REMI 2340. Ventilación no invasiva tras la extubación de pacientes con riesgo de reintubación

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. Thille AW, Muller G, Gacouin A, Coudroy R, Decavèle M, Sonneville R, Beloncle F, Girault C, Dangers L, Lautrette A, Cabasson S, Rouzé A, Vivier E, Le Meur A, Ricard JD, Razazi K, Barberet G, Lebert C, Ehrmann S, Sabatier C, Bourenne J, Pradel G, Bailly P, Terzi N, Dellamonica J, Lacave G, Danin PÉ, Nanadoumgar H, Gibelin A, Zanre L, Deye N, Demoule A, Maamar A, Nay MA, Robert R, Ragot S, Frat JP; HIGH-WEAN Study Group and REVA Research Network. JAMA. 2019 Oct 2;322(15):1465-1475. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Hasta en el 20% de pacientes mayores de 65 años y/o con patología cardiaca o respiratoria crónica, fracasa la extubación y precisan reintubación. Tanto la ventilación no invasiva (VNI) como la oxigenoterapia con alto flujo han mostrado ser eficientes en su prevención [1] y hay estudios que sugieren que son equiparables [2]. Por ello y por su facilidad de uso y confort, la oxigenoterapia con alto flujo se está imponiendo como técnica más utilizada. El objetivo de este estudio fue comparar la tasa de reintubación utilizando alto flujo combinado con VNI intensiva frente a solo alto flujo.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico francés. Se aleatorizaron 640 pacientes de alto riesgo, a recibir alto flujo más VNI intensiva (12 horas al día) durante al menos 48 horas o más si era preciso, frente sólo alto flujo. La tasa de reintubación a día 7 fue del 12% en el grupo alto flujo más VNI frente al 18% en el grupo sólo alto flujo (diferencia, -6%, IC 95%, -12 hasta -1; P = 0,02). No hubo diferencias significativas en estancia media o mortalidad.

  

COMENTARIO: Importante estudio porque vuelve a situar la VNI en primera línea de actuación. La principal limitación del estudio es no ser ciego (puede haber afectado en el criterio para reintubar) y no haber protocolizado el test de ventilación espontánea (hoy sabemos que puede afectar el desenlace de la extubación) [3]. Las principales diferencias con el estudio español de Hernández y colaboradores que comparó alto flujo frente VNI más oxígeno convencional [2], es que en este caso se combina la VNI con alto flujo (no solo VNI), se utiliza la VNI al menos durante 48 horas o más (no solo las primeras 24 horas) y sobretodo, se incluyeron pacientes hipercápnicos al final del test de ventilación espontánea (no incluidos en el estudio español), en los que ya sabemos que la VNI es fundamental. En pacientes de alto riesgo (tabla I), la extubación debería ir seguida preventivamente de alto flujo y VNI intensiva durante 48 horas o más. En caso de no tolerar la VNI (menos del 10% en este estudio), mantener el alto flujo es una buena alternativa, sobretodo si no son hipercápnicos. Lo que ya no parece prudente es dejarlos solo con oxígeno convencional.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.

  

TABLA 1: Pacientes de alto riesgo para fracaso de la extubación:

• Mayores de 65 años
• Patología cardiaca (fracción eyección del ventrículo izquierdo inferior al 45%, historia de edema agudo de pulmón, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular permanente)
• Patología respiratoria (EPOC, hipoventilación obesidad, enfermedad restrictiva).

ENLACES:

1. Ventilatory support after extubation in critically ill patients. Maggiore SM, Battilana M, Serano L, Petrini F. Lancet Respir Med 2018; 6(12): 948-962. [PubMed]
2. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. Hernández G, Vaquero C, Colinas L, Cuena R, González P, Canabal A, Sanchez S, Rodriguez ML, Villasclaras A, Fernández R. JAMA 2016; 316(15): 1565-1574. [PubMed]
3. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. Subirà C, Hernández G, Vázquez A, Rodríguez-García R, González-Castro A, García C, Rubio O, Ventura L, López A, de la Torre MC, Keough E, Arauzo V, Hermosa C, Sánchez C, Tizón A, Tenza E, Laborda C, Cabañes S, Lacueva V, Del Mar Fernández M, Arnau A, Fernández R. JAMA 2019; 321(22): 2175-2182. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ventilación no invasiva postextubación
• Sintaxis: Noninvasive ventilation AND postextubation
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REMI 2339. ¿Qué test de ventilación espontánea debemos utilizar?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. Subirà C, Hernández G, Vázquez A, Rodríguez-García R, González-Castro A, García C, Rubio O, Ventura L, López A, de la Torre MC, Keough E, Arauzo V, Hermosa C, Sánchez C, Tizón A, Tenza E, Laborda C, Cabañes S, Lacueva V, Del Mar Fernández M, Arnau A, Fernández R. JAMA. 2019 Jun 11;321(22):2175-2182. [Resumen] [Texto completo] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El test diario de ventilación espontánea es la mejor manera de evaluar si un paciente es capaz de respirar por sí mismo. El tipo y la duración del mismo es controvertida [1]. El objetivo de este estudio fue comparar un test de ventilación espontánea poco demandante (30 minutos en presión de soporte con 8 cm H2O sin PEEP) frente a uno muy demandante (2 horas de tubo en T).

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado no ciego español. Se incluyeron 1.100 pacientes con más de 24 horas de ventilación mecánica y que iban a realizar un primer test de ventilación espontánea. El objetivo principal fue el éxito de la extubación a las 72 horas. El tiempo medio de ventilación mecánica antes del test fue de 4 días. La extubación con éxito ocurrió en el 82% del grupo menos demandante (PS 30 min) frente al 74% en el grupo más demandante (TT 2 horas), diferencia del 8% que fue significativa (IC 95% 3-13%; P = 0,001). La tasa de reintubación fue similar en ambos grupos (11%), pero el uso de VNI o alto flujo fue significativamente mayor en el grupo PS (25% frente 19%). No hubo diferencias en estancia media ni en mortalidad.

  

COMENTARIO: Este estudio demuestra que para la mayoría de pacientes con una probabilidad pre test elevada de éxito (70-80% de los pacientes del día a día), un test poco exigente de 30 minutos de PS con 8 cm H2O, es mejor para detectar aquellos pacientes que pueden extubarse con garantías. Por hacer un símil sencillo, los anestesistas necesitan un test de 10 segundos para decidir extubar una cirugía simple dado que la probabilidad pre test de que la extubación sea exitosa es muy elevada y con un test de screening sencillo y rápido tienen suficiente. Sin embargo, creo que estos datos deben utilizarse con cautela tanto en pacientes más complejos, para los que la probabilidad pre test de éxito no es tan elevada (proceso de desconexión difícil, miopatía, etc.) como en pacientes que ya han fracasado un primer test de ventilación espontánea. En estos casos, probablemente siga siendo necesario individualizar.

  

Ferran Roche Campo.

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.

  

ENLACES:

1. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: Executive Summary of an Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Hough CL, Mehta S, Nanchal R, Patel S, Pawlik AJ, Schweickert WD, Sessler CN, Strøm T, Wilson KC, Truwit JD. Chest. 2017 Jan;151(1):160-165. [PubMed]

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• Enunciado: Test de ventilación espontánea y extubación
• Sintaxis: Spontaneous breathing trial AND extubation
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REMI 2235. Interrupción inmediata de la sedación en el postoperatorio de cirugía abdominal complicada

ARTÍCULO ORIGINAL: Immediate interruption of sedation compared with usual sedation care in critically ill postoperative patients (SOS-Ventilation): a randomised, parallel-group clinical trial. Chanques G, Conseil M, Roger C, Constantin JM, Prades A, Carr J, Muller L, Jung B, Belafia F, Cissé M, Delay JM, de Jong A, Lefrant JY, Futier E, Mercier G, Molinari N, Jaber S; SOS-Ventilation study investigators. Lancet Respir Med. 2017 Sep 18. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Hay acuerdo general sobre la importancia de evitar la sobresedación para disminuir los eventos adversos, pero no está claro qué nivel de sedación es deseable (y por tanto cuál sería sobresedación) en cada circunstancia en particular, ni cuál es el modo óptimo de evitar la sobresedación (interrupción de la sedación o uso de protocolos). El postoperatorio de cirugía abdominal en pacientes con disfunción de órganos es una situación en la que habitualmente se percibe que es conveniente mantener la sedación durante al menos unas horas, hasta asegurar la estabilidad hemodinámica y clínica, a pesar de que la propia sedoanalgesia puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica y la disfunción de órganos.

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en tres UCI francesas en el que se incluyeron 137 pacientes ingresados en UCI tras cirugía abdominal, sin distrés respiratorio ni daño cerebral, con disfunción de uno o más órganos (SOFA ≥ 1), comparando un grupo control (sedación estándar, inicialmente pensada para 12 horas) con la interrupción inmediata de la sedación al ingreso. En más del 90% de los casos la cirugía fue urgente (no programada). Ambos grupos tuvieron una puntuación SOFA mediana de 8 puntos y el 81% de los pacientes presentaban shock séptico. Asegurando una correcta analgesia no fue necesario reiniciar la sedación en más del 70% de los pacientes en que se suspendió. El desenlace principal, el tiempo hasta la extubación con éxito fue menor en el grupo con interrupción de la sedación (8 horas frente a 50; diferencia entre grupos 33,6 horas; IC 95% 22,4-44,9 horas; P < 0,0001; HR ajustada 5,2; IC 95% 3,1-8,8). Los pacientes con interrupción de la sedación tuvieron menor incidencia de coma y delirio y menos días con delirio, y requirieron durante menos tiempo fármacos vasopresores. No hubo diferencias entre los grupos en la necesidad de ventilación no invasiva postoperatoria, ni en complicaciones mecánicas o infecciosas o necesidasd de reintervención.
   

COMENTARIO: El estudio demuestra que en pacientes postquirúrgicos sin SDRA ni daño cerebral, la interrupción de la sedación a la llegada a UCI acorta sustancialmente la duración de la ventilación mecánica, viniendo a demostrar que la sedación postoperatoria es innecesaria en pacientes con shock séptico de origen abdominal que se intervienen de forma urgente. En estos casos, y sin indicaciones específicas, los pacientes no requieren sedación más allá de la recuperación del bloqueo neuromuscular y de la temperatura; el estudio desmonta el mito de que los pacientes requieran sedación mientras presenten inestabilidad hemodinámica. Y cuando no está indicada, la sedación no se debe reducir, sino suspender.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.

    

ENLACES:

1. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study. Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY, Bailey M; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators. Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. [PubMed] [Texto completo]
2. Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Balzer F, Weiß B, Kumpf O, Treskatsch S, Spies C, Wernecke KD, Krannich A, Kastrup M. Crit Care. 2015 Apr 28;19:197. [PubMed] [Texto completo]
3. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Strøm T, Martinussen T, Toft P. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80. [PubMed]
4. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34. [PubMed]

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• Enunciado: Sobresedación en Cuidados Intensivos
• Sintaxis: oversedation AND critical care[mh] 
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REMI 2219. Test de fuga aérea y esteroides para prevenir la obstrucción de la vía aérea tras la extubación

ARTÍCULO ORIGINAL: Prophylactic Corticosteroids for Prevention of Postextubation Stridor and Reintubation in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Kuriyama A, Umakoshi N, Sun R. Chest. 2017 May;151(5):1002-1010. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La obstrucción de vía aérea superior tras extubación es una causa frecuente de reintubación, que aunque no se asocia con incremento de mortalidad (que sí se produce cuando la reintubación es por otras causas), sí condiciona un aumento de morbilidad y prolongación del tiempo de ventilación y estancia en UCI. Se han intentado diseñar diferentes estrategias para prevenir este evento, y entre ellas está el empleo de esteroides sistémicos para prevenir la obstrucción de vía aérea superior. Es difícil predecir que pacientes van a desarrollar esta obstrucción y en la actualidad nos tenemos que basar en factores de riesgo (tabla I) y en la realización de un test de fuga aérea [1].

  

RESUMEN: Revisión sistemática identificando 11 ensayos clínicos en los que se evalúa el efecto de esteroides sistémicos (con diferentes pautas) para prevenir la aparición de obstrucción postextubación y necesidad de reintubación en pacientes adultos. Realizan un metaanálisis de efectos aleatorios. Describen que el empleo de esteroides se asocia con una reducción en la tasa de reintubación (RR 0,42; IC 95% 0,25-0,71). Sin embargo, esta asociación solo se produce en aquellos estudios en que los pacientes son seleccionados en función del test de fuga aérea, es decir cuando la profilaxis se emplea en pacientes de alto riesgo (RR 0,35; IC 95% 0,20-0,64). En los estudios que no seleccionaron pacientes y administraron esteroides a toda la población, no hubo efecto de reducción de la reintubación 0,53 (0,15-1,89). No hubo prácticamente efectos adversos atribuibles a la administración de esteroides.

  

COMENTARIO: Interesante estudio que pone de relieve la utilidad de los esteroides en la profilaxis de obstrucción de la vía aérea postextubación en pacientes de alto riesgo. Posiblemente, a la luz de la evidencia disponible en este momento y teniendo en cuenta la baja tasa de complicaciones en relación con la administración de esteroides sistémicos en esta indicación, la estrategia útil consista en identificar a pacientes con alto riesgo de obstrucción de vía aérea postextubación y realizar en ellos realizar un test de fuga. Si el test es positivo (no hay fuga), retrasar la extubación y emplear esteroides sistémicos para prevenir la obstrucción postextubación. En el grupo de pacientes de bajo riesgo y los de alto riesgo con test de fuga negativo (con fuga) no se debe retrasar la extubación (posiblemente los de alto riesgo pudieran beneficiarse de esteroides profilácticos, aunque esto no está aclarado). Ver figura 1:

Figura 1. Árbol de decisión del riesgo de obstrucción de la vía aérea tras extubación

Tabla I. Factores de alto riesgo de obstrucción de la vía aérea post-extubación

• Ventilación prolongada
• Intubación difícil
• Edad avanzada
• Episodios previos de obstrucción de la vía aérea superior
• Traqueostomía en episodio previo
• Cirugía o lesión ORL

Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
Universidad Francisco Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2017.

      

ENLACES:

1. Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults: a systematic review and meta-analysis. Ochoa ME, Marín MC, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A. Intensive Care Med 2009; 35: 1171-1179. [PubMed]
2. The cuff-leak test is a simple tool to verify severe laryngeal edema in patients undergoing long-term mechanical ventilation. Chung YH, Chao TY, Chiu CT, Lin MC. Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):409-14. [PubMed]

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• Enunciado: Test de fuga aérea
• Sintaxis: cuff leak test
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