REMI 2317. Doble antiagregación en pacientes que reciben intervención coronaria percutánea: ¿un mes o doce meses?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, Natsuaki M, Shiomi H, Toyota T, Ohya M, Suwa S, Takagi K, Nanasato M, Hata Y, Yagi M, Suematsu N, Yokomatsu T, Takamisawa I, Doi M, Noda T, Okayama H, Seino Y, Tada T, Sakamoto H, Hibi K, Abe M, Kawai K, Nakao K, Ando K, Tanabe K, Ikari Y, Hanaoka KI, Morino Y, Kozuma K, Kadota K, Furukawa Y, Nakagawa Y, Kimura T; STOPDAPT-2 Investigators. JAMA 2019; 321(24): 2414-2427. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria (DTAP) tras la intervención coronaria percutánea (ICP) con stents liberadores de fármacos aún no está bien establecida. Las guías de práctica clínica recomiendan 12 meses en el síndrome coronario agudo (SCA). La tasa de eventos isquémicos asociados con el SCA se ha reducido, lo que ha condicionado una mayor concienciación de las complicaciones hemorrágicas y la necesidad de seleccionar la mejor estrategia antitrombótica en cuanto a tipo y duración. El objetivo del estudio STOPDAPT-2 es probar la hipótesis de no inferioridad de 1 mes de DTAP frente a los 12 meses en el riesgo de eventos cardiovasculares y hemorrágicos.

  

RESUMEN: Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, abierto con evaluación ciega de resultados realizado en Japón, con un seguimiento clínico de 1 año, en el que los pacientes fueron aleatorizados a 1 mes de DTAP seguido de clopidogrel en monoterapia (n=1523) o 12 meses de DTAP con aspirina (AAS) y clopidogrel (n=1522), tras la implantación de stent liberador de everolimus de cromo-cobalto. Variable principal combinada de resultados: muerte vascular, infarto de miocardio, ictus, trombosis del stent, o sangrado a los 12 meses. La DTAP durante 1 mes fue no inferior y fue superior a la de 12 meses para la variable combinada principal (2,36% frente a 3,70%; diferencia absoluta -1,34% [IC 95%, -2,57% a -0,11%]; razón de riesgo [HR] 0,64 [IC 95%, 0,42-0,98]), cumpliendo criterios de no inferioridad (P < 0,001) y de superioridad (P = 0,04). Además, el grupo de DATP durante 1 mes presentó menor frecuencia de sangrado secundario (0,41% frente a 1,54%; diferencia absoluta -1,13% [IC 95% -1,84% a -0,42%]; HR 0,26 [IC 95% 0,11-0,64]; P = 0,004 para superioridad).

  

COMENTARIO: Este estudio junto con otros demuestra que acortar la duración de DTAP y continuar con monoterapia con P2Y12 reduce las complicaciones hemorrágicas sin aumentar los eventos isquémicos. El hecho de que se utilice clopidogrel, con menor potencia antiagregante y durante solo 1 año, puede haber influido en el menor riesgo de sangrado. Las principales limitaciones de este ensayo son, no haber evaluado el riesgo de trombosis del stent con la pauta corta de DTAP, población de estudio con riesgo isquémico bajo o intermedio y exclusivamente de origen asiático, con mejor respuesta a inhibidores P2Y12. Además, la baja tasa de eventos isquémicos tras los nuevos stents, limita la potencia estadística para poder concluir la superioridad o no inferioridad de nuevas estrategias antiagregantes, requiriendo grandes tamaños muestrales para obtener conclusiones definitivas.

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Intanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. Circulation 2016; 134: e123-e155. [PubMed]
2. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. JAMA 2019; 321: 2428-2437. [PubMed]
3. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800. [PubMed]
4. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al; OPTIMIZE Trial Investigators. JAMA 2013; 310: 2510-2522. [PubMed]
5. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Committee CS; CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348(9038): 1329-1339. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Duración de la doble terapia antiagregante tras el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: dual antiplatelet therapy duration acute coronary syndrome
• [Resultados]

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REMI 2242. Los nuevos antiagregantes plaquetarios en el manejo del paciente con síndrome coronario agudo

ARTÍCULO ORIGINAL: Almendro-Delia M, García-Alcántara A , de la Torre-Prados V, Reina-Toral A, Arboleda-Sánchez JA, Butrón-Calderón M et al. Seguridad y eficacia clínica con prasugrel y ticagrelor en síndrome coronario agudo. Resultados de un registro multicéntrico en el mundo real. Rev Esp Cardiol. 2017; 70: 952-959. Med Intensiva 2017. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) la mayoría de las guías de práctica clínica aconsejan doble antiagregación con AAS (ácido acetil-salicílico) y alguno de los nuevos antiagregantes plaquetarios (NAP) (ticagrelor o prasugrel), salvo en pacientes con SCA y elevación de ST sometidos a fibrinolisis así como en pacientes con alto riesgo de sangrado, en que se aconseja clopidogrel en vez de los NAP. Como es conocido, la aplicación de las recomendaciones de las guías es a veces bastante variable y el presente trabajo pretende conocer el uso de los NAP en la práctica clínica habitual.

  

RESUMEN: Se realizó un estudio observacional retrospectivo de pacientes con SCA ingresados en UCI o Unidades Coronarias durante un periodo de 2 años. Se estudia la evolución de los pacientes en base al tratamiento antiagregante que recibían a su alta hospitalaria, se analiza la mortalidad y otros ítems relevantes. Para observar la eficacia comparativa de clopidogrel versus los NAP se aplicaron análisis de propensión, y además se realizó análisis adicional mediante regresión ponderada. En total se analizan 2.906 pacientes: 1.598 (55%) recibían clopidogrel y 1.308 (45%) NAP (717 prasugrel y 591 ticagrelor) a su alta hospitalaria. El uso de NAP se incrementó de forma significativa a lo largo del estudio. Globalmente el grupo de clopidogrel presentó mayor edad y comorbilidad. La tasa de mortalidad total, de ictus y la trombosis del stent fueron menores con los NAP (2 frente a 9%; P < 0,0001; 0,1 frente a 0,5%; P = 0,025; 0,07 frente a 0,5%; P = 0,025, respectivamente). No hubo diferencias en la tasa de hemorragias totales (3 frente a 4%; P = NS). Tanto en el análisis de propensión como en el modelo ajustado se mantuvo la reducción de mortalidad con NAP (OR = 0,37; y OR = 0,51 respectivamente; P < 0,0001). No se observó mayor número de hemorragias con los NAP. En conclusión de los autores, en la práctica habitual observada en su trabajo los NAP se usan de forma selectiva en sujetos de menor edad y comorbilidad, y su uso se asocia con una reducción de mortalidad sin mayores complicaciones.

  

COMENTARIO: El presente trabajo tiene, como los propios autores reconocen, las limitaciones propias de un registro observacional, con grupos no muy homogéneos, sin diferenciar entre ticagrelor y prasugrel; tampoco se sabe exactamente el número y motivos del cambio de un antiagregante a otro durante su estancia hospitalaria y con posibles sesgos no medidos a la hora de elegir administrar al paciente clopidogrel u otro NAP. Con todo, va en la línea de otros grupos de investigación y de la recomendaciones de la mayoría de las sociedades científicas, de utilizar preferentemente en pacientes con SCA ticagrelor o prasugrel en vez de clopidogrel, exceptuando pacientes con administración de fibrinolisis o riesgo muy alto de eventos hemorrágicos.

  

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017. 
   

ENLACES: 

1. European Society of Cardiology 2017 Focused Update on Dual Antiplatelet Therapy [Enlace]
2. European Society of Cardiology 2017 Management of Acute Myocardial Infarction in Patients presenting with ST elevation [Enlace]
3. European Society of Cardiology 2015 Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation [Enlace]

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: Revisiones sobre nuevos antiplaquetarios en el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: new antiplatelet agents AND acute coronary syndrome AND review[ptyp] 
• [Resultados]

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REMI 1790. Prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo sin revascularización

Artículo original: Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG, Cornel JH, Bhatt DL, Clemmensen P, Martinez F, Ardissino D, Nicolau JC, Boden WE, Gurbel PA, Ruzyllo W, Dalby AJ, McGuire DK, Leiva-Pons JL, Parkhomenko A, Gottlieb S, Topacio GO, Hamm C, Pavlides G, Goudev AR, Oto A, Tseng CD, Merkely B, Gasparovic V, Corbalan R, Cinteză M, McLendon RC, Winters KJ, Brown EB, Lokhnygina Y, Aylward PE, Huber K, Hochman JS, Ohman EM; the TRILOGY ACS Investigators. N Engl J Med 2012 Aug 25. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: El TRITON-TIMI 38 estableció la ventaja de prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que reciben intervención coronaria percutánea (ICP) en ausencia de contraindicaciones, a costa de un mayor riesgo de sangrado [1]. Las guías de práctica clínica para el tratamiento del infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (SCASEST) [2] recomiendan prasugrel o ticagrelor como preferibles al clopidogrel (en ausencia de contraindicaciones) en pacientes que reciben revascularización; sin embargo, el prasugrel no ha mostrado ventajas comparado con clopidogrel en pacientes no revascularizados.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en pacientes con SCASEST no sujetos a revascularización en el que se incluyeron 7.243 pacientes de menos de 75 años que recibieron aspirina mas prasugrel 10 mg/día o clopidogrel 75 mg/día por hasta 30 meses de tratamiento. En un análisis secundario se incluyeron 2.083 pacientes de 75 años o más, que recibieron prasugrel 5 mg/día o clopidogrel 75 mg/día. El desenlace principal fue un compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus. En los pacientes con menos de 75 años, el desenlace ocurrió en el 13,9% de los que recibieron prasugrel y en el 16,0% de los tratados con clopidogrel (HR 0,91; IC 95% 0,79-1,05; P = 0,21). En la población global (de cualquier edad) los resultados fueron similares. Después de los doce primeros meses de tratamiento se apreció una tendencia a un menor riesgo con prasugrel (test de interacción: P = 0,07). Los análisis de subgrupos mostraron mayor eficacia de prasugrel en fumadores, sujetos con angiografía previa a la aleatorización y sujetos tratados con inhibidores de la bomba de protones. No hubo diferencias entre ambos antiagregantes en el riesgo de sangrado grave e intracraneal en ningún grupo de edad. Respecto a los eventos adversos no hemorrágicos, los tratados con clopidogrel presentaron mayor riesgo de insuficiencia cardiaca.

Comentario: El estudio no encuentra superioridad de prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con SCASEST. Los resultados de los análisis de subgrupos deben considerarse únicamente generadores de hipótesis a investigar en futuros estudios. Colateralmente, el estudio muestra la eficacia y seguridad de la dosis de prasugrel de 5 mg en sujetos de 75 años o más, no probadas hasta ahora. La indicación del prasugrel queda restringida a los pacientes sujetos a revascularización.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. N Engl J Med 2007; 357(20): 2001-2015. [PubMed]
2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32(23): 2999-3054. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de prasugrel y clopidogrel
• Sintaxis: prasugrel AND clopidogrel AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]