REMI 2202. Precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis y riesgo de progresión a shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Increased Time to Initial Antimicrobial Administration Is Associated With Progression to Septic Shock in Severe Sepsis Patients. Whiles BB, Deis AS, Simpson SQ. Crit Care Med. 2017 Feb 6. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Las recientes guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora desde el comienzo de la sepsis, pero se trata de una medida controvertida [1, 2], además de difícil de cumplir. Aproximadamente un 20% de los pacientes con sepsis progresan a shock séptico, y se desconocen los determinantes de esta progresión. Aunque hay datos que apoyan la importancia del retraso en la antibioterapia sobre la mortalidad en pacientes con shock séptico [3], se desconoce si el inicio precoz de la antibioterapia en los pacientes con sepsis puede disminuir el riesgo de progresión a shock séptico.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el servicio de Urgencias de un hospital de Estados Unidos para determinar si el tiempo hasta el inicio de la antibioterapia en pacientes con sepsis se asocia con la probabilidad de progresar a shock séptico. Se incluyeron 3.929 pacientes, con una mortalidad global del 12,8%. El 25% progresaron a shock séptico, y estos tuvieron mayor mortalidad y duración de la estancia hospitalaria que los que no desarrollaron shock. El tratamiento antibiótico se inició con más retraso en los pacientes que progresaron a shock séptico que en los que no lo hicieron (3,77 frente a 2,76 horas; P < 0,001). En análisis multivariante se asociaron a progresión a shock séptico: edad, comorbilidad (puntuación de Charlson), número de infecciones y tiempo hasta el inicio de la antibioterapia. Cada hora de retraso en el inicio de la antibioterapia se asoció a un riesgo de progresión a shock de un 8% mayor. El tiempo hasta el inicio de la antibioterapia se asoció con la mortalidad hospitalaria (OR 1,05; IC 95% 1,03-1,07).
  
COMENTARIO: Aunque la precocidad del tratamiento antibiótico es una medida esencial en la sepsis, no se conoce cual es la ventana de tiempo idónea; un tratamiento demasiado precoz no está exento de riesgos, pues puede aumentar el uso inadecuado de antibióticos, el gasto, la aparición de resistencias y los efectos secundarios [3]. Así, otro estudio reciente encontró que un retraso de hasta 12 horas en el inicio del tratamiento antibiótico no resultaba en mayor mortalidad [4]. De hecho, en el presente estudio el retraso de hasta 5 horas no aumenta el riesgo de evolución a shock séptico, y sí lo hace a partir de ese momento. El estudio tiene serias limitaciones al ser retrospectivo, emplea una clasificación de antibióticos de amplio espectro cuestionable, no considera si el tratamiento antibiótico prescrito fue apropiado o no, y puede haber ignorado importantes variables predictivas. En particular, en esta cohorte bastantes pacientes desarrollaron el shock tardíamente durante la hospitalización, y cabe preguntarse si el shock tardío se debía a la infección inicial y si el retraso en unas pocas horas en el inicio de la antibioterapia en urgencias puede influir en el desarrollo de shock varios días después. Hacen falta estudios prospectivos bien diseñados para aclarar qué tiempo desde el inicio de la sepsis es seguro para iniciar la antibioterapia, poniendo el énfasis en que ésta no solo ha de ser precoz, sino sobretodo, apropiada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
      
ENLACES:
  1. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. Crit Care Med 2015; 43: 1907-1915. [PubMed] [Texto completo
  2. Timing of Appropriate Antibiotics in Sepsis: How Much Does Each Hour Matter? Burnham JP, Kollef MH. Crit Care Med 2016; 44: e109-110. [PubMed]
  3. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. [PubMed]
  4. Impact of Sepsis Classification and Multidrug-Resistance Status on Outcome Among Patients Treated With Appropriate Therapy. Burnham JP, Lane MA, Kollef MH. Crit Care Med 2015; 43: 1580-1586. [PubMed]

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  • Enunciado: Importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis
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