REMI 2259. ¿Ha cambiado el perfil de la endocarditis infecciosa también en España?

ARTÍCULO ORIGINAL: The Evolving Nature of Infective Endocarditis in Spain. A Population-Based Study (2003 to 2014). Olmos C, Vilacosta I, Fernández-Pérez C, Bernal JL, Ferrera C, García-Arribas D, Pérez-García CN, San Román JA, Maroto L, Macaya C, Elola FJ. JACC 2017; 70 (22): 2795-2804.  [Resumen][Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: En los últimos años han sido varios los artículos que describen un cambio epidemiológico y etiológico en la endocarditis infecciosa. Es importante conocer si en nuestro entorno existe o no una evolución similar.

  

RESUMEN: Los autores realizan, retrospectivamente, un análisis de tendencia temporal. Analizan los datos anónimos de pacientes incluidos en el Registro de Altas de los Hospitales del Sistema Nacional de Salud, CMBD, entre 2003 y 2014. Una vez eliminados los registros duplicados, incluyen 16.867 pacientes con endocarditis infecciosa. Como en la mayoría de los estudios europeos de análisis temporales, destaca un aumento del número de casos, fundamentalmente a costa de los pacientes de 60 años en adelante. A lo largo de los años aumenta la edad de los pacientes y su comorbilidad, sobre todo la diabetes. El 35,7% de los pacientes no tienen lesión cardiaca subyacente alguna, pero han aumentado significativamente el porcentaje de pacientes con prótesis valvulares, desfibriladores y marcapasos. Como en algunos otros estudios europeos, a lo largo de los años, globalmente, los estreptococos pierden parte de su protagonismo, disminuyendo levemente su incidencia a favor de estafilococos y enterococos, probablemente debido al incremento del intervencionismo (implantación de catéteres, diálisis y otros). En esta cohorte, a diferencia de otras publicadas, la incidencia de S. aureus disminuye de forma sostenida (aunque sigue siendo el patógeno más frecuente), mientras que la de los estafilococos coagulasa negativa y enterococos aumenta. En el 30% de los casos del estudio no hay microorganismo, sin que se pueda comprobar si realmente son casos con cultivo negativo o es una falta de registro. A lo largo del tiempo, aumentan las complicaciones (embolismos, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o shock séptico), y disminuye levemente (0,2% anual) la mortalidad ajustada por riesgo, siendo parecida a la de otros registros europeos. Ha aumentado también la frecuencia de tratamiento quirúrgico. Como variables relacionadas independientemente con la mortalidad encuentran: tener más de 60 años, ser mujer, tener complicaciones (ictus, embolismo periférico, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, sock séptico) o deberse a S. aureus.

  

COMENTARIO: El análisis de registros CMBD tiene una limitación relevante, y es que la fiabilidad de la información depende de la calidad de la codificación. En este caso, al ser un registro nacional, no permite el análisis de datos ausentes. Asumiendo que estas dificultades no afectan de forma relevante al análisis, parece claro que se confirma la disminución del peso de la etiología estreptocócica y el mayor papel de otros Gram positivos más relacionados con los cuidados sanitarios. También parece evidente que los avances de los últimos años no se han traducido en una mejora sustancial en el pronóstico, ya que no hemos logrado disminuir la incidencia de complicaciones y si bien ha disminuido la mortalidad, lo ha hecho sólo discretamente. 

   

Beatriz Sánchez Artola

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES:

1. Infective endocarditis: Clinical features and prognosis between 2004 and 2014 in a non-teaching hospital]. Capilla E, Poyet R, Tortat AV, Marchi J, Brocq FX, Pons F, Kerebel S, Jego C, Mayet A, Cellarier GR. Ann Cardiol Angiol (Paris) 2017; 66: 87-91. [PubMed]
2. Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey. Selton-Suty C, Celard M, Le Moing V, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Iung B, Strady C, Revest M, Vandenesch F, Bouvet A, Delahaye F, Alla F, Duval X, Hoen B. Clin Infect Dis 2012; 54: 1230-1239. [PubMed] 
3. Epidemiological and mortality trends in infective endocarditis, a 17-year population-based prospective study. Cresti A, Chiavarelli M, Scalese M, Nencioni C, Valentini S, Guerrini F, D'Aiello I, Picchi A, De Sensi F, Habib G. Cardiovasc Diagn Ther 2017; 7: 27-35. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Evolución temporal de la endocarditis
• Sintaxis: endocarditis[Ti] AND trend 
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REMI 2249. Etiología vírica en la neumonía grave

ARTÍCULO ORIGINAL: The Burden Of Viruses in Pneumonia Associated with Acute Respiratory Failure: An Underappreciated Issue. Shorr AF, Fisher K, Micek ST, Kollef MH. Chest 2018; doi: 10.1016/j.chest.2017.12.005. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

 

INTRODUCCIÓN: En un elevado porcentaje de pacientes con neumonía grave no se alcanza el diagnóstico etiológico. En pacientes críticos éste es necesario para ajustar el tratamiento antibiótico, asegurar un tratamiento apropiado y eliminar fármacos innecesarios. En estudios previos se ha encontrado que la etiología vírica puede ser más frecuente de lo que habitualmente se piensa.

     

RESUMEN: Se realizó a lo largo de un año completo un estudio de cohortes en pacientes adultos con neumonía grave (comunitaria y nosocomial) que requirieron ventilación mecánica, a fin de conocer la prevalencia de etiología vírica. Se incluyeron 364 pacientes. Los virus fueron el único patógeno detectado en el 21,7% de los casos, siendo los virus más frecuentemente identificados: rinovirus/enterovirus, influenza A, y virus respiratorio sincitial. La mortalidad hospitalaria fue elevada (37,2%), similar a la de las neumonías de etiología bacteriana (36,5%). La duración de la ventilación mecánica y de la estancia hospitalaria y el riesgo de reingreso no difirió entre las neumonías de etiología vírica y bacteriana. Se asociaron a la probabilidad de encontrar una etiología vírica una puntuación APACHE-II < 26 y el trasplante de médula ósea.

   

COMENTARIO: Este estudio pone de manifiesto una vez más [1, 2] que los virus son una causa frecuente de neumonía en pacientes críticos que requieren ventilación mecánica. Ello es importante tanto para indicar tratamiento antivírico (en el caso de neumonía por virus influenza) como para evitar tratamientos antibióticos innecesarios. La búsqueda sistemática de una etiología vírica debe ser obligada en toda neumonía grave cuando la etiología bacteriana no es evidente desde un primer momento, y, en el contexto epidemiológico adecuado (periodos de gripe estacional, pacientes inmunodeprimidos) se debe considerar su tratamiento empírico. El estudio presenta limitaciones al haberse realizado en un solo centro, por lo que sus resultados no son necesariamente extrapolables a otros ámbitos y por el escaso número de pacientes, que impide un análisis adecuado de los factores de riesgo de una etiología vírica.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.

      

ENLACES:

1. Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Choi SH, Hong SB, Ko GB, Lee Y, Park HJ, Park SY, Moon SM, Cho OH, Park KH, Chong YP, Kim SH, Huh JW, Sung H, Do KH, Lee SO, Kim MN, Jeong JY, Lim CM, Kim YS, Woo JH, Koh Y. Am J Respir Crit Care Med 2012; 15; 186(4): 325-232. [PubMed] [REMI]
2. Lower Respiratory Tract Virus Findings in Mechanically Ventilated Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia. Karhu J, Ala-Kokko TI, Vuorinen T, Ohtonen P, Syrjälä H. Clin Infect Dis 2014. [PubMed]

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• Enunciado: Etiología vírica en pacientes críticos adultos con neumonía
• Sintaxis: Viral infection AND community pneumonia AND adults AND critical care
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REMI 2145. Causas atípicas de SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Acute respiratory distress syndrome mimickers lacking common risk factors of the Berlin definition. Gibelin A, Parrot A, Maitre B, Brun-Buisson C, Mekontso Dessap A, Fartoukh M, de Prost N. Intensive Care Med 2016; 42(2): 164-172. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Algunos pacientes que se presentan como un "síndrome de dificultad respiratoria aguda" (SDRA) no tienen una etiología clara [1, 2]. Histológicamente, estos SDRA “atípicos” no presentan el daño alveolar difuso característico de los SDRA “típicos”. El objetivo de este estudio fue comparar ambas entidades.

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo monocéntrico francés. Se incluyeron todos los pacientes con SDRA del centro durante diez años. La prevalencia de los SDRA “atípicos” fue del 7% (50/665). Basados en la historia clínica, la TAC y el lavado broncoalveolar con recuento celular, se diferenciaron en 4 categorías: 36% inmunológicos (enfermedades sistémicas y vasculitis), 26% inducidos por medicamentos (quimioterápicos y amiodarona), 14% malignos (hematológicos) y 24% idiopáticos. Se utilizaron más frecuentemente corticoides que en los SDRA “típicos” (84% frente 15%; P = 0,04) y su mortalidad fue mayor (66% frente 53%; P = 0,08).

    

COMENTARIO: La ausencia de factores de riesgo típicos en pacientes con SDRA es poco frecuente pero está asociada a mayor mortalidad. En estos casos, puede ser conveniente realizar estudios complementarios más exhaustivos [3] para identificar por ejemplo, pacientes candidatos a recibir corticoides (lupus, Goodpasture, Wegener, hemorragia alveolar, neumonía eosinofílica, neumonitis intersticial, etc.) [1, 4].

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.

Tabla I. Las diez enfermedades que parecen SDRA [1]

1. SDRA
2. Edema agudo de pulmón
3. Fibrosis pulmonar idiopática
4. Neumonía organizante criptogenética (BONO)
5. Neumonitis intersticial inespecífica
6. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener)
7. Hemorragia alveolar difusa
8. Síndrome de Goodpasture
9. Neumonitis aguda por hipersensibilidad
10. Lesión pulmonar por fármacos  

ENLACES:

1. The ten diseases that look like ARDS. Guérin C, Thompson T, Brower R. Intensive Care Med 2015; 41: 1099-1102. [PubMed]
2. Non-infectious mimics of community-acquired pneumonia. Black AD. Pneumonia 2016; 8: 2. [PDF]
3. The standard of care of patients with ARDS: ventilatory settings and rescue therapies for refractory hypoxemia. Bein T, Grasso S, Moerer O, Quintel M, Guerin C, Deja M, Brondani A, Mehta S. Intensive Care Med 2016; 42: 699-711. [PubMed] [PDF]
4. Case Records of the Massachussets General Hospital. Case 8-2016. A 71-Year-Old Man with Recurrent Fevers, Hypoxemia, and Lung Infiltrates. Saukkonen K, Sharma A, Mark EJ. N Engl J Med 2016; 374: 1077-1085. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Enfermedades similares al SDRA
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REMI 1992. Papel de los virus en las neumonías graves del adulto

Artículo original: Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Choi SH, Hong SB, Ko GB, Lee Y, Park HJ, Park SY, Moon SM, Cho OH, Park KH, Chong YP, Kim SH, Huh JW, Sung H, Do KH, Lee SO, Kim MN, Jeong JY, Lim CM, Kim YS, Woo JH, Koh Y. Am J Respir Crit Care Med 2012; 15; 186(4): 325-232. [PubMed] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El papel del virus influenza A como causante de neumonía en pacientes adultos se reforzó tras la pandemia reciente. Sin embargo, el impacto de otros virus sigue infravalorado [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar el papel de los virus en las neumonías graves del adulto.

      

Resumen: Análisis retrospectivo de una cohorte de pacientes recogida de forma prospectiva durante un año en una UCI de Corea del Sur. Se incluyeron 198 pacientes con neumonía grave (64 comunitarias y 134 asociadas a cuidados sanitarios). El 90% estaban ventilados y el 10% eran inmunocomprometidos. No se modificó la práctica clínica habitual del servicio por lo que entre otras pruebas diagnósticas, se realizó frotis faríngeo al 80% de los pacientes y lavado broncoalveolar (LBA) al 60%. Los virus se identificaron mediante técnicas de PCR utilizando un kit comercial capaz de detectar 16 virus distintos. Hasta en el 35% de los pacientes se objetivó una infección vírica y en otro 35% una infección bacteriana. Los principales virus identificados fueron rinovirus, parainfluenza, metapneumovirus e influenza. Las neumonías víricas presentaron mayor afectación pulmonar bilateral y marcadores inflamatorios menos elevados que las bacterianas. La mortalidad entre los dos grupos fue similar. Los autores concluyen que un tercio de sus neumonías graves, comunitarias o relacionadas con cuidados sanitarios, están ocasionadas por virus y su mortalidad es similar a la de las bacterianas.

      

Comentario: A pesar de que el estudio presenta varias limitaciones como son la no realización sistemática del LBA y la utilización de kits multidetectores cuya sensibilidad es menor que la detección individual, es evidente el cada día mayor reconocimiento del papel de los virus en las infecciones respiratorias. Otro estudio reciente lo corrobora [3]. Los datos de este estudio sugieren que, a pesar de la falta de tratamiento para la mayoría de virus, deberíamos empezar a plantearnos su detección como parte del diagnóstico diferencial de estas infecciones, lo que podría ayudarnos a limitar el uso indiscriminado de antibióticos.

      

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.

     

Enlaces:

1. Viruses associated with pneumonia in adults. Cesario TC. Clin Infect Dis 2012; 55: 107-113.  [PubMed] [PDF]
2. What is the role of respiratory viruses in community-acquired pneumonia?: What is the best therapy for influenza and other viral causes of community acquired pneumonia? Pavia AT. Infect Dis Clin North Am 2013; 27: 157-175. [PubMed] [PDF]
3. Lower Respiratory Tract Virus Findings in Mechanically Ventilated Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia. Karhu J, Ala-Kokko TI, Vuorinen T, Ohtonen P, Syrjälä H. Clin Infect Dis 2014. [PubMed]

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