iansavichene A, Guyatt G, Cheskes S. Resuscitation 2017; 121: 90-97. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN. La causa más frecuente de parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCREH) es la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP). Habitualmente se utilizan fármacos antiarrítmicos tras la PCREH para prevenir la recaída en FV/TVSP. Sin embargo, ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) ha permitido identificar qué agente antiarrítmico específico mejora la supervivencia al alta hospitalaria después de una PCREH.

   

RESUMEN: Se realizó una revisión sistemática incluyendo ensayos clínicos que investigaron el uso de agentes antiarrítmicos durante la reanimación de la PCREH no traumática utilizando un metaanálisis en red ("network metaanalysis", NMA), en el que se utilizan comparaciones directas e indirectas para cuantificar la efectividad relativa de tres o más opciones terapéuticas. Se evaluó la proporción de pacientes con recuperación de la circulación espontánea (RCE) a la llegada al hospital, la supervivencia al ingreso hospitalario, supervivencia al alta y la supervivencia al alta con buena situación neurológica. Se analizaron 8 ECA con un total de 4.464 pacientes para comparar la efectividad de 5 agentes antiarrítmicos (amiodarona, lidocaína, bretilio, sotalol y sulfato de magnesio) frente a placebo. La lidocaína se asoció con un aumento significativo en la RCE en comparación con placebo (RR 1,15; IC 95% 1,03-1,28) y también fue superior al bretilio (RR 1.61; IC 95% 1,00-2,60). En comparación con placebo, amiodarona (RR 1,18; IC 95% 1,08-1,30) y lidocaína (RR 1,18; IC 95% 1,07-1,30) se asociaron con un aumento significativo de la supervivencia a la admisión hospitalaria. Sin embargo, en el análisis de supervivencia al alta y la supervivencia con buena situación neurológica, ningún antiarrítmico fue superior a cualquier otro agente o placebo.

   

COMENTARIO: Las principales conclusiones del estudio coinciden con las últimas guías de práctica clínica del 2015, que consideran apropiados tanto amiodarona como lidocaína en PCREH. Sin embargo, entre sus limitaciones hay que considerar que entre el primer ECA y el último hay 3 décadas de diferencia, con los cambios en las guías de práctica clínica. Además, la supervivencia al alta del hospital está muy influenciada por los cuidados hospitalarios (incluido intervencionismo coronario percutáneo), que han evolucionado mucho en este tiempo. Por otro lado, no se consideran otros factores claramente involucrados en el resultado de la PCREH (PCR presenciada, acceso al desfibrilador, etc.). Finalmente, las comparaciones indirectas utilizadas en este metaanálisis ofrecen una calidad de evidencia baja. 

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2018.

  

ENLACES:

1. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update of the utstein resuscitation registry templates for out-of-Hospital cardiac arrest: a statement for healthcare profes-sionals from a task force of the international liaison committee on resuscitation (American heart association, european resuscitation council, australian and New Zealand council on resuscitation, heart and stroke foundation of Canada, InterAmerican heart foundation, resuscitation council of southern africa, resus-citation council of asia); and the american heart association emergency cardiovascular care committee and the council on cardiopulmonary, critical care, perioperative and resuscitation. Perkins GD, Jacobs IG, Nadkarni VM, Berg RA, Bhanji F, Biarent D, Bossaert LL, Brett SJ, Chamberlain D, de Caen AR, Deakin CD, Finn JC, Gräsner JT, Hazinski MF, Iwami T, Koster RW, Lim SH, Huei-Ming Ma M, McNally BF, Morley PT, Morrison LJ, Monsieurs KG, Montgomery W, Nichol G, Okada K, Eng Hock Ong M, Travers AH, Nolan JP; Utstein Collaborators. Circulation 2015; 132: 1286-1300. [PubMed]
2. Part 7: adult advanced cardiovas-cular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW, O'Neil BJ, Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Circulation 2015; 132: S444-S464. [PubMed]
3. Antiarrhythmic drugs in out-of-hospital cardiac arrest: what counts and what doesn’t? Kudenchuk PJ. Resuscitation 2016; 109: A5-A7. [PubMed]
4. Resuscitation outcomes consortium investigators amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. Kudenchuk PJ, Daya M, Dorian P. N Engl J Med 2016; 375: 802-803. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre antiarrítmicos en la parada cardiaca extrahospitalaria
• Sintaxis: out of hospital cardiac arrest AND antiarrhythmics AND clinical trial[ptyp] 
• [Resultados]

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REMI 2128. Amiodarona, lidocaína o placebo en la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, Rea T, Nichol G, Morrison LJ, Leroux B, Vaillancourt C, Wittwer L, Callaway CW, Christenson J, Egan D, Ornato JP, Weisfeldt ML, Stiell IG, Idris AH, Aufderheide TP, Dunford JV, Colella MR, Vilke GM, Brienza AM, Desvigne-Nickens P, Gray PC, Gray R, Seals N, Straight R, Dorian P; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. N Engl J Med 2016; 374(18): 1711-1722. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: La fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) son las causas principales de parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCEH). Aunque ambas responden bien a la descarga eléctrica, la mayor parte de las tentativas de desfibrilación no logran la recuperación sostenida de la circulación espontánea. Amiodarona y lidocaína son los fármacos más usados para favorecer el éxito de la desfibrilación eléctrica y prevenir recurrencias; sin embargo, no se ha probado aún su eficacia en términos de supervivencia.

  

RESUMEN: Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego que compara el uso de amiodarona, lidocaína, y placebo en pacientes con PCEH por FV/TVSP refractarias a la desfibrilación eléctrica. El objetivo primario fue la supervivencia al alta y el secundario la situación neurológica. Se incluyeron 3.026 pacientes, 974 recibieron amiodarona, 993 lidocaína y 1.059 placebo; de los cuales el 24,4%, 23,7%, y el 21,0% respectivamente, sobrevivieron al alta hospitalaria. La diferencia en la tasa de supervivencia para amiodarona frente a placebo fue 3,2% (IC 95% 0,4-7,0; P = 0,08); para lidocaína frente a placebo 2,6% (IC 95% 1,0-6,3; P = 0,16); y para amiodarona frente a lidocaína 0,7% (IC 95% 3,2-4,7; P = 0,70). La situación neurológica al alta fue similar en los tres grupos. En el análisis de subgrupos se observó una mayor tasa de supervivencia en el subgrupo de PCEH presenciadas frente a la PCEH no presenciada en los que recibieron amiodarona (P = 0,04) o lidocaína (P = 0,03) frente a placebo; sin encontrar diferencias significativas entre las que recibieron amiodarona frente a lidocaína.

    

COMENTARIO: Pese a que ni amiodarona ni lidocaína logran diferencias significativas en supervivencia o resultado neurológico al alta frente a placebo, la diferencia del 3% en la tasa de supervivencia de amiodarona y lidocaína, podría significar salvar más de 1.800 vidas adicionales al año; número importante de vidas para ratificar el uso de amiodarona en la PCEH por FV/TVSP refractario. El estudio presenta varias limitaciones como son cierto sesgo de selección, si bien los casos cuestionables de exclusión eran numéricamente pequeños y por otro lado la aleatorización de pacientes con pocas o ninguna posibilidad de supervivencia independientemente del tratamiento seleccionado, lo que podría haber diluido el efecto del tratamiento farmacológico. Sin embargo, demuestra una vez más, la importancia de la atención inmediata a la PCEH, logrando una mayor eficacia de los fármacos si ésta es presenciada, frente a las no presenciadas.

    

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.

       

ENLACES: 

1. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE, Hallstrom AP, Murray WA, Olsufka M, Walsh T. N Engl J Med 1999; 341: 871-878. [PubMed]
2. Resuscitation Outcomes Consortium–Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ROC-ALPS): rationale and methodology behind an out-of-hospital cardiac arrest antiarrhythmic drug trial. Am Heart J 2014; 167: 653-9.e4. [PubMed]
3. Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Circulation 2010; 122: Suppl 3: S729-S767. [PubMed]
4. Time in recurrent ventricular fibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Berdowski J, ten Haaf M, Tijssen JG, Chapman FW, Koster RW. Circulation 2010; 122: 1101-1108.[PubMed]
5. Wide variability in drug use in out-of-hospital cardiac arrest: a report from the resuscitation outcomes consortium. Glover BM, Brown SP, Morrison L, Davis D, Kudenchuk PJ, Van Ottingham L, Vaillancourt C, Cheskes S, Atkins DL, Dorian P; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Resuscitation 2012; 83: 1324-1330. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Amiodarona y lidocaína en la parada cardiaca extrahospitalaria
• Sintaxis: out-of-hospital cardiac arrest AND (amiodarone OR lidocaine)
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]