REMI 2319. Hemocultivos antes y después de la primera dosis de antibiótico en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL:Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study. Cheng MP, Stenstrom R, Paquette K, Stabler SN, Akhter M, Davidson AC, Gavric M, Lawandi A, Jinah R, Saeed Z, Demir K, Huang K, Mahpour A, Shamatutu C, Caya C, Troquet JM, Clark G, Yansouni CP, Sweet D; FABLED Investigators. Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-1696. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica recomiendan la obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis, pero también recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora. El diagnóstico microbiológico se considera muy importante para poder optimizar el tratamiento antibiótico, pero la toma de hemocultivos podría retrasar el inicio de la antibioterapia y comprometer así los resultados clínicos. Por otra parte, no se ha cuantificado adecuadamente la pérdida de sensibilidad de los hemocultivos cuando se toman después de iniciar la antibioterapia en estos pacientes.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio en los servicios de Urgencias de siete hospitales de USA y Canadá para determinar la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos poco después del inicio del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis y compromiso hemodinámico (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg y/o lactato mayor o igual a 4 mmol/L). La primera tanda de hemocultivos se tomó inmediatamente antes de la antibioterapia y la segunda entre 30 y 120 minutos después. Se incluyeron 325 pacientes, de los que la primera tanda de hemocultivos fue positiva en 102 (31,4%); la segunda tanda de hemocultivos fue positiva solo en 63 (19,4%); la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos tras el inicio de la antibioterapia fue del 52,9%, comparada con los obtenidos antes del inicio del tratamiento. Otros datos de interés: los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron E. coli, S. aureus y S. pneumoniae. La bacteriemia fue más frecuente en los pacientes que precisaron ventilación mecánica invasiva o no invasiva (19,6% frente a 8,9%) y los que tuvieron un foco de infección genitourinario (26,5% frente a 13,9%). Los antibióticos administrados más a menudo fueron piperacilina/tazobactam, cefalosporina de tercera generación y carbapenémico. El 9% de los hemocultivos positivos fueron contaminaciones y no bacteriemia verdadera. El tratamiento antibiótico empírico inicial fue inapropiado en el 15% de los casos.

  

COMENTARIO: El estudio tiene algunas limitaciones metodológicas importantes, como son el hecho de que no se tomara la segunda tanda de hemocultivos a todos los pacientes, que solo se incluyeran los pacientes con compromiso hemodinámico, o que se excluyeran los pacientes con coagulopatía o trombopenia. A pesar de todo, es el primer estudio prospectivo que cuantifica la disminución de la sensibilidad de los hemocultivos en el mismo paciente cuando se toman después de iniciar el tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis, y sus hallazgos refuerzan la recomendación de tomar hemocultivos antes de iniciar la antibioterapia. Hubiera sido útil saber cuántos pacientes recibieron un tratamiento antibiótico de espectro excesivo, o sea, desescalable.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2019.

      

ENLACES:

1. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
2. Antibiotics and the Yield of Blood Cultures: Sequence Matters. Geer JH, Siegel MD. 
Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-2489. [PubMed]
3. Impact of antibiotic administration on blood culture positivity at the beginning of sepsis: a prospective clinical cohort study. Scheer CS, Fuchs C, Gründling M, Vollmer M, Bast J, Bohnert JA, Zimmermann K, Hahnenkamp K, Rehberg S, Kuhn SO. Clin Microbiol Infect. 2019 Mar;25(3):326-331. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Toma de hemocultivos en la sepsis
• Sintaxis: sepsis "blood culture"[mh] 
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REMI 1945. Diagnóstico de bacteriemia por catéter en la UCI mediante hemocultivos diferenciales

Artículo original: Blood culture differential time to positivity enables safe catheter retention in suspected catheter-related bloodstream infection: a randomized controlled trial. Sabatier C, García X, Ferrer R, Duarte M, Colomina M, Alcaráz D, Fontanals D, Vallés J. Med Intensiva 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: El diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) habitualmente se establece cuando se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos de sangre periférica y en la punta del catéter, lo que exige la retirada del mismo. Sin embargo, solo una minoría de las sospechas de BRC se confirman, por lo que la retirada del catéter venoso central (CVC) ante la mera sospecha es poco aceptable. Se han propuesto varias alternativas para el diagnóstico de BRC sin la retirada del catéter [1], pero la mayoría se aplican a catéteres de larga duración. Una de ellas consiste en extraer un hemocultivo a través del catéter sospechoso además de hacerlo en sangre periférica y esperar los resultados si la situación lo permite; si son positivos en ambas muestras se compara el tiempo diferencial hasta la positividad (TDP); si el crecimiento es más rápido en el hemocultivo extraído a través del catéter se diagnostica BRC. Esta es una técnica sencilla, disponible en todos los hospitales, y en estudios previos ha mostrado una muy buena fiabilidad diagnóstica [2], pero hasta ahora no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado con CVC de corta duración en pacientes críticos.

      

Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado no ciego realizado en una UCI española se compararon dos estrategias para el diagnóstico de BRC, la estándar que incluía la retirada del CVC y el cultivo de su punta, y la conservadora, basada en el TDP (se consideraba diagnóstico de BRC cuando el hemocultivo extraído a través del catéter sospechoso se positivizaba con un adelanto > 120 minutos con respecto a los hemocultivos extraídos de venopunción periférica). Se excluyeron los pacientes con inestabilidad hemodinámica, inmunodeficiencia, presencia de dispositivos intravasculares, bacteriemia en las 72 horas previas, catéteres de arteria pulmonar o de larga duración y presencia de signos locales de infección. El estudio se suspendió prematuramente por lento reclutamiento. El desenlace primario fue la reducción en el número de CVC retirados. Se incluyeron 99 CVC en 52 pacientes (26 en cada grupo). El CVC se retiró en el 100% de los casos del grupo estándar en el momento de la sospecha de BRC, y en el 56,1% del grupo TDP, bien en el momento de la sospecha (32%) o en las 72 horas siguientes por persistir los signos inflamatorios (P < 0,001). Se confirmó BRC en el 16% del grupo estándar y en el 19% del grupo TDP. En los pacientes en que se conservó el catéter del grupo TDP no se produjeron eventos adversos y no se evidenció ningún episodio de BRC, y en los casos de BRC confirmada no hubo diferencias entre los grupos en la evolución de los signos inflamatorios, ni el retraso en la retirada se asoció a deterioro clínico.

      

Comentario: El estudio confirma los hallazgos previos del mismo grupo [2], en que la conservación del CVC y la realización de hemocultivos diferenciales (de venopunción y a través del catéter sospechoso) es segura y permite evitar la retirada innecesaria de catéteres, reducir costes y ahorrar a los pacientes los riesgos y dificultades de canulaciones repetidas. Esta estrategia parece la más adecuada (con los criterios de exclusión empleados en el  estudio) en un escenario de baja incidencia de BRC, como ocurre en la actualidad en las UCI españolas [3], lo que hace que la probabilidad pre-prueba de BRC sea baja, y no son necesariamente aplicables en ámbitos con alta incidencia de BRC. Dado que se trata de un estudio de pequeño tamaño y realizado en un solo centro, sería conveniente confirmar sus hallazgos en nuevos estudios.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

Enlaces:

1. A randomized and prospective study of 3 procedures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection without catheter withdrawal. Bouza E, Alvarado N, Alcalá L, Pérez MJ, Rincón C, Muñoz P. Clin Infect Dis 2007; 44: 820-826. [PubMed]
2. Differential time to positivity of blood cultures: a valid method for diagnosing catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. García X, Sabatier C, Ferrer R, Fontanals D, Duarte M, Colomina M, Artigas A, Vallés J. Med Intensiva 2012; 36: 169-176. [PubMed]
3. Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ; Bacteremia Zero Working Group. Crit Care Med 2013; 41: 2364-2372. [PubMed]

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• Enunciado: Tiempo diferencial hasta la positividad en el diagnóstico de la bacteriemia por catéter
• Sintaxis: differential time to positivity AND catheter-related bacteremia
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A153. Interpretación del aislamiento en hemocultivos de Staphylococcus coagulasa-negativa

Uno de los principales problemas para la interpretación correcta de los hemocultivos es su contaminación con la flora microbiota cutánea durante la extracción. Para evitarla debe prepararse antes meticulosamente la piel de la zona de extracción, siguiendo las normas para la extracción de hemocultivos. Después de la palpación de la vena elegida para la punción se limpiará la zona con clorhexidina alcohólica al 0,5% cubriendo un área circular de 2-4 cm de diámetro y dejando secar 30 segundos. Es importante dejar secar el antiséptico para que ejerza su acción y evitar tocar con los dedos el lugar de la venopunción, así como hablar o toser mientras se realiza la extracción.

Con una técnica aséptica correcta, el número de hemocultivos contaminados no debe exceder del 3%. En general, se consideran microorganismos contaminantes Staphylococcus coagulasa negativa, Bacillus spp., Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp. y otros que forman parte de la microbiota de la piel, siempre que su presencia no se repita en más de una muestra por paciente.

Las especies de Staphylococci coagulasa-negativa (SCN) son generalmente menos virulentas que S. aureus, forman parte de la flora cutánea y mucosa y su aislamiento en hemocultivos plantea el dilema de si se trata de una contaminación o de una bacteriemia real. Muchos de los aislamientos corresponden a bacteriemia real, y el SCN es la causa más frecuente de bacteriemia por catéter. Los SCN poseen mecanismos de patogenicidad, siendo probablemente el más importante de ellos la capacidad de producir un biofilm muy eficaz que facilita su persistencia en el foco de infección y dificulta el efecto antimicrobiano tanto de los mecanismos de defensa del huésped como del tratamiento antibiótico. Ésto unido a la expresión de mecanismos de resistencia hace que con frecuencia sean difíciles de erradicar. El 80% de los SCN son resistentes a meticilina y muy a menudo a muchos otros antibióticos (78% de los aislados en hemocultivos en nuestro hospital son resistentes a levofloxacino, 67% a cotrimoxazol, 53% a clindamicina, 43% a gentamicina, 21% a rifampicina, 18% a fosfomicina y 2% a linezolid).

En particular, los aislamientos de SCN en hemocultivos deben ser tenidos siempre en cuenta en pacientes portadores de biomateriales de cualquier tipo y localización. La valoración clínica de cada caso ha de ser muy cuidadosa, sobre todo teniendo en cuenta que a veces tienen una evolución indolente, menos agresiva que la que producen microorganismos con mayores mecanismos de patogenicidad. Ello conduce en ocasiones erróneamente a no atribuirles papel etiológico y a una demora en el tratamiento.

Para poder interpretar mejor un aislamiento positivo deberían obtenerse al menos dos hemocultivos de distintas venas (un hemocultivo se extrae en una única venopunción independientemente de los frascos en que se inocule que generalmente serán dos -aerobios, anaerobios-). Si el paciente es portador de un catéter venoso central uno de los hemocultivos debe ser extraído a través de dicho catéter. En la mayoría de los pacientes extraer más de 3 hemocultivos no aumenta la sensibilidad de detección, excepto en sospecha de endocarditis sobre prótesis.

Un crecimiento del mismo microorganismo en dos hemocultivos (si corresponden a dos venopunciones distintas), o bien un crecimiento rápido desde la incubación en un solo hemocultivo son consistentes con bacteriemia real. Pero aunque su valor predictivo positivo sea bajo, habrá que valorar con cuidado incluso un único hemocultivo positivo, sobre todo si el crecimiento es rápido y el cuadro clínico es consistente con bacteriemia real. En este sentido, no hay que olvidar que la mayor parte de las bacteriemias son transitorias y que a menudo se extraen los hemocultivos en un periodo de baja rentabilidad.

El tiempo diferencial apoya el atribuir o no al catéter central el origen de la bacteriemia; para poder disponer de este dato, los hemocultivos deben estar correctamente etiquetados (es imprescindible conocer cuál corresponde a la muestra obtenida a través del catéter y cuál a la vena). Los cultivos cuantitativos o la técnica de lisis-centrifugación también ayudan en el diagnóstico de la bacteriemia relacionada con catéter. En nuestro hospital utilizamos los cultivos diferenciales.

La diferencia en tiempo de crecimiento entre hemocultivos tomados simultáneamente del catéter o de venopunción o vía periférica puede orientar sobre el origen de la bacteriemia. Se ha establecido que 120 minutos es una diferencia significativa entre muestras pareadas, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 91% en el diagnóstico de bacteriemia asociada a catéter. Otros autores establecen el punto de corte en 3 horas, con sensibilidad de 100% y especificidad del 81% (Protocolo nº 15 2ª ed. SEIMC para el diagnóstico microbiológico de las infeciones asociadas a catéteres vasculares [Enlace]).

Para ello, es fundamental una correcta identificación de las botellas extraídas de catéter venoso central y por venopunción periférica.

Tener sobre todo en cuenta a los pacientes portadores de válvulas protésicas, marcapasos/DAI, injertos vasculares, prótesis articulares, derivaciones de líquido cefalorraquídeo y en general, cualquier material extraño. También cuando se aíslan en pacientes inmunodeprimidos. No obstante, los pacientes inmunocompetentes y sin dispositivos también pueden sufrir infección por este microorganismo (endocarditis sobre válvula nativa, infección de herida quirúrgica).

No todos los coagulasa negativa son iguales, tampoco los enfermos. La atribución será difícil en algunas infecciones, como las de herida quirúrgica o las del pie diabético y de igual modo la ausencia de aislamiento en algunas infecciones como las que asientan sobre prótesis articulares no descartará su existencia. No hay reglas matemáticas que permitan atribuir a un aislamiento un valor verdadero, sino sólo datos que aportan mayor o menor probabilidad. Por eso cada paciente y cada aislado tendrá que ser valorado clínicamente con detenimiento.

La tabla I resume las situaciones en que el aislamiento de SCN en hemocultivos es más probable que represente una bacteriemia real:

• Dos o más hemocultivos obtenidos en distintas venopunciones
• Un solo hemocultivo positivo con crecimiento rápido desde su inoculación
• Concordancia con aislamiento en otra muestra clínica (ej. materiales retirados, LCR, líquido articular)
• Portador de materiales extraños (catéteres, prótesis valvular, marcapasos, DAI, prótesis articular)
• Paciente inmunodeprimido
• Paciente crítico

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Beatriz Sánchez Artola, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
Carolina Campelo Gutiérrez, Microbiología BRSalud, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.