REMI 2287. Hemoperfusión con polimixina-B en el shock séptico: estudio EUPHRATES

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, Palevsky PM, Weisberg LS, Schorr CA, Trzeciak S, Walker PM; EUPHRATES Trial Investigators. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1455-1463.  [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Hace años que se está intentando conseguir un tratamiento efectivo para reducir la mortalidad del shock séptico mediante la neutralización de la actividad de las endotoxinas circulantes, a las que se le atribuye un papel esencial en la respuesta inflamatoria del huésped y en el cuadro clínico del shock. Una de las aproximaciones que se ha probado varias veces con resultados poco concluyentes ha sido la eliminación de las endotoxinas de la circulación mediante su adsorción selectiva usando la hemoperfusión con polimixina B. Este nuevo ensayo, el EUPHRATES (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized Controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic Shock) se diseñó para probar la hipótesis de que este tratamiento podría mejorar la supervivencia de un grupo más específico de pacientes, aquellos en los que se detectan unos niveles de actividad elevados de endotoxinas, medidas mediante una prueba de actividad y definida como ≥ 0,60. Tras un análisis de ínterin, este estudio se restringió además a los pacientes más graves, definido como una puntuación de disfunción orgánica (MODS) superior a 9.

  

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y enmascarado. Se enrolaron 450 pacientes adultos los cuales fueron asignados a recibir el tratamiento estándar del shock séptico además de dos sesiones de 90-120 minutos de hemoperfusión con polimixina en 24 horas, o al tratamiento estándar más falsa hemoperfusión. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días en todos los pacientes y en aquellos con MODS > 9. La edad media fue de 59,8 años y el APACHE II medio de 29,4. No hubo diferencias significativas para el desenlace principal entre los dos grupos (mortalidad a los 28 días de 37,7% en el grupo tratado y 34,5% en el grupo control, para todos los participantes, y 44,5% contra 43,9% en los de MODS > 9). Tampoco hubo diferencias para los eventos adversos graves en general (65,1% en el grupo de hemoperfusión y 57,3% en el control) ni para los más frecuentes, entre ellos empeoramiento de la sepsis (10,8% contra 9,1%) y empeoramiento del shock séptico (6,6% contra 7,7%).

  

COMENTARIO: Con los resultados de este nuevo ensayo sigue sin poder recomendarse el tratamiento con hemoperfusión con polimixina B, ni siquiera en aquellos pacientes más graves y con actividad de endotoxina más elevada. Hay que tener en cuenta que el tratamiento es además caro y no es inocuo, ya que los eventos adversos son frecuentes. Sin embargo, probablemente este ensayo no cierre el problema, ya que, por ejemplo, sigue sin determinarse si las dosis de hemoperfusión que se han utilizado hasta ahora son suficientes para neutralizar la suficiente cantidad de endotoxinas para influir sobre el desenlace del shock séptico.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

   

ENLACES:

1. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, Malcangi V, Petrini F, Volta G, Bobbio Pallavicini FM, Rottoli F, Giunta F, Ronco C. JAMA. 2009 Jun 17;301(23):2445-52. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, Pottecher J, Joannes-Boyau O, Martin-Lefevre L, Jabaudon M, Mimoz O, Coudroy R, Ferrandière M, Kipnis E, Vela C, Chevallier S, Mallat J, Robert R; ABDOMIX Group. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):975-84. [PubMed] [Texto completo] 
3. History and current status of polymyxin B-immobilized fiber column for treatment of severe sepsis and septic shock. Shimizu T, Miyake T, Tani M. Ann Gastroenterol Surg. 2017 Jul 4;1(2):105-113. doi: 10.1002/ags3.12015. eCollection 2017 Jun. Review. [PubMed] [Texto completo] 
4. Polymyxin B Hemoperfusion for Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis.Terayama T, Yamakawa K, Umemura Y, Aihara M, Fujimi S. Surg Infect (Larchmt). 2017 Apr;18(3):225-233.  [PubMed] 
5. Polymyxin B-immobilized hemoperfusion and mortality in critically ill adult patients with sepsis/septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Fujii T, Ganeko R, Kataoka Y, Furukawa TA, Featherstone R, Doi K, Vincent JL, Pasero D, Robert R, Ronco C, Bagshaw SM. Intensive Care Med. 2018 Feb;44(2):167-178. Review. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: la hemoperfusión con polimixina B en el shock séptico, ensayos clínicos
• Sintaxis: polymyxin b hemoperfusion AND septic shock AND clinical trial 
• [Resultados] 

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REMI 2284. Posible utilidad de la tiamina en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Thiamine Administration on Lactate Clearance and Mortality in Patients With Septic Shock. Woolum JA, Abner EL, Kelly A, Thompson Bastin ML, Morris PE, Flannery AH. Crit Care Med. 2018; 46(11): 1747-1752. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Muchos pacientes críticos, y gran parte de los pacientes sépticos, presentan déficit de tiamina; dicho déficit provoca hiperlactacidemia y reducción en el aclaramiento de lactato, datos que se asocian a mal pronóstico [1]. Estudios preliminares sugieren que la administración de tiamina en el shock séptico puede mejorar resultados clínicos relevantes [2, 3].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo en un solo centro un estudio retrospectivo de cohortes con controles emparejados para evaluar la posible utilidad de la administración de tiamina en pacientes con shock séptico. El desenlace principal a evaluar fue el tiempo en alcanzar el aclaramiento de lactato, y los secundarios la mortalidad a los 28 días, la aparición de daño renal y la necesidad de depuración extra-renal, y los días libres de tratamiento vasopresor y ventilación mecánica. Se incluyeron 123 pacientes que recibieron tiamina y 246 que no la recibieron. Los tratados con tiamina tuvieron una mayor probabilidad de aclaramiento de lactato (HR 1,307; IC 95% 1,002-1,704) y una menor mortalidad a los 28 días (HR 0,666; IC 95% 0,490-0,905).

COMENTARIO: Se trata de un estudio cuyo diseño observacional y retrospectivo añade muy poca evidencia sobre la ya existente. El término "resucitación metabólica", propuesto para referirse al tratamiento con tiamina y vitamina C, entre otras sustancias, resulta atractivo y prometedor; existe base biológica para esperar beneficio terapéutico en el shock séptico; es un tratamiento seguro y barato; aunque la evidencia de su eficacia es baja, probablemente su uso está justificado en la actualidad, pero es imprescindible que se lleven a cabo estudios rigurosos que evalúen su verdadero papel.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

      

ENLACES:

1. Serum thiamine concentration and oxidative stress as predictors of mortality in patients with septic shock. Costa NA, Gut AL, de Souza Dorna M, Pimentel JA, Cozzolino SM, Azevedo PS, Fernandes AA, Zornoff LA, de Paiva SA, Minicucci MF. J Crit Care. 2014 Apr;29(2):249-52. [PubMed]
2. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. [PubMed]
3. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Thiamine as a Metabolic Resuscitator in Septic Shock: A Pilot Study. Donnino MW, Andersen LW, Chase M, Berg KM, Tidswell M, Giberson T, Wolfe R, Moskowitz A, Smithline H, Ngo L, Cocchi MN; Center for Resuscitation Science Research Group. Crit Care Med 2016; 44: 360-367. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tiamina en el shock séptico
• Sintaxis: thiamine[mh] AND "shock, septic"[mh] 
• [Resultados]

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REMI 2263. Hidrocortisona más fludrocortisona en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, Megarbane B, Quenot JP, Siami S, Cariou A, Forceville X, Schwebel C, Martin C, Timsit JF, Misset B, Ali Benali M, Colin G, Souweine B, Asehnoune K, Mercier E, Chimot L, Charpentier C, François B, Boulain T, Petitpas F, Constantin JM, Dhonneur G, Baudin F, Combes A, Bohé J, Loriferne JF, Amathieu R, Cook F, Slama M, Leroy O, Capellier G, Dargent A, Hissem T, Maxime V, Bellissant E; CRICS-TRIGGERSEP Network. N Engl J Med 2018; 378(9): 809-818. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Aunque su indicación se sugiere en las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis para los casos de shock séptico refractario [1], la eficacia de la hidrocortisona en pacientes con shock séptico es dudosa, ya que no ha demostrado un beneficio claro sobre la mortalidad y solo una reducción discreta en la duración del soporte vasoactivo. El estudio más reciente [2], el mayor publicado hasta la fecha, no demuestra disminución de la mortalidad y solo una disminución en un día en la duración del soporte vasoactivo.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo en 39 UCI francesas entre 2008 y 2015 un ensayo clínico aleatorizado con un diseño factorial 2x2 (comparando hidrocortisona + fludrocortisona ("corticoides"), proteína C activada y placebo) en pacientes con shock séptico, a fin de evaluar la mortalidad a los 90 días. Tras la retirada del mercado de la proteína C activada se continuó con corticoides frente a placebo. Se incluyeron 1.241 pacientes, y los tratados con corticoides tuvieron menor mortalidad a los 90 días que los que recibieron placebo (43,0% frente a 49,1%; RR 0,88; IC 95% 0,78-0,99; P = 0,03). Los tratados con corticoides también tuvieron menor mortalidad al alta de UCI y hospitalaria y a los 180 días, pero no a los 28 días, y tuvieron menos días de soporte vasopresor en las primeras cuatro semanas que el placebo (17 frente a 15 días; P < 0,001) y más días sin fallo de órganos (14 frente a 12 días; P = 0,003). No hubo diferencias en los días libres de ventilación mecánica ni en el riesgo de eventos adversos, aunque los tratados con corticoides tuvieron más hiperglucemia.

  

COMENTARIO: El efecto de los corticoides sobre la mortalidad del shock séptico ha sido y sigue siendo controvertido, como lo prueban los dos ensayos clínicos recién publicados, éste ("APPROCCHSS"), realizado en Francia [3], y el "ADRENAL" [2], realizado en Australia y Nueva Zelanda, ambos con resultados contrapuestos. La sepsis es una entidad clínica muy heterogénea, y un tratamiento puede ser beneficioso para algunos pacientes pero no para otros. La principal diferencia entre estos dos estudios es la mayor gravedad de los tratados en el APPROCCHSS; se ha señalado que el beneficio sobre la mortalidad de los corticoides, como de otras terapias, tiene relación con el riesgo basal de muerte [4]. Los autores de este estudio arguyen que la mortalidad del grupo placebo en su ensayo clínico coincide con la señalada del shock séptico en la definición vigente (sepsis-3) [5]. Un metaanálisis de datos individuales podría ayudar a clarificar esta cuestión. Mientras tanto, parece razonable mantener la indicación actual de la hidrocortisona en el shock séptico sin cambios, y persiste la incógnita del posible beneficio adicional de la adición de fludrocortisona.

 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Intensive Care Med 2017; 43: 304-377. [PubMed]
2. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, Billot L, Correa M, Glass P, Harward M, Joyce C, Li Q, McArthur C, Perner A, Rhodes A, Thompson K, Webb S, Myburgh J; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2018; 378: 797-808. [PubMed] [REMI]
3. Design and conduct of the activated protein C and corticosteroids for human septic shock (APROCCHSS) trial. Annane D, Buisson CB, Cariou A, Martin C, Misset B, Renault A, Lehmann B, Millul V, Maxime V, Bellissant E; APROCCHSS Investigators for the TRIGGERSEP Network. Ann Intensive Care 2016; 6: 43. [PubMed]
4. The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity of illness: an updated meta-analysis. Minneci PC, Deans KJ, Eichacker PQ, Natanson C. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 308-318. [PubMed]
5. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315: 775-787. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Corticoides en el shock séptico: ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis
• Sintaxis: corticosteroids AND septic shock AND (randomized controlled trial[ptyp] OR meta-analysis[ptyp]) 
• [Resultados]

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REMI 2255. Administración prehospitalaria de antibióticos en pacientes con sospecha de sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Prehospital antibiotics in the ambulance for sepsis: a multicentre, open label, randomised trial. Alam N, Oskam E, Stassen PM, Exter PV, van de Ven PM, Haak HR, Holleman F, Zanten AV, Leeuwen-Nguyen HV, Bon V, Duineveld BAM, Nannan Panday RS, Kramer MHH, Nanayakkara PWB; PHANTASi Trial Investigators and the ORCA (Onderzoeks Consortium Acute Geneeskunde) Research Consortium the Netherlands. Lancet Respir Med. 2018 Jan;6(1):40-50. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La actuación de los servicios de emergencia médica extrahospitalaria (SEM) en pacientes con sepsis y shock séptico permite un inicio más rápido del tratamiento [1] y se ha asociado a una disminución de la mortalidad [2]. Las principales intervenciones llevadas a cabo por los SEM en pacientes con sepsis son la administración de fluidoterapia y oxigenoterapia, si están indicados. Sin embargo, no hay evidencia firme del efecto de la administración prehospitalaria de antibióticos sobre la mortalidad.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado y abierto en Holanda, en pacientes trasladados por los SEM al hospital por sospecha de sepsis. La sepsis se definió a efectos del estudio como la sospecha de infección y la presencia de fiebre o hipotermia y además otro criterio de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (frecuencia cardiaca o respiratoria). Después de llevar a cabo formación en los profesionales implicados (SEM y urgencia hospitalaria), se incluyeron 2.698 pacientes, que fueron aleatorizados a recibir tratamiento estándar solo o asociado a antibioterapia (ceftriaxona 2 g iv, tras obtener hemocultivos). Los pacientes del grupo intervención recibieron el antibiótico una mediana de 26 minutos (rango intercuartil 19-34) antes de llegar al hospital. El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico en el hospital fue de 70 minutos después de llevarse a cabo el programa formativo, comparado con 93 minutos antes de la formación (diferencias no significativas). El desenlace principal del estudio, la mortalidad a los 28 días, no mejoró con la administración prehospitalaria de antibióticos (8% en los dos grupos).

   

COMENTARIO: Es probable que los resultados negativos sobre la mortalidad se deban a que muchos de los pacientes incluidos no tenían evidencia de sepsis, sino solo de infección, con un riesgo de muerte sustancialmente menor; así, en la ambulancia solo el 20% tenían una puntuación qSOFA > 1, y casi un 40% no tuvieron nunca evidencia de disfunción de órganos asociada (criterio requerido para considerarse casos de sepsis, de acuerdo a la nueva definición). La antibioterapia en los pacientes atendidos por los SEM con sospecha de sepsis probablemente deba reservarse solo a los casos más graves (shock séptico), aunque habrá que demostrar esta hipótesis. Hoy por hoy, no hay evidencia firme de que la asistencia prehospitalaria, a pesar de acortar los tiempos hasta el tratamiento, mejore resultados clínicos relevantes en pacientes con sepsis [3]; en parte, ello puede ser debido a la dificultad para identificar la sepsis en el ámbito prehospitalario [4] y en la necesidad de seleccionar los casos que más se pueden beneficiar de la resucitación y la antibioterapia precoces. Probablemente, las nuevas herramientas como el qSOFA o el NEWS puedan facilitar dicha labor, integrándose en un proceso asistencial estandarizado (código sepsis).

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

      

ENLACES:

1. Arriving by emergency medical services improves time to treatment endpoints for patients with severe sepsis or septic shock. Band RA, Gaieski DF, Hylton JH, Shofer FS, Goyal M, Meisel ZF. Acad Emerg Med. 2011 Sep;18(9):934-40. [PubMed]
2. Prehospital intravenous access and fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study. Seymour CW, Cooke CR, Heckbert SR, Spertus JA, Callaway CW, Martin-Gill C, Yealy DM, Rea TD, Angus DC. Crit Care. 2014 Sep 27;18(5):533. [PubMed]
3. Impact of Prehospital Care on Outcomes in Sepsis: A Systematic Review. Smyth MA, Brace-McDonnell SJ, Perkins GD. West J Emerg Med. 2016 Jul;17(4):427-37. [PubMed] [Texto completo]
4. Identification of adults with sepsis in the prehospital environment: a systematic review. Smyth MA, Brace-McDonnell SJ, Perkins GD. BMJ Open. 2016 Aug 5;6(8):e011218. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tratamiento prehospitalario de la sepsis
• Sintaxis: prehospital sepsis therapy 
• [Resultados]

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REMI 2251. Hidrocortisona en pacientes con shock séptico y ventilación mecánica

ARTÍCULO ORIGINAL: Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, Billot L, Correa M, Glass P, Harward M, Joyce C, Li Q, McArthur C, Perner A, Rhodes A, Thompson K, Webb S, Myburgh J; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2018 Jan 19. doi: 10.1056/NEJMoa1705835. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: Hasta la fecha no existe ningún tratamiento de eficacia probada para disminuir la mortalidad de la sepsis, a pesar de que esta entidad ha sido señalada por la OMS como una prioridad global para la salud [1]. El tratamiento de la sepsis se basa en el control de la infección y el soporte de los órganos afectados. Las guías de la campaña sobrevivir a la sepsis recomiendan el uso de hidrocortisona en pacientes con shock séptico dependientes de vasopresores tras una adecuada resucitación, recomendación débil basada en datos controvertidos [2].

    

RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 69 hospitales de cinco países (Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Arabia Saudí y Dinamarca), que incluyó 3.800 pacientes con shock séptico ingresados en UCI y en ventilación mecánica, que fueron tratados con hidrocortisona en infusión continua de 200 mg al día durante 7 días o placebo. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días, fue del 27,9% con hidrocortisona frente a 28,8% con placebo (OR 0,95; IC 95% 0,82-1,10; P = 0,50), y no se encontraron diferencias en seis análisis de subgrupos preespecificados (sexo, ingreso médico o quirúrgico, dosis de catecolaminas, foco de infección, puntuación de gravedad APACHE 2 y duración del shock); la mortalidad a los 28 días tampoco difirió entre los grupos. Los pacientes tratados con hidrocortisona tuvieron una más rápida resolución del shock (3 días [rango intercuartil 1 a 5] frente a 4 [rango 2 a 9]; HR 1,32; IC 95% 1,23-1,41; P < 0,001), pero no hubo diferencias en el riesgo de recurrencia del shock. Los pacientes tratados con hidrocortisona tuvieron una duración más corta del episodio inicial de ventilación mecánica (6 días frente a 7), pero teniendo en cuenta los episodios de recurrencia de la ventilación mecánica no hubo diferencias en el número de días libres de ventilación mecánica. Los tratados con hidrocortisona recibieron menos transfusión de hematíes (37,0% frente a 41,7%). No hubo diferencias en otros desenlaces secundarios, y los tratados con hidrocortisona tuvieron más eventos adversos (1,1% frente a 0,3%; P = 0,009), pero éstos no afectaron a desenlaces clínicos relevantes.

  

COMENTARIO: Este ensayo, el mayor publicado hasta la fecha, demuestra que la hidrocortisona no disminuye la mortalidad en el shock séptico, y no se identifican subgrupos de pacientes que pudieran beneficiarse de un efecto beneficioso sobre la mortalidad. El único efecto positivo detectado, la más rápida resolución del shock, es modesto, pero plantea la posibilidad de mantener el uso de este fármaco con dicha indicación. El hallazgo de una menor necesidad de transfusión en los tratados con hidrocortisona es generador de hipótesis, a comprobar en futuros estudios. El análisis de eventos adversos es limitado por las características metodológicas del estudio, pero no se identifican riesgos sustanciales con el uso de hidrocortisona tal como se empleó aquí (infusión continua durante siete días seguido de suspensión del fármaco, sin prueba de ACTH). Probablemente la hidrocortisona se seguirá usando con indicaciones similares a las actuales (shock séptico refractario, dependiente de dosis altas de noradrenalina) como una medida coadyuvante más, aún reconociéndose lo marginal de su beneficio.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2018.

      

ENLACES:

1. Recognizing Sepsis as a Global Health Priority - A WHO Resolution. Reinhart K, Daniels R, Kissoon N, Machado FR, Schachter RD, Finfer S. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):414-417. [PubMed]
2. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre corticoides en el shock séptico
• Sintaxis: corticosteroids AND septic shock AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

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REMI 2236. Angiotensina II para el tratamiento del shock distributivo

ARTÍCULO ORIGINAL: Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, Busse LW, Altaweel L, Albertson TE, Mackey C, McCurdy MT, Boldt DW, Chock S, Young PJ, Krell K, Wunderink RG, Ostermann M, Murugan R, Gong MN, Panwar R, Hästbacka J, Favory R, Venkatesh B, Thompson BT, Bellomo R, Jensen J, Kroll S, Chawla LS, Tidmarsh GF, Deane AM; ATHOS-3 Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):419-430. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El shock que cursa con vasodilatación es el más común, se caracteriza por hipotensión con gasto cardiaco preservado y frecuentemente precisa ser tratado con vasopresores para normalizar la presión arterial y la perfusión de los órganos. Cuando la hipotensión persiste y son necesarias dosis elevadas de vasopresores, el pronóstico suele ser malo, con una mortalidad a los 30 días superior al 50%. Actualmente solo tenemos disponibles dos tipos de vasopresores, catecolaminas y vasopresina y derivados, ambos con importantes efectos indeseables a dosis elevadas. El objetivo de este estudio fue investigar la efectividad de la angiotensina II en el tratamiento de este tipo de shock.

 

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico internacional, a doble ciego y controlado con placebo en el que 344 pacientes con shock distributivo (el 80% debido a sepsis) tratados con noradrenalina a dosis superiores a 0,2 mcg/kg/min o la dosis equivalente de otro vasopresor, fueron aleatorizados a recibir una infusión de angiotensina II o placebo. El desenlace principal fue la respuesta de la presión arterial a las tres horas de iniciada la perfusión, con respuesta positiva definida por un aumento de al menos 10 mmHg o un aumento hasta al menos 75 mmHg sin incremento en la dosis del vasopresor de base. Finalmente, 163 pacientes recibieron el tratamiento con angiotensina y 158 con placebo y fueron incluidos en el análisis. El desenlace principal se alcanzó más frecuentemente en el grupo tratado con angiotensina II (69,9% contra 23,4%, OR 7,95; IC 95% 4,76-13,3; P < 0,001). A las 48 horas también fue superior la mejora en la puntuación del SOFA vascular en el grupo de la angiotensina II (-1,75 contra -1,28; P = 0,01). No hubo diferencias significativas en cuanto a eventos adversos o mortalidad a los 28 días.

  

COMENTARIO: Los resultados son prometedores en cuanto a aumento de la presión arterial y a la reducción de la dosis empleada de noradrenalina, dada la escasez de fármacos disponibles cuando hay resistencia a las catecolaminas. Pero hay que tener en cuenta que la presión arterial no se correlaciona bien con la perfusión tisular en los pacientes con shock séptico y el estudio no muestra otros datos hemodinámicos como el gasto cardiaco o las resistencias vasculares que nos permita deducir su evolución, que es lo que realmente marcará el pronóstico del shock. Por otra parte, los pacientes con gasto cardiaco bajo fueron excluidos. Además, el tratamiento en estudio solo se mantuvo 48 horas, por lo que no se pueden obtener conclusiones en cuanto a la posible mejoría en la disfunción de órganos o en la duración de la estancia en UCI y la mortalidad a largo plazo, todos ellos desenlaces mucho más significativos que la mera elevación de la presión arterial.

 

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.

 

ENLACES:

1. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients with or at Risk for Vasodilatory Shock. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Belletti A, Musu M, Silvetti S, et al. PLoS One 2015;10:e0142605. [PubMed] [Texto completo] 
2. Angiotensin II: a new approach for refractory shock management? Kimmoun A, Levy B. Crit Care 2014;18:694. [PubMed] [Texto completo] 
3. Intravenous angiotensin II for the treatment of high-output shock (ATHOS trial): a pilot study. Chawla LS, Busse L, Brasha-Mitchell E, Davison D, Honiq J, Alotaibi Z, Seneff MG. Crit Care. 2014 Oct 6;18(5):534. [PubMed] [Texto completo] 

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• Enunciado: ensayos clínicos sobre vasopresores en el shock séptico 
• Sintaxis: vasopressors AND septic shock AND clinical trial 
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REMI 2202. Precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis y riesgo de progresión a shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Increased Time to Initial Antimicrobial Administration Is Associated With Progression to Septic Shock in Severe Sepsis Patients. Whiles BB, Deis AS, Simpson SQ. Crit Care Med. 2017 Feb 6. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Las recientes guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora desde el comienzo de la sepsis, pero se trata de una medida controvertida [1, 2], además de difícil de cumplir. Aproximadamente un 20% de los pacientes con sepsis progresan a shock séptico, y se desconocen los determinantes de esta progresión. Aunque hay datos que apoyan la importancia del retraso en la antibioterapia sobre la mortalidad en pacientes con shock séptico [3], se desconoce si el inicio precoz de la antibioterapia en los pacientes con sepsis puede disminuir el riesgo de progresión a shock séptico.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el servicio de Urgencias de un hospital de Estados Unidos para determinar si el tiempo hasta el inicio de la antibioterapia en pacientes con sepsis se asocia con la probabilidad de progresar a shock séptico. Se incluyeron 3.929 pacientes, con una mortalidad global del 12,8%. El 25% progresaron a shock séptico, y estos tuvieron mayor mortalidad y duración de la estancia hospitalaria que los que no desarrollaron shock. El tratamiento antibiótico se inició con más retraso en los pacientes que progresaron a shock séptico que en los que no lo hicieron (3,77 frente a 2,76 horas; P < 0,001). En análisis multivariante se asociaron a progresión a shock séptico: edad, comorbilidad (puntuación de Charlson), número de infecciones y tiempo hasta el inicio de la antibioterapia. Cada hora de retraso en el inicio de la antibioterapia se asoció a un riesgo de progresión a shock de un 8% mayor. El tiempo hasta el inicio de la antibioterapia se asoció con la mortalidad hospitalaria (OR 1,05; IC 95% 1,03-1,07).

  

COMENTARIO: Aunque la precocidad del tratamiento antibiótico es una medida esencial en la sepsis, no se conoce cual es la ventana de tiempo idónea; un tratamiento demasiado precoz no está exento de riesgos, pues puede aumentar el uso inadecuado de antibióticos, el gasto, la aparición de resistencias y los efectos secundarios [3]. Así, otro estudio reciente encontró que un retraso de hasta 12 horas en el inicio del tratamiento antibiótico no resultaba en mayor mortalidad [4]. De hecho, en el presente estudio el retraso de hasta 5 horas no aumenta el riesgo de evolución a shock séptico, y sí lo hace a partir de ese momento. El estudio tiene serias limitaciones al ser retrospectivo, emplea una clasificación de antibióticos de amplio espectro cuestionable, no considera si el tratamiento antibiótico prescrito fue apropiado o no, y puede haber ignorado importantes variables predictivas. En particular, en esta cohorte bastantes pacientes desarrollaron el shock tardíamente durante la hospitalización, y cabe preguntarse si el shock tardío se debía a la infección inicial y si el retraso en unas pocas horas en el inicio de la antibioterapia en urgencias puede influir en el desarrollo de shock varios días después. Hacen falta estudios prospectivos bien diseñados para aclarar qué tiempo desde el inicio de la sepsis es seguro para iniciar la antibioterapia, poniendo el énfasis en que ésta no solo ha de ser precoz, sino sobretodo, apropiada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.

      

ENLACES:

1. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. Crit Care Med 2015; 43: 1907-1915. [PubMed] [Texto completo] 
2. Timing of Appropriate Antibiotics in Sepsis: How Much Does Each Hour Matter? Burnham JP, Kollef MH. Crit Care Med 2016; 44: e109-110. [PubMed]
3. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. [PubMed]
4. Impact of Sepsis Classification and Multidrug-Resistance Status on Outcome Among Patients Treated With Appropriate Therapy. Burnham JP, Lane MA, Kollef MH. Crit Care Med 2015; 43: 1580-1586. [PubMed]

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• Enunciado: Importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis
• Sintaxis: Timing Antibiotics Sepsis
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REMI 2184. ¿Shock séptico sin foco ni microorganismo? ¡busca otras causas de shock!

ARTÍCULO ORIGINAL: Septic shock with no diagnosis at 24 hours: a pragmatic multicenter prospective cohort study. Contou D, Roux D, Jochmans S, Coudroy R, Guérot E, Grimaldi D, Ricome S, Maury E, Plantefève G, Mayaux J, Mekontso Dessap A, Brun-Buisson C, de Prost N. Crit Care. 2016 Nov 6;20(1):360. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: En todas las series de pacientes con sepsis aparece un porcentaje de casos (entre el 5 y el 20%) que finalmente no tienen ese diagnóstico; estos "simuladores" son entidades clínicas que producen una respuesta inflamatoria sistémica indistinguible, y en algunas series se ha sugerido que su mortalidad es aún mayor que la de la sepsis. Sin embargo, no se han estudiado de forma sistemática los simuladores clínicos de la forma más grave de sepsis, el shock séptico.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo durante 8 meses en diez UCI francesas para determinar la prevalencia, las causas y los desenlaces de pacientes con clínica de shock séptico (necesidad de fármacos vasoactivos con sospecha de infección como causa del shock) que a las 24 horas del inicio no tenían documentación del foco de origen ni microbiológica. En este periodo se identificaron 508 pacientes con clínica de shock séptico, de los que 134 (26%) fueron "shock séptico no confirmado" en las primeras 24 horas. De éstos, solo en el 28% se confirmó finalmente el shock séptico, en el 44% se encontraron causas alternativas (simuladores de shock séptico, principalmente en este estudio isquemia mesentérica, tumores y efectos adversos de fármacos, notablemente metformina), y en el 28% restante no se llegó a un diagnóstico etiológico. Finalmente, en el 19% de los casos el diagnóstico de shock séptico resultó erróneo o no confirmado. Entre los pacientes con shock séptico confirmado hubo una mayor incidencia de SDRA, dato consistente con el hecho de que la mitad de los casos eran neumonías; entre los shock sépticos no confirmados hubo en cambio una mayor prevalencia de depuración extra-renal, en relación con los casos de intoxicación por metformina. No hubo diferencias entre los dos grupos de pacientes en la estancia en la UCI, la necesidad de soporte ventilatorio y vasoactivo ni en la mortalidad a los 60 días. Empleando las nuevas definiciones de shock séptico (sepsis-3) los resultados fueron similares. Únicamente los pacientes sin diagnóstico final (shock de origen desconocido, 7% del total) tuvieron mayor mortalidad (68% a los seis meses, HR 1,75 [1,07-2,88]; P = 0,026 en análisis multivariable).

   

COMENTARIO: El estudio muestra que la proporción de pacientes con clínica de shock séptico en que no se encuentra una etiología infecciosa es relativamente alto, en línea con estudios previos en pacientes con sepsis sin shock; estos pacientes requirieron una investigación diagnóstica más extensa (pruebas de imagen, procedimientos invasivos y deteminaciones microbiológicas). Cabe preguntarse por la seguridad de un fármaco que se ha convertido en los últimos años en motivo de ingreso en UCI con cuadros graves, la metformina, que en esta serie es nada menos que el simulador más frecuente de shock séptico. Los resultados de este estudio pueden proporcionar una lista útil de diagnóstico diferencial del shock séptico (tabla I).
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Tabla I. Simuladores de shock séptico
(casos encontrados en este estudio; en mayúsculas los cuatro más frecuentes)

1. Fármacos (METFORMINA, ieca, ara-2, betabloqueantes, propofol, otros)
2. Vascular (ISQUEMIA MESENTÉRICA, arterial o venosa)
3. Tumores (linfoma, TUMORES SÓLIDOS)
4. Procesos inflamatorios (linfohistiocitosis hemofagocítica) [ver referencia 3]
5. Alteraciones metabólicas (insuficiencia suprarrenal aguda, cetoacidosis diabética)
6. PANCREATITIS AGUDA
7. Otros
---

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

      

ENLACES:

1. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A, Mercier JC, Offenstadt G, Regnier B. JAMA. 1995;274(12):968-74. [PubMed]
2. Etiology of illness in patients with severe sepsis admitted to the hospital from the emergency department. Heffner AC, Horton JM, Marchick MR, Jones AE. Clin Infect Dis. 2010;50(6):814-20. [PubMed] [Texto completo]
3. Your critical care patient may have HLH (hemophagocytic lymphohistiocytosis). Machowicz R, Janka G, Wiktor-Jedrzejczak W. Crit Care. 2016 Jul 6;20(1):215. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF] [REMI]

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• Enunciado: Entidades clínicas simuladoras de sepsis
• Sintaxis: sepsis mimicker
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REMI 2177. La hidrocortisona no previene la progresión de sepsis a shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Hydrocortisone on Development of Shock Among Patients With Severe Sepsis: The HYPRESS Randomized Clinical Trial. Keh D, Trips E, Marx G, Wirtz SP, Abduljawwad E, Bercker S, Bogatsch H, Briegel J, Engel C, Gerlach H, Goldmann A, Kuhn SO, Hüter L, Meier-Hellmann A, Nierhaus A, Kluge S, Lehmke J, Loeffler M, Oppert M, Resener K, Schädler D, Schuerholz T, Simon P, Weiler N, Weyland A, Reinhart K, Brunkhorst FM; SepNet–Critical Care Trials Group. JAMA. 2016 Oct 3 [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La recomendación actual para el empleo de la hidrocortisona en el shock séptico se basa principalmente en dos ensayos clínicos, en uno de los cuales se obtuvo una mayor supervivencia relacionada con su uso y en el otro un acortamiento en la duración del shock. Por otra parte, varios ensayos clínicos y un metaanálisis han mostrado un posible efecto protector para la evolución a shock séptico de los corticoides en pacientes con neumonía comunitaria. Dado que tanto la sepsis grave como el shock séptico son partes evolutivas de una misma enfermedad, es posible que el empleo precoz de los corticoides pueda prevenir la evolución a shock séptico de la sepsis grave. Esto es lo que intenta probar este estudio.
   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, de doble ciego en el que se reclutaron 380 pacientes adultos con sepsis grave a lo largo de 4 años. Estos pacientes fueron asignados a un grupo que fue tratado con 200 mg de hidrocortisona en perfusión continua durante 5 días, seguida de retirada progresiva hasta el día 11 o un grupo tratado con placebo. El desenlace principal fue el desarrollo de shock séptico y, entre los secundarios, se estudiaron la mortalidad en la UCI y en el hospital, la supervivencia hasta los 180 días, las infecciones secundarias, el fallo en el destete, la debilidad muscular y la hiperglucemia y el delirio. En el 21,2% de los pacientes tratados y en el 22,9% de los del grupo control hubo progresión ha shock séptico (diferencia de -1,8%; IC 95% -10,7% a 7,2%; P = 0,70). Salvo para dos, no hubo diferencias estadísticamente significativas tampoco para ninguno de los desenlaces secundarios, incluidos los de un subgrupo de pacientes a los que se determinó el test de corticotropina y que mostraron tener insuficiencia suprarrenal relacionada con la enfermedad crítica. El grupo tratado con hidrocortisona tuvo una frecuencia significativamente mayor de hiperglucemia (aunque no de empleo de insulina) y menor incidencia de delirio.
   

COMENTARIO: En este estudio, el tratamiento con hidrocortisona, aunque se mostró segura, no previene la progresión a shock séptico en pacientes con sepsis y al menos una disfunción orgánica. Sin embargo, el estudio tiene algunas características que impiden generalizar estos hallazgos. Por ejemplo, la necesidad de obtener el consentimiento informado retrasó la entrada en el estudio de los pacientes lo suficiente para que muchos que desarrollaron shock séptico precozmente no pudieran ser incluidos. Lo mismo ocurre con el test de corticotropina que, además de no realizarse en algunos centros, solo fue posible hacerlo en aquellos pacientes que seguían sin estar en shock séptico antes de obtener los niveles de cortisol tras la estimulación. Existen varios ensayos en curso que quizás aclaren definitivamente este tema.
  
Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

   

ENLACES:

1. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA. 2002 Aug 21;288(7):862-71. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group.. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111-24. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, Della Porta R, Giorgio C, Blasi F, Umberger R, Meduri GU. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 1;171(3):242-8. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
4. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, Gabarrús A, Sellarés J, Restrepo MI, Anzueto A, Niederman MS, Agustí C. JAMA. 2015 Feb 17;313(7):677-86. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
5. Corticosteroids for treating sepsis. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 3;(12):CD002243. [PubMed]

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• Enunciado: ensayos clínicos sobre la hidrocortisona en la sepsis
• Sintaxis:  hydrocortisone therapy AND sepsis AND clinical trial 
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REMI 2168. ¿Por qué se retrasa el tratamiento antibiótico en el shock séptico?

ARTÍCULO ORIGINAL: Patient and Organizational Factors Associated With Delays in Antimicrobial Therapy for Septic Shock. Amaral AC, Fowler RA, Pinto R, Rubenfeld GD, Ellis P, Bookatz B, Marshall JC, Martinka G, Keenan S, Laporta D, Roberts D, Kumar A; and the Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock Database Research Group. Crit Care Med. 2016 Jul 20. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Los dos aspectos fundamentales del tratamiento de la sepsis son la antibioterapia y la resucitación precoces. En el shock séptico se ha encontrado una clara relación entre el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico y la mortalidad, de manera que por cada hora de retraso en las primeras seis horas desde el comienzo de la hipotensión, la mortalidad aumenta un 7% [1]. Ello justifica la recomendación de iniciar el tratamiento antibiótico del shock séptico en la primera hora [2]. Para conseguir este objetivo de calidad es necesario conocer las barreras que potencialmente lo pueden dificultar.

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en 24 UCI que incluyó a 6.720 pacientes con shock séptico, analizándose la influencia de distintos factores sobre el inicio del tratamiento antibiótico. Se asociaron a retrasos en el inicio del tratamiento: mayor puntuación de gravedad, edad más avanzada, presencia de comorbilidades, duración de la estancia hospitalaria previa a la hipotensión, diagnóstico de neumonía, hospitales docentes, y procedencia del paciente (urgencias, planta quirúrgica y planta médica). Se asociaron a un tratamiento antibiótico más precoz: presencia de fiebre e infección comunitaria. Solo el 15,2% de los pacientes recibieron el tratamiento antibiótico en la primera hora desde el inicio de la hipotensión, como recomienda la campaña sobrevivir a la sepsis [2].

   

COMENTARIO: El estudio contribuye a clarificar los posibles motivos de retraso en el inicio de la antibioterapia en pacientes con shock séptico, aunque el poder explicativo de las variables identificadas es limitado (área bajo la curva ROC 0,674 del mejor modelo), lo que significa que pueden existir otros factores importantes no evaluados en este estudio. Por otra parte, los esfuerzos por acortar el tiempo de inicio de la antibioterapia se asocian a un aumento en los tratamientos innecesarios, y no está del todo clara la relación entre la precocidad de la antibioterapia y el pronóstico en todos los escenarios posibles que se presentan a diario en un hospital de agudos.

   

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

      

ENLACES:

1. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96. [PubMed]
2. Surviving Sepsis Campaign Recommendations: Initial Resuscitation and Infection Issues.[Enlace]

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• Enunciado: Metaanálisis de la efectividad del tratamiento antibiótico en el shock séptico
• Sintaxis: antibiotic therapy AND "shock, septic"[mh] AND meta-analysis[ptyp] 
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REMI 2150. Comparación de la vasopresina con la noradrenalina para prevenir el fallo renal en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, Pogson DG, Aya HD, Anjum A, Frazier GJ, Santhakumaran S, Ashby D, Brett SJ; VANISH Investigators. JAMA 2016; 316: 509-518. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Se ha descrito en el shock séptico un déficit relativo de vasopresina y estudios preclínicos sugieren que puede tener un efecto superior al de la noradrenalina para mantener el filtrado glomerular y mejorar el aclaramiento de creatinina. Además, se ha propuesto que puede haber una interacción entre la vosopresina y los corticoides cuando estos son usados en el shock séptico y que la combinación de ambos puede mejorar la superivencia y reducir la duración del shock. El estudio VANISH se diseñó para probar si el uso de vasopresina a más de 0,06 U/min puede mejorar los resultados renales comparada con la noradrenalina.
   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico de diseño factorial 2 x 2, enmascarado y aleatorizado que enroló a 408 pacientes adultos en shock séptico durante las primeras 6 horas de su inicio. Estos fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con vasopresina e hidrocortisona, vasopresina más placebo,  noradrenalina más hidrocortisona o noradrenalina más placebo. El desenlace principal fue el número de días libres de fallo renal durante los siguientes 28 días medidos como la proporción de pacientes que no llegaron a desarrollar el fallo renal y el número mediano de días vivo y libre de fallo renal para los pacientes que no sobrevivieron, experimentaron fallo renal o ambos. Como desenlaces secundarios se estudiaron las tasas de terapias de reemplazo renal, la mortalidad y los eventos adversos graves. El porcentaje de supervivientes que nunca desarrollaron insuficiencia renal fue del 57% en el grupo de la vasopresina y de 59,2% en el grupo de la noradrenalina (diferencia de -2,3%, IC 95% -13% a 8,5%). La mediana del número de días libres de fallo renal para los no supervivientes, los que experimentaron fallo renal o ambos fue de 9 días (RIQ de 1-24) en el grupo de la vasopresina y de 13 días (RIQ 1-25) en el de la noradrenalina (diferencia de -4 días, IC 95% -11 a 5). En el grupo de la voasopresina se usaron menos veces técnicas de depuración extrarrenal que en el de la noradrenalina (25,4% contra 35,3%, diferencia de -9,9%; IC 95% -19,3% a -0,6%). No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad o eventos adversos. No hubo diferencias significativas para ninguno de los desenlaces entre los grupos de hidrocortisona y placebo y no hubo interacción entre la vasopresina y la hidrocortisona.
    

COMENTARIO: El único desenlace para el que se encuentra una diferencia significativa a favor de la vasopresina fue el de la sustitución renal. Sin embargo, estas técnicas no fueron controladas y su inicio de dejó a la discreción del médico responsable, lo cual puede haber introducido un sesgo, a pesar de que el ensayo era enmascarado.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
   
ENLACES:

1. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; VASST Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 877-887. [PubMed] [Texto completo]  [REMI]
2. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Russell JA, Walley KR, Gordon AC, Cooper DJ, Hébert PC, Singer J, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ; Dieter Ayers for the Vasopressin and Septic Shock Trial Investigators. Crit Care Med 2009; 37: 811-818.  [PubMed] [REMI]
3. The effects of vasopressin on acute kidney injury in septic shock. Gordon AC, Russell JA, Walley KR, Singer J, Ayers D, Storms MM, Holmes CL, Hébert PC, Cooper DJ, Mehta S, Granton JT, Cook DJ, Presneill JJ. Intensive Care Med 2010; 36: 83-91. [PubMed]

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• Enunciado: ensayos clínicos sobre la vasopresina en el shock séptico
• Sintaxis: vasopressin AND septic shock AND clinical trial[ptyp]
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REMI 2149. Efecto del selenio y de la antibioterapia guiada por la procalcitonina en la mortalidad de la sepsis y el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Sodium Selenite Administration and Procalcitonin-Guided Therapy on Mortality in Patients With Severe Sepsis or Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. Bloos F, Trips E, Nierhaus A, Briegel J, Heyland DK, Jaschinski U, Moerer O, Weyland A, Marx G, Gründling M, Kluge S, Kaufmann I, Ott K, Quintel M, Jelschen F, Meybohm P, Rademacher S, Meier-Hellmann A, Utzolino S, Kaisers UX, Putensen C, Elke G, Ragaller M, Gerlach H, Ludewig K, Kiehntopf M, Bogatsch H, Engel C, Brunkhorst FM, Loeffler M, Reinhart K; for SepNet Critical Care Trials Group. JAMA Intern Med 2016 Jul 18. [Resumen] [Artículos relacionados]
   

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con sepsis y shock séptico sufren un estrés oxidativo que puede contribuir al fallo multiorgánico y la muerte. Los niveles bajos de selenio también se han asociado a un exceso de mortalidad en estas condiciones, quizás porque este elemento es fundamental para la actividad de la glutatión peroxidasa, la cual atenúa el estrés oxidativo. Por ello, se ha propuesto su administración intravenosa en la sepsis y shock séptico como tratamiento coadyuvante, aunque hasta ahora no se ha probado su efectividad en un gran ensayo clínico. Al mismo tiempo, la procalcitonina se ha usado fundamentalmente en la UCI como una guía para acortar el tratamiento antibiótico y un estudio previo ha mostrado una reducción de la mortalidad con un algoritmo diseñado  para determinar cuando detener la antibioterapia.
      

RESUMEN: El objetivo de este estudio fue determinar si altas dosis de selenio intravenoso y una antibioterapia guiada por los niveles de procalcitonina puede afectar la mortalidad de pacientes con sepsis. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico de diseño factorial 2 x 2. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir una dosis inicial de 1000 μg de selenito de sodio, seguido de una perfusión continua de 1000 μg diarios hasta el alta en la UCI o hasta los 21 días, o placebo. También fueron aleatorizados a antibioterapia guiada por un algoritmo basado en la procalcitonina o en las guías clínicas. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad a los 90 días, los días libres de intervención, los costes de la antibioterapia y los días libres de antibioterapia. Se incluyeron 1089 pacientes. La tasa de mortalidad a los 28 días fue del 28,3% (IC 95% 24,5%-32,3%) en el grupo del selenio, contra 25,5% (IC 95% 21,8%-29,4%), P = 0,30, en el grupo  del placebo. No hubo tampoco diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes con antibioterapia guiada por procalcitonina (25,6%; IC 95% 22,0%-29,5%) y los del grupo control (28,2%; IC 95% 24,4%-32,2%) (P = 0,34). La guía mediante procalcitonina no afectó a la frecuencia de los procedimientos de diagnóstico o tratamiento, pero resultó en una reducción del 4,5% en la exposición a los antibióticos.
   
COMENTARIO: Aunque los pacientes partieron de niveles bajos de selenio y estos se consiguieron restaurar con el tratamiento, ello no afectó la mortalidad, como ya había ocurrido en varios estudios previos más pequeños. En cuanto a la procalcitonina, la adherencia al algoritmo cayó al 40,9% al séptimo día y la recomendación de suspender la antibioterapia no se siguió en el 50, 4% de los casos, lo que probablemente afecta al resultado. Este es un problema no resuelto hasta ahora en todos los estudios de la procalcitonina en pacientes críticos.

      

Ramón Díaz-Alersi 

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
   
ENLACES:

1. The effect of parenteral selenium on outcomes of mechanically ventilated patients following sepsis: a prospective randomized clinical trial. Chelkeba L, Ahmadi A, Abdollahi M, Najafi A, Ghadimi MH, Mosaed R, Mojtahedzadeh M. Ann Intensive Care 2015; 5: 29. [PubMed] [Texto completo] 
2. The effect of selenium therapy on mortality in patients with sepsis syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A, Hartog C, Reinhart K, Kokkoris S, Gerlach H, Andrews P, Drabek T, Manzanares W, Cook DJ, Jaeschke RZ. Crit Care Med 2013; 41: 1555-1564. [PubMed] [REMI]
3. Procalcitonin algorithm in critically ill adults with undifferentiated infection or suspected sepsis. A randomized controlled trial. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, Rachakonda KS, Stephens D, Harrigan P, Walker A, Bailey MJ, Johnson B, Millis D, Ding G, Peake S, Wong H, Thomas J, Smith K, Forbes L, Hardie M, Micallef S, Fraser JF; ProGUARD Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1102-1110. [PubMed] [REMI]
4. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet. 2010; 375: 463-474. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: estudios sobre antibioterapia guiada por la procalcitonina
• Sintaxis: antibiotic procalcitonin-guided
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