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REMI 2102. Depuración extrarrenal: solo la justa y necesaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Early High-Volume Hemofiltration versus Standard Care for Post-Cardiac Surgery Shock. The HEROICS Study. Combes A, Bréchot N, Amour J, Cozic N, Lebreton G, Guidon C, Zogheib E, Thiranos JC, Rigal JC, Bastien O, Benhaoua H, Abry B, Ouattara A, Trouillet JL, Mallet A, Chastre J, Leprince P, Luyt CE. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(10): 1179-1190. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El shock en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca se asocia con una elevada morbimortalidad. La depuración de toxinas y factores proinflamatorios mediante la depuración extrarrenal con alto flujo podría mejorar la funcionalidad miocárdica y disminuir las necesidades de vasopresores [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la depuración continua con alto flujo frente la depuración continua convencional.
   
RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico francés. Se incluyeron 224 pacientes con shock grave (40% con ECMO) en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Se aleatorizaron a depuración con alto flujo (80 ml/Kg/h) durante 48 horas frente tratamiento estándar y depuración, sólo si presentaban criterios de fracaso renal, con dosis convencionales (< 35 ml/Kg/h). El desenlace principal evaluado fue la mortalidad a los 30 días. El estudio se detuvo en un análisis intermedio al comprobar que la mortalidad de los dos grupos (35%) era exactamente la misma. Sólo el 55% de los pacientes del grupo control precisaron depuración. Los pacientes con alto flujo corrigieron antes la acidosis metabólica, pero no disminuyeron antes los vasopresores y presentaron mayor hipofosfatemia, alcalosis metabólica y trombopenia. Los autores concluyen que la depuración con alto flujo en estas circunstancias no tiene un impacto clínico relevante.
   
COMENTARIO: Segundo gran estudio de alto nivel metodológico sobre depuración con alto flujo en pacientes con shock y segundo estudio detenido precozmente por futilidad [2]. Las razones son variadas, pero a nadie se le escapa que igual que eliminamos factores proinflamatorios, también eliminamos factores antiinflamatorios, moléculas de antibióticos, electrolitos, vitaminas etc. Cerrado este tema, ahora queda por resolver con cuánta premura debemos iniciar la depuración extrarrenal (con dosis convencionales) en el fracaso renal incipiente del paciente crítico.
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
   
ENLACES:
  1. High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clark E, Molnar AO, Joannes-Boyau O, Honoré PM, Sikora L, Bagshaw SM. Crit Care 2014; 18: R7. [PubMed] [PDF]
  2. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, Bagshaw SM, Grand H, Canivet JL, Dewitte A, Flamens C, Pujol W, Grandoulier AS, Fleureau C, Jacobs R, Broux C, Floch H, Branchard O, Franck S, Rozé H, Collin V, Boer W, Calderon J, Gauche B, Spapen HD, Janvier G, Ouattara A. Intensive Care Med 2013; 39: 1535-1546. [PubMed] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hemofiltración en el shock
  • Sintaxis: Hemofiltration in shock
  • [Resultados]
      

Comentarios

  1. En mi opinión, las "mal llamadas" terapias de reemplazo renal las cuales debiesen llamarse terapias de soporte renal, ya que no creo que remplacemos las funciones del riñón, apenas las soportamos, en sus diferentes modalidades no han demostrado reducir la mortalidad cuando se comparan entre ellas. A pesar del avance tecnológico producido, los pacientes aún no se beneficiaron de las terapias continuas de alto requerimiento tecnológico y costos. En nuestro servicio, hospital público de la provincia de Buenos Aires, Argentina utilizamos a la hemodiálisis intermitente (HDI) en todas las circunstancias, con flujo sanguíneo bajo, lo mismo que con el flujo de baño, dializando entre seis a ocho horas, lentamente. Es más barato, no tiene inconvenientes con la anticoagulación, eliminación de anti y pro inflamatorios, favorece que el paciente pueda movilizarse todo lo que sea necesario. Una terapia de soporte renal (TSR) nunca es buena sino la hacemos correctamente bien, y en el paciente crítico, con shock, si debo aplicar una TSR, la HDI hecha lentamente, seis a ocho horas, es una adecuada TSR.

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