REMI 2203. Relación entre la gravedad de la hipoxemia y el efecto de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en el SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Severity of Hypoxemia and Effect of High Frequency Oscillatory Ventilation in ARDS. Meade MO, Young D, Hanna S, Zhou Q, Bachman TE, Bollen C, Slutsky AS, Lamb SE, Adhikari NK, Mentzelopoulos SD, Cook DJ, Sud S, Brower RG, Thompson BT, Shah S, Stenzler A, Guyatt G, Ferguson ND. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Feb 28. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El empleo de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) se basa fundamentalmente en estudios publicados antes de la generalización de la ventilación protectora. Todos los ensayos clínicos en adultos, menos dos, fueron publicados antes de 2006 y el reclutamiento de los pacientes en los más recientes terminó coincidiendo con la publicación del estudio de la ARDSnet de 2000. El objetivo de este metaanálisis de datos individuales de los pacientes fue identificar subgrupos de pacientes en los que la VAFO puede producir diferentes resultados.
  
RESUMEN: Se preespecificaron 3 variables como potenciales modificadores del efecto: la relación PaO2/FiO2, la complianza estimada del sistema respiratorio y el índice de masa corporal. Se analizaron los datos de 1.552 pacientes, aplicando definiciones uniformes para las variables de estudio y los resultados. El 40% de los pacientes tenían SDRA grave. La mortalidad a los 30 días fue del 40,9% en los pacientes tratados con VAFO, y del 37,6% en los controles (OR ajustada 1,17; IC 95% 0,94-1,46; P = 0,16). El efecto del tratamiento varió, sin embargo, dependiendo de la gravedad de la hipoxemia basal (P = 0,0003), con aumento del daño asociado con la VAFO al aumentar la relación PaO2/FiO2. La complianza y el índice de masa corporal no modificaron el efecto del tratamiento. El riesgo de barotrauma fue mayor con VAFO que con ventilación mecánica convencional (OR ajustada 1,75; IC 95% 1,04-2,96; P = 0,04). Los autores concluyen que, aunque la VAFO puede aumentar la mortalidad en la mayoría de los pacientes, podría mejorar la supervivencia en aquellos pacientes con hipoxemia más grave.
  
COMENTARIO: Este estudio incluye, además de los dos ensayos más recientes, otros dos, publicados en 2002 y 2005, en los cuales no se aplicó un protocolo de ventilación protectora en la rama de ventilación mecánica convencional y no aporta realmente nada nuevo a lo ya conocido. Parece que nos resistimos a abandonar este modo ventilatorio, a pesar de los resultados negativos en uno de los ensayos más modernos (y con mejor aplicación de la ventilación protectora) y a la ausencia de resultados positivos en el otro y en otros varios metaanálisis. Actualmente, no conocemos que haya nuevos ensayos en curso. La conclusión expuesta por los autores es difícil de mantener y, como tal, no se repite en el texto del artículo, en el que reconocen que, aunque existe una interrelación entre la PaO2/FiO2 y el efecto de la VAFO, “el umbral exacto en que el efecto cambia de daño a beneficio, si tal umbral existe, es menos cierto”. De hecho, VAFO solo parece algo beneficiosa en las condiciones más extrema y en un análisis post hoc de 140 pacientes con una PaO2/FiO2 < 65, ajustando para ensayos, edad, APACHE II y duración de la ventilación mecánica previa al enrolamiento.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
   
ENLACES: 
  1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. [No authors listed] N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. [PubMed] [Texto completo
  2. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, Mehta S, Hand L, Austin P, Zhou Q, Matte A, Walter SD, Lamontagne F, Granton JT, Arabi YM, Arroliga AC, Stewart TE, Slutsky AS, Meade MO; OSCILLATE Trial Investigators.; Canadian Critical Care Trials Group.. N Engl J Med. 2013 Feb 28;368(9):795-805. [PubMed] [Texto completo
  3. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. Young D, Lamb SE, Shah S, MacKenzie I, Tunnicliffe W, Lall R, Rowan K, Cuthbertson BH; OSCAR Study Group.. N Engl J Med. 2013 Feb 28;368(9):806-13. [PubMed] [Texto completo
  4. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute respiratory distress syndrome. Sud S, Sud M, Friedrich JO, Wunsch H, Meade MO, Ferguson ND, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 4;4:CD004085. [PubMed

BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en el distrés 
  • Sintaxis: high frequency oscillatory ventilation AND acute respiratory distress syndrome AND clinical trial 
  • [Resultados
   

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