REMI 2102. Depuración extrarrenal: solo la justa y necesaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Early High-Volume Hemofiltration versus Standard Care for Post-Cardiac Surgery Shock. The HEROICS Study. Combes A, Bréchot N, Amour J, Cozic N, Lebreton G, Guidon C, Zogheib E, Thiranos JC, Rigal JC, Bastien O, Benhaoua H, Abry B, Ouattara A, Trouillet JL, Mallet A, Chastre J, Leprince P, Luyt CE. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(10): 1179-1190. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El shock en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca se asocia con una elevada morbimortalidad. La depuración de toxinas y factores proinflamatorios mediante la depuración extrarrenal con alto flujo podría mejorar la funcionalidad miocárdica y disminuir las necesidades de vasopresores [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la depuración continua con alto flujo frente la depuración continua convencional.

   

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico francés. Se incluyeron 224 pacientes con shock grave (40% con ECMO) en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Se aleatorizaron a depuración con alto flujo (80 ml/Kg/h) durante 48 horas frente tratamiento estándar y depuración, sólo si presentaban criterios de fracaso renal, con dosis convencionales (< 35 ml/Kg/h). El desenlace principal evaluado fue la mortalidad a los 30 días. El estudio se detuvo en un análisis intermedio al comprobar que la mortalidad de los dos grupos (35%) era exactamente la misma. Sólo el 55% de los pacientes del grupo control precisaron depuración. Los pacientes con alto flujo corrigieron antes la acidosis metabólica, pero no disminuyeron antes los vasopresores y presentaron mayor hipofosfatemia, alcalosis metabólica y trombopenia. Los autores concluyen que la depuración con alto flujo en estas circunstancias no tiene un impacto clínico relevante.

   

COMENTARIO: Segundo gran estudio de alto nivel metodológico sobre depuración con alto flujo en pacientes con shock y segundo estudio detenido precozmente por futilidad [2]. Las razones son variadas, pero a nadie se le escapa que igual que eliminamos factores proinflamatorios, también eliminamos factores antiinflamatorios, moléculas de antibióticos, electrolitos, vitaminas etc. Cerrado este tema, ahora queda por resolver con cuánta premura debemos iniciar la depuración extrarrenal (con dosis convencionales) en el fracaso renal incipiente del paciente crítico.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

   

ENLACES:

1. High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clark E, Molnar AO, Joannes-Boyau O, Honoré PM, Sikora L, Bagshaw SM. Crit Care 2014; 18: R7. [PubMed] [PDF]
2. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, Bagshaw SM, Grand H, Canivet JL, Dewitte A, Flamens C, Pujol W, Grandoulier AS, Fleureau C, Jacobs R, Broux C, Floch H, Branchard O, Franck S, Rozé H, Collin V, Boer W, Calderon J, Gauche B, Spapen HD, Janvier G, Ouattara A. Intensive Care Med 2013; 39: 1535-1546. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Hemofiltración en el shock
• Sintaxis: Hemofiltration in shock
• [Resultados]

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REMI 1779. Disfunción ventricular en la sepsis grave

Artículo original: Clinical Spectrum, Frequency, and Significance of Myocardial Dysfunction in Severe Sepsis and Septic Shock. Pulido JN, Afessa B, Masaki M, Yuasa T, Gillespie S, Herasevich V, Brown DR, Oh JK. Mayo Clin Proc 2012; 87: 620-628. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En los pacientes con sepsis grave y shock séptico está descrito que, dentro de la disfunción multiorgánica, también se puede evidenciar disfunción ventricular (DV) de mayor o menor envergadura, pero aún son temas no aclarados la frecuencia con que se produce, el tipo de disfunción y su influencia sobre el pronóstico.

Resumen: Se realiza un estudio en la Clínica Mayo con pacientes ingresados durante 18 meses en la UCI con sepsis grave o shock séptico en los que se analiza de forma prospectiva mediante ecocardiografía transtorácica (realizada en las primeras 24 horas del ingreso) si presentan DV o no y, si la presentan, si es una disfunción ventricular izda sistólica (DVIS), disfunción ventricular izda diastólica (DVID) o disfunción ventricular drcha (DVD). En total se recogen los datos de 106 pacientes. La frecuencia de DV en estos pacientes fue de un 64%, siendo DVIS en el 27% de los casos, DVID en el 37% y DVD en el 31%, habiendo bastantes casos de disfunción mixta. Sólo en 5 pacientes la disfunción ventricular se etiquetó de grave. La mortalidad a los 30 días y al año fue del 36 y 57% respectivamente, no encontrándose diferencias entre los pacientes que tuvieron DV y los que no la tuvieron. De los pacientes que sobrevivieron, la gran mayoría normalizó su función ventricular una vez pasada la fase aguda.

Comentario: La disfunción ventricular en los pacientes con sepsis grave y shock séptico es una entidad notablemente frecuente tanto en sus versiones de disfunción ventricular izquierda (sistólica y/o diastólica) como derecha, si bien no está claro que juegue un papel independiente en el desenlace final de este tipo de pacientes.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, La Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Ventricular dysfunction and dilation in severe sepsis and septic shock: relation to endothelial function and mortality. Furian T, Aguiar C, Prado K, Ribeiro RV, Becker L, Martinelli N, Clausell N, Rohde LE, Biolo A. J Crit Care 2012; 27(3): 319. e9-15. [PubMed]
2. Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, Green MV, Natanson C, Frederick TM, Damske BA, Parrillo JE. Ann Intern Med 1984; 100(4): 483-490. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ecocardiografía en la disfunción ventricular de la sepsis
• Sintaxis: sepsis AND "myocardial dysfunction" AND echocardiography
• [Resultados]