REMI A246. Documento de consenso Código sepsis Madrid

ARTÍCULO ORIGINAL: Documento de consenso para la implantación y desarrollo del Código Sepsis en la Comunidad de Madrid. Palencia-Herrejón E, González del Castillo J, Ramasco Rueda F, Candel González FJ, Sánchez Artola B, Von Wernitz Teleki A, Gordo Vidal F, Roces Iglesias P, Bejarano Redondo P, Rodríguez Serrano DA, Cobo Reinoso FJ, Corral Torres E, Martí de Gracia M, Ruiz Álvarez A, y el Grupo Multidisciplinar Código Sepsis Madrid. Rev Esp Quimioter 2019; 32(4): 400-409. [Resumen] [Texto completo PDF] [PubMed]
  
Resumen: "Se presenta aquí el documento de consenso para la implantación y desarrollo del Código Sepsis en la Comunidad de Madrid, cuya redacción se completó en abril de 2017. Este documento ha sido adoptado por la Consejería de Sanidad madrileña como base de trabajo para la puesta en marcha del Código Sepsis, tanto en el ámbito hospitalario (hospitales de agudos y de media y larga estancia) como en Atención Primaria y los Servicios de Emergencia Extrahospitalaria. Se publica ahora sin modificaciones con respecto a la versión original, añadiendo únicamente las referencias bibliográficas más significativas. El documento se estructura en cuatro partes: introducción, detección y valoración iniciales, tratamiento inicial y organización asistencial. En las partes segunda a cuarta se proponen 25 recomendaciones, consensuadas por los autores después de varias reuniones presenciales y una extensa discusión “online”. Se incluyen nueve tablas que pretenden servir de guía práctica para la activación y aplicación del código sepsis. Tanto el contenido de las recomendaciones como su redacción formal se han realizado teniendo en cuenta su aplicabilidad en todos los ámbitos a los que se dirigen, que cuentan con recursos y características estructurales y funcionales muy dispares, por lo que deliberadamente se ha huido de un mayor grado de concreción: el objetivo no es que el código sepsis se organice y se aplique de forma idéntica en todos ellos, sino que los recursos sanitarios trabajen de forma coordinada alineados en la misma dirección.".
    
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.
       

REMI 2312. ¿Es útil la dexmedetomidina como sedante inicial en el paciente ventilado?


ARTÍCULO ORIGINAL: Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; ANZICS Clinical Trials Group; SPICE III Investigators; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-2517. [PubMed] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: La sedación profunda durante las primeras 48 horas de UCI se asocia con mayor mortalidad [1]. La dexmedetomidina está indicada en la sedación ligera [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la dexmedetomidina utilizada precozmente y como único sedante, en pacientes críticos con ventilación mecánica.
  
RESUMEN: Estudio multicéntrico australiano no ciego, en el que se aleatorizaron 4.000 pacientes con menos de 12 horas de ventilación mecánica a recibir dexmedetomidina sola o sedación convencional con propofol o midazolam para mantener un RASS de -2 a +1. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. Los pacientes incluidos fueron los típicos de una UCI polivalente (70% médicos, 60% con sepsis y 40% de origen respiratorio). La mortalidad fue exactamente la misma para los dos grupos, del 30%. Tampoco hubo diferencias en días de ventilación ni otros desenlaces relevantes. En el 50% de los casos en ambos grupos y durante las primeras 48 horas, los clínicos consideraron oportuno profundizar la sedación. Así, hasta un 70% de pacientes del grupo dexmedetomidina precisaron de sedación combinada con propofol o midazolam. Además, los pacientes del grupo dexmedetomidina presentaron más episodios de hipotensión y bradicardia (hasta un 1% de asistolias).
   
COMENTARIO: Podemos concluir que dexmedetomidina presenta más riesgo que beneficio como sedante inicial de pacientes críticos ventilados y que parece razonable seguir usándola solo en pacientes estables que vayan a iniciar el proceso de desconexión de la ventilación mecánica [3]. Es interesante observar ese 50% de pacientes que indistintamente del grupo asignado, no pueden mantenerse en el rango de sedación ligera. Aunque la tendencia actual es no sedar en profundidad a los pacientes, la realidad es que en ocasiones no queda más remedio. En estos casos, la clave está en evitar la sobresedación y tener al paciente receptivo el día que mejora de su patología de base, no varios días después. En este sentido, cabe destacar que propofol (junto a fentanilo) es el principal medicamento sedante en el grupo control y que en solo el 10% de los pacientes se utiliza midazolam solo y 20% en combinación. Estos datos australianos son distintos a los publicados en las UCI españolas, donde midazolam sigue utilizándose más que propofol [4].
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.
  
ENLACES:
  1. Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study. Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, Ti LK, Howe B, Reade MC, Khoo TM, Alias A, Wong YL, Mukhopadhyay A, McArthur C, Seppelt I, Webb SA, Green M, Bailey MJ; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):850-859. [PubMed] [Artículos relacionados]
  2. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed] [Artículos relacionados]
  3. Indications of dexmedetomidine in the current sedoanalgesia tendencies in critical patients. Romera Ortega MA, Chamorro Jambrina C, Lipperheide Vallhonrat I, Fernández Simón I. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):41-8. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
  4. Management of analgesia, sedation and delirium in Spanish Intensive Care Units: A national two-part survey. García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD. Med Intensiva. 2019 May;43(4):225-233. [PubMed] [Artículos relacionados] [REMI 2305]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Sedación precoz con dexmedetomidina
  • Síntaxis: Early sedation dexmedetomidine
  • [Resultados]

REMI 2311. Bloqueantes neuromusculares en el SDRA: quizá no siempre


ARTÍCULO ORIGINAL: Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA, Gong MN, Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna TJ, Khan A, Liu KD, Talmor D, Thompson BT, Ulysse CA, Yealy DM, Angus DC. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):1997-2008. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: La utilización precoz de bloqueantes neuromusculares en el síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) no está bien aceptada [1]. El objetivo de este nuevo estudio fue reevaluar los beneficios de la relajación muscular precoz en el SDRA.
  
RESUMEN: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico no ciego realizado en EEUU. Se incluyeron pacientes con SDRA moderado-grave. El grupo intervención recibió cisatracurio y sedación profunda durante al menos 48 horas, mientras que el grupo control recibió sedación más ligera. Las estrategias de ventilación mecánica fueron similares. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El ensayo fue detenido precozmente por futilidad, después de incluir 1.000 de los 1.400 pacientes previstos; la mortalidad en ambos grupos fue del 42%.
  
COMENTARIO: El estudio cuestiona una práctica ampliamente aceptada, y plantea varias reflexiones. En primer lugar, llama la atención la elevada mortalidad en ambos grupos (42%), que puede explicarse por la baja utilización del decúbito prono, menos del 15%. Por lo tanto, hay que insistir en los beneficios de esta técnica, que en muchas ocasiones precisa de relajación por motivos de tolerancia [2]. En segundo lugar, el objetivo ideal de la ventilación en el SDRA es poder ventilar a los pacientes causando el menor daño pulmonar, y al mismo tiempo con la menor sedación posible para favorecer un proceso de desconexión precoz [3]. A mi entender, lo que este estudio pone de relieve es que hay pacientes con SDRA (quizás menos graves, mayores de edad, con cierto grado de encefalopatía, etc.) que con poca sedación se adaptan bien al ventilador, y en los cuales se podría omitir la relajación y sobretodo, la sedación profunda acompañante, que seguramente es la parte dañina de la ecuación [4]. Sin embargo, es indudable que hay pacientes con una elevada demanda ventilatoria y mala mecánica que precisan de dosis altas de sedación, y en los cuales sigue siendo pertinente la relajación. Malas noticias para los amigos de los protocolos. Una vez más, no queda más remedio que hacer de médicos e individualizar.
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.
  
ENLACES:
  1. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A; ACURASYS Study Investigators. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16. [PubMed] [Artículos relacionados]
  2. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. [PubMed] [Artículos relacionados]
  3. Sedation and neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome. Bourenne J, Hraiech S, Roch A, Gainnier M, Papazian L, Forel JM. Ann Transl Med. 2017 Jul;5(14):291.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
  4. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C, Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Bloqueantes neuromusculares en el SDRA
  • Sintaxis: Neuromuscular blockade ARDS
  • [Resultados]
  

REMI 2323. Importancia del control precoz de la hemostasia en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Earlier time to hemostasis is associated with decreased mortality and rate of complications: Results from the Pragmati...