REMI 2240. Efecto de los programas de optimización de la antibioterapia sobre la incidencia de infecciones hospitalarias

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria and Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. Baur D, Gladstone BP, Burkert F, Carrara E, Foschi F, Döbele S, Tacconelli E. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Los programas de optimización de la antibioterapia (PROA, "antibiotic stewardship" [AS]) se están implantando en todos los hospitales y, más lentamente, en centros de crónicos, con el objetivo de disminuir el consumo de antibióticos y los costes asociados, la incidencia de infecciones por microorganismos multirresistentes e infecciones por Clostridium difficile, y mejorar resultados clínicos relevantes (mortalidad, estancia hospitalaria). Los distintos estudios, realizados en contextos muy heterogéneos y aplicando una variedad de intervenciones, han mostrado resultados dispares.

    

RESUMEN: Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis para evaluar el efecto de los PROA sobre la incidencia de colonización e infección por bacterias resistentes e infecciones por C. difficile en pacientes hospitalizados. Se incluyeron 32 estudios, con un total de 9.056.241 días-pacientes. Los PROA disminuyeron la incidencia de infecciones y colonizaciones por bacilos gram-negativos (BGN) multirresistentes en un 51%, BGN productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en un 48%, Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un 37% y C. difficile en un 32%. La eficacia de los PROA fue mayor cuando se acompañó de medidas de control de infecciones, especialmente de promoción del lavado de manos.

  

COMENTARIO: El metaanálisis confirma y cuantifica la eficacia de los PROA para disminuir la incidencia de una variedad de infecciones en el ámbito hospitalario. La heterogeneidad encontrada en el estudio está en relación con la variedad de intervenciones empleadas y los distintos patrones de resistencia previos a la intervención; ello indica que es necesario seguir investigando para averiguar qué medidas de entre las propuestas son las más importantes en cada ámbito particular. Es de destacar el hallazgo de que los PROA son más eficaces cuando se asocian con otras medidas de control de infecciones. Sin duda, el mayor beneficio de los PROA se obtendrá con la aplicación conjunta de medidas tales como el diagnóstico microbiológico rápido, la detección y tratamiento precoces de la sepsis y la prevención de infecciones.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017.

      

ENLACES:

1. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Davey P, Marwick CA, Scott CL, Charani E, McNeil K, Brown E, Gould IM, Ramsay CR, Michie S. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 9;2:CD003543. [PubMed]
2. Systematic Review and Meta-analysis of Clinical and Economic Outcomes from the Implementation of Hospital-Based Antimicrobial Stewardship Programs. Karanika S, Paudel S, Grigoras C, Kalbasi A, Mylonakis E. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jul 22;60(8):4840-52. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Metaanálisis sobre la eficacia de los programas de optimización de la antibioterapia (PROA)
• Sintaxis: antimicrobial stewardship AND meta-analysis[pt] 
• [20 resultados a 1/11/2017]

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REMI 2082. Clorhexidina–alcohol contra povidona iodada–alcohol, para la desinfección previa a la inserción de catéteres.

ARTÍCULO ORIGINAL:  Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial. Mimoz O, Lucet JC, Kerforne T, Pascal J, Souweine B, Goudet V, Mercat A, Bouadma L, Lasocki S, Alfandari S, Friggeri A, Wallet F, Allou N, Ruckly S, Balayn D, Lepape A, Timsit JF; CLEAN trial investigators. Lancet. 2015 Sep 17. pii: S0140-6736(15)00244-5. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00244-5[Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La mayoría de las guías clínicas y el protocolo nacional del proyecto Bacteriemia Zero recomienda desinfectar la piel antes de insertar un catéter central preferentemente con una solución de clorhexidina al 2%. Este último le da a esta recomendación una clasificación IA (fuertemente recomendado para su implementación y fuertemente soportado por estudios bien diseñados experimentales, clínicos o epidemiológicos). No obstante, hay lugares donde se utiliza la povidona yodada u otras concentraciones de clorhexidina que no han demostrado ser igualmente eficaces. Este nuevo estudio compara la preparación de clorhexidina al 2% mezclada con alcohol isopropílico al 70% con la povidona yodada-etanol al 69%.

      

RESUMEN: Se trata de un ECA no enmascarado con un diseño factorial 2x2 en el cual se enrolaron  1181 pacientes > 18 años que precisaron un catéter intravascular (venoso central, arterial o para hemodiálisis, 2547 catéteres en total) de 11 UCI francesas. Antes de la inserción fueron asignados aleatoriamente a uno u otro desinfectante con y sin lavado previo de la piel con detergente. El desenlace principal fue la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter. Aunque el personal de la UCI conocía la solución empleada, los microbiólogos y el equipo que asignó los resultados, no.

El uso de clorhexidina se asoció con una incidencia menor de infecciones (0,28 contra 1,77 por 1000 días/catéter, HR 0,15 95% del IC de 0,05 a 0,41; P = 0,0002). El lavado previo de la piel no se asoció con diferencias significativa en la incidencia de colonización del catéter, sin embargo. No hubo diferencias entre los eventos adversos sistémicos para los dos productos, aunque sí hubo una mayor frecuencia de reacciones alérgicas cutáneas graves en el grupo de la clorhexidina (3% contra 1%; P = 0,0017).

      

COMENTARIO: Es un estudio bien diseñado que demuestra la eficacia de la solución de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico para disminuir las infecciones relacionadas por catéteres, incluso en UCI con tasas de incidencia bajas. Sin embargo, esto es en el conjunto de todos los catéteres. En el caso de los catéteres venosos centrales, aunque demuestra una menor incidencia de colonización, la diferencia con respecto a la solución de povidona no es estadísticamente significativa, probablemente por no tener la suficiente potencia estadística para ello. Con todo, confirma a la solución de clorhexidina (en esta formulación) como la más adecuada para la desinfección previa de la piel. Llama la atención la ausencia de eficacia del lavado previo de la piel, que podría ser debida al baja tasa de infecciones en el estudio, aunque ya se han obtenido  resultados parecidos en estudios con pacientes quirúrgicos.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.

     

ENLACES: 

1. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad, II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S. Clin Infect Dis 2011; 52(9): 1087-1099. [PDF]
2. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad, II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S. Clin Infect Dis 2011; 52(9): e162-e193. [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: clorhexidina para la prevención de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares 
• Sintaxis: chlorhexidine AND prevention  AND intravascular catheter-related infections
• [Resultados] 

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REMI 1926. Medidas para prevenir la ventriculitis asociada a drenaje ventricular externo

[English version]

      

Artículo original: Bundle of measures for external cerebral ventricular drainage associated ventriculitis. Chatzi M, Karvouniaris M, Makris D, Tsimitrea E, Gatos C, Tasiou A, Mantzarlis K, Fountas KN, Zakynthinos E. Crit Care Med 2014; 42(1): 66-73. [Resumen] [Artículo relacionados]

      

Introducción: Hasta el 20% de los drenajes ventriculares externos pueden contaminarse y provocar una ventriculitis. Suele ocurrir a partir de la primera semana y se asocia con una elevada morbilidad [1]. El objetivo de este estudio griego fue evaluar el impacto de la aplicación de un paquete de medidas de actuación sobre la incidencia de ventriculitis.

      

Resumen: Estudio de cohortes prospectivo dividido en dos fases. Una primera fase basal o pre-implementación de una intervención (82 pacientes) y una segunda post-implementación de la intervención (57 pacientes). La intervención consistió en 4 medidas: a) educación del personal de la UCI sobre medidas básicas de prevención de esta infección, b) extremar las medidas de asepsia durante la colocación del drenaje, c) evitar la manipulación del drenaje y limitar la extracción de muestras, d) valorar diariamente su retirada y al séptimo día, recambio sistemático del drenaje. La incidencia de ventriculitis asociadas al drenaje disminuyó en la fase post-intervención respecto a la fase pre-intervención (11% frente a 28%; P = 0,02) con una tasa de infección por 1000 días de drenaje también significativamente menor (7 frente a 18; P < 0,001). Los pacientes con ventriculitis permanecieron más tiempo en la UCI que los pacientes sin ventriculitis (44 días [36-52] frente a 20 [17-23)]; P < 0,001). Los autores concluyen que la aplicación de este paquete de medidas combinadas es efectiva en la prevención de la ventriculitis asociada al drenaje ventricular.

      

Comentario: Si bien las tres primeras medidas parecen bien establecidas, la cuarta puede ser motivo de discusión [2]. Otra opción, serían los nuevos drenajes impregnados con plata o antibióticos, pero la evidencia a su favor no es concluyente [3]. Se trata de un nuevo estudio que confirma que la aplicación de un paquete de medidas combinadas suele ser efectiva en la prevención de infecciones, por lo menos a corto plazo [4]. Otra cosa es qué sucede a largo plazo. Conforme pasa el tiempo, la motivación disminuye y sin un buen programa educacional de seguimiento, los logros conseguidos pueden diluirse.

      

Ferran Roche Campo

Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.

      

Enlaces:

1. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E. J Neurol 2008; 255: 1617-1624. [PubMed] 
2. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr. Neurosurgery 2008; 62 Suppl 2: 688-700. [PubMed] 
3. Antibiotic-impregnated catheters for the prevention of CSF shunt infections: a systematic review and meta-analysis. Thomas R, Lee S, Patole S, Rao S. Br J Neurosurg 2012; 26: 175-184. [PubMed] 
4. Bacteremia Zero Working Group. Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ. Crit Care Med 2013; 41: 2364-2372. [PubMed] [REMI] 

Búsqueda en Pubmed: 

• Enunciado: intervenciones para la ventriculitis asociada a drenaje cerebral externo. 
• Sintaxis: external cerebral ventricular drainage AND ventriculitis. 
• [Resultados] 

      

REMI 1891. Higiene oral en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Shi Z, Xie H, Wang P, Zhang Q, Wu Y, Chen E, Ng L, Worthington HV, Needleman I, Furness S. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD008367. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo gratuito: [PDF 3,4 Mb, 127 pág] [HTML]

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la infección nosocomial más frecuente en la UCI, estimándose que se pueden prevenir más de la mitad de los episodios [1]; la mortalidad atribuible a la NAV es motivo de debate, considerándose inadecuados los análisis estadísticos tradicionales, que probablemente la habían sobreestimado [2]. Las guías de práctica clínica recomiendan la higiene oral con clorhexidina (HOC) para prevenir la NAV; una reciente encuesta internacional reveló que la HOC se utiliza en el 70% de las UCI, pero existen importantes diferencias entre países [3]. La evidencia existente hasta ahora sugiere que la HOC reduce la incidencia de NAV [4], mientras que el cepillado dental no parece eficaz para prevenir la NAV [5].

   

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis que evaluó la eficacia de la HOC y el cepillado dental para la prevención de la NAV. Se incluyeron 17 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban la clorhexidina (enjuague o gel) con los cuidados orales estándar, con un total de 2.402 participantes; la clorhexidina redujo la incidencia de NAV (OR 0,60 [IC 95% 0,47-0,67]; P < 0,001; NNT 15 [IC 95% 10-34]; no heterogeneidad; riesgo de sesgo bajo en 4, incierto en 11 y alto en 2 de los 17 estudios), pero no disminuyó la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica ni la estancia en la UCI. Respecto al cepillado de dientes, manual o mecánico, no se encontró evidencia de que redujese la incidencia de NAV ni la mortalidad.

  

Comentario: El metaanálisis confirma la efectividad de la HOC para prevenir la NAV, pero también destaca la ausencia de efectividad de la HOC sobre otros desenlaces clínicos relevantes, más objetivos. Ello cuestiona la utilidad del diagnóstico de NAV, desenlace "blando" (intermedio y no decisivo) como indicador de calidad; además, la discrepancia, debida en parte a la subjetividad del diagnóstico de NAV, cuestiona los avances habidos en la última década en la reducción de la incidencia de NAV. ¿Se ha acompañado esta reducción de mejoras en otros desenlaces clínicos más relevantes? Las nuevas pautas de vigilancia epidemiológica propuestas por el CDC, que sustituyen la "neumonía asociada a ventilación mecánica" por las "complicaciones asociadas a ventilación mecánica" suponen un cambio de estrategia cuyas ventajas están aún por demostrar [6]. ¿Qué hacer mientras tanto? Emplear las estrategias recomendadas en las guías de práctica clínica (higiene de manos, higiene oral con clorhexidina, elevación del cabecero de la cama, control de la presión del neumotaponamiento, y si la incidencia de NAV sigue siendo alta, recurrir a medidas opcionales, como la aspiración de secreciones subglóticas o la profilaxis antibiótica en casos seleccionados) [7].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.

Enlaces:

1. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32: 101-114. [PubMed]
2. Ventilator-associated pneumonia and mortality: a systematic review of observational studies. Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Crit Care Med 2009; 37: 2709-2718. [PubMed]
3. Prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units: an international online survey. Lambert ML, Palomar M, Agodi A, Hiesmayr M, Lepape A, Ingenbleek A, Palencia Herrejon E, Blot S, Frank U. Antimicrob Resist Infect Control 2013; 2: 9. [PubMed] [REMI] [PDF]
4. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011; 11: 845-854. [PubMed]
5. Toothbrushing for critically ill mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials evaluating ventilator-associated pneumonia. Alhazzani W, Smith O, Muscedere J, Medd J, Cook D. Crit Care Med 2013; 41: 646-655. [PubMed]
6. Complications of Mechanical Ventilation — The CDC’s New Surveillance Paradigm. Klompas M. N Engl J Med 2013; 368: 1472-1475. [PubMed]
7. La descontaminación, un tratamiento sin indicaciones. Palencia E, Rico P. Med Intensiva 2010; 34: 358-364. [PubMed]. Texto completo: [HTML] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos y metaanálisis sobre la clorhexidina en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: chlorhexidine and ventilator associated pneumonia AND (randomized controlled trial[ptyp] OR meta-analysis[ptyp])
• [Resultados]

   

REMI 1889. Costes asociados a la infección nosocomial: muy elevados, pero en gran medida prevenibles

Artículo original: Health Care-Associated Infections: A Meta-analysis of Costs and Financial Impact on the US Health Care System. Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, Franz C, Song P, Yamin CK, Keohane C, Denham CR, Bates DW. JAMA Intern Med 2013 Sep 2. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Según el estudio español ENEAS [1] el 25,3% de los efectos adversos asociados a la hospitalización son infecciones nosocomiales (IN), estimándose que éstas se asocian a un aumento medio de la estancia hospitalaria de 6 días, y que un 56,6% son prevenibles. Un conocimiento de los costes asociados a las IN y de en qué medida éstas son evitables aportaría argumentos sólidos para invertir en medidas preventivas en los hospitales, con la confianza de que una inversión económica modesta puede suponer un ahorro económico considerable a corto y medio plazo.

  

Resumen: Los autores llevaron a cabo una revisión sistemática de los estudios llevados a cabo en EEUU sobre el coste atribuible a las cinco principales infecciones nosocomiales: bacteriemia relacionada con catéter venoso central (BRC), neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), infección del sitio quirúrgico (ISQ), infección por Clostridium difficile (ICD) e infección urinaria asociada con el sondaje vesical (IUSV), con los costes actualizados a dólares USA de 2012. Caso por caso, las BRC fueron las más costosas (46.000$), seguidas por las NAV (40.000$), las ISQ (21.000$), las ICD (11.000$) y las IUSV (900$). Teniendo en cuenta las cifras de incidencia publicadas por el CDC, el coste anual de las cinco infecciones fue de 9.800 millones $, de los cuales el 34% fue atribuible a las ISQ, el 32% a las NAV, el 19% a las BRC, el 15% a las ICD y el 1% a las IUSV.

  

Comentario: Los resultados ponen en perspectiva con datos actuales el impacto económico de la ID. Difieren de otros estudios publicados previamente en que se refieren solo a pacientes adultos y a cinco infecciones particulares, que constituyen la mayor parte de las IN. Sin embargo, al referirse exclusivamente a los EEUU, las cifras no son extrapolables a nuestro país. En España se ha calculado recientemente el coste asociado a la BRC, que se ha estimado en 18.000€ [2], cifra más baja que la de EEUU, pero aún considerablemente elevada. Dado que se consideran evitables el 65-70% de las BRC y de las IUSV, y el 55% de las ISQ y las NAV con las medidas preventivas actuales [3], se puede asegurar que la implantación de dichas medidas es costo-efectiva a corto plazo, pudiendo conseguir con muy escasos recursos enormes ahorros. En nuestro medio, el proyecto "Bacteriemia Zero" se ha asociado a una disminución del riesgo de BRC de un 50% en las UCI españolas [4]; el impacto económico de la extensión del PBZ a todo el hospital multiplicaría los beneficios.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.

  

Enlaces:

1. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals: results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, Requena-Puche J, Terol-García E, Kelley E, Gea-Velazquez de Castro MT; ENEAS work group. Int J Qual Health Care 2009; 21: 408-414. [PubMed] [PDF] Web del Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) [Enlace]
2. Costes asociados a las bacteriemias nosocomiales en un hospital universitario. Riu M, Terradas R, Sala M, Comas M, Knobel H, Grau S, Cots F. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30: 137-142. [PubMed]
3. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32(2): 101-114. [PubMed]
4. Impact of a National Multimodal Intervention to Prevent Catheter-Related Bloodstream Infection in the ICU: The Spanish Experience. Palomar M, Alvarez-Lerma F, Riera A, Diaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ. Crit Care Med 2013. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Coste de la infección nosocomial
• Sintaxis: healthcare-associated infection AND "costs and cost analysis"[mh]
• [Resultados]

   

REMI 1887. Proyecto Bacteriemia Zero (PBZ): resultados

Artículo original: Impact of a National Multimodal Intervention to Prevent Catheter-Related Bloodstream Infection in the ICU: The Spanish Experience. Palomar M, Alvarez-Lerma F, Riera A, Diaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ. Crit Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La bacteriemia relacionada con el catéter venoso central (CVC) [BRC] es una de las principales infecciones nosocomiales, con una mortalidad atribuible del 9% y con importantes costes asociados. La prevención de la BRC se basa en medidas de eficacia demostrada [1], pero el seguimiento de las medidas recomendadas es insuficiente; se ha demostrado que la aplicación de programas de mejora consigue aumentar el cumplimiento de las medidas recomendadas y la reducción de la incidencia de BRC [2], y que es posible mantener en el tiempo estos resultados [3], pero se desconoce si estos programas son aplicables en distintos ámbitos culturales y a gran escala, en un gran número de unidades de cuidados intensivos de características heterogéneas entre sí.

  

Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohortes en el que participaron 192 UCI españolas para evaluar el efecto de una intervención multifactorial basada en un paquete de medidas (tabla I) para prevenir la incidencia de BRC junto a otras medidas destinadas a mejorar la cultura de seguridad en las UCI. Se dividió la recogida de datos en tres fases, la primera basal (abril a junio de 2008), la segunda de tres meses de implementación de la intervención, y la tercera post-implementación, hasta junio de 2010. Participaron en el proyecto casi 15.000 profesionales, que atendieron durante el periodo de estudio más de 130.000 pacientes. Se comparó la incidencia de BRC antes y después de dicha intervención. La tasa de BRC (mediana) disminuyó de 3,07 a 1,12 episodios por 1.000 días de CVC (P < 0,001), con una reducción del riesgo del 50% (IC 95% 0,39-0,63). Esta reducción fue independiente del tamaño del hospital y de su carácter público o privado, y fue mayor en los hospitales no docentes. Se estimó que ello supuso la prevención de 742 BRC, 66 vidas salvadas, una disminución de 8.904 estancias en la UCI y un ahorro superior a los 27 millones de euros.

Tabla I: Paquete de medidas del PBZ

1. Higiene de manos
2. Precauciones máximas de barrera
3. Antisepsia con clorhexidina
4. Preferencia por la vena subclavia
5. Mantenimiento aséptico del catéter
6. Retirar la vía cuando sea innecesaria  

Comentario: El estudio muestra como una intervención multifactorial puede reducir de forma importante la incidencia de infecciones nosocomiales en UCI, y sugiere que es necesario el esfuerzo mantenido para consolidar e intensificar los efectos logrados. Asimismo muestra que una intervención estándar bien diseñada es efectiva a gran escala, en distintos tipos y tamaños de unidades. El éxito del PBZ es una muestra de la importancia de la colaboración entre profesionales, sociedades científicas, y autoridades y gestores sanitarios.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.

  

Enlaces:

1. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad, II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S. American Journal of Infection Control 2011; 39(4 Suppl 1): S1-34. [PubMed]
2. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. N Engl J Med 2006; 355(26): 2725-2732. [PubMed]
3. Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E, Watson S, Lubomski LH, Berenholtz SM, Thompson DA, Sinopoli DJ, Cosgrove S, Sexton JB, Marsteller JA, Hyzy RC, Welsh R, Posa P, Schumacher K, Needham D. BMJ 2010; 340: c309. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Intervenciones para prevenir la bacteriemia en la UCI
• Sintaxis: prevention bacteremia icu intervention
• [Resultados]

 

REMI 1745. Evaluación de un programa de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Evaluación de un programa de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): resultados al año. García Araguas T, I. Irigoyen Aristorena I, C. Zazpe Oyarzun C, B. Baztán Madoz B y Barado Hugalde J. Enferm Intensiva 2012; 23(1): 4-10. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En los últimos años ha aumentado la concienciación sobre la necesidad de disminuir y prevenir los riesgos asociados a la asistencia sanitaria. En este sentido se han desarrollado los proyectos Bacteriemia Zero y Neumonía Zero. Este último pretende disminuir la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), que representa la infección nosocomial más frecuente, aunque prevenible, en las UCI, y que lleva asociada una elevada morbimortalidad y altos costes.

Resumen: El trabajo presenta el análisis de las medidas aplicadas en un programa multidisciplinar de prevención de NAV llevado a cabo durante 15 meses en la UCI-A del Complejo Hospitalario de Navarra. Se plantea como objetivos la evaluación de dicho programa y su relación con la incidencia anual de NAV. Para ello se evalúa mediante cuestionarios el nivel de conocimientos adquiridos y mediante auditorías mensuales se revisan los resultados del cumplimiento del paquete de medidas preventivas no farmacológicas (elevación del cabecero, presión del neumotaponamiento, realización de higiene oral). En relación con los conocimientos sobre NAV, la puntuación obtenida en el primer test (6,31) fue significativamente inferior a la obtenida en el segundo (7,18), aunque el número de participantes fue mayor en el primero (n = 94) que en el segundo (n = 64). En relación a las medidas preventivas, en el caso de la higiene oral y la elevación del cabecero se obtiene una mejora significativa tras la formación (RR = 5,07; P < 0,05, y RR = 1,98; P < 0,05,). Con respecto al neumotaponamiento, se observa cierta mejoría pero no es estadísticamente significativa (RR = 1,15; P = 0,13). Por último, con respecto a la incidencia de NAV, existe una disminución en los años 2009 y 2010 con respecto al año 2008 (P < 0,05, RR = 0,05 y P < 0,05, RR = 0,59), aunque no una disminución de las infecciones respiratorias no neumónicas.

Comentario: A la vista de los resultados del estudio, y tal y como concluyen los autores del mismo, puede resaltarse el papel fundamental que tienen las sesiones educativas tanto en el aumento de los conocimientos del personal como en la aplicación de las medidas propuestas; estas sesiones inciden muy positivamente en la cultura general del personal, incluso de aquellos que no recibieron las sesiones formativas, trabajando por la seguridad del paciente crítico. Con respecto a las medidas aplicadas para la disminución de la NAV, señalar que se trata de medidas básicas consideradas tradicionalmente de confort, pero que en conjunto han demostrado ser medidas esenciales en la disminución de la NAV.
 

Abigail Alvarado Sierra
Hospital San Francisco de Asís, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2012.

Enlaces:

1. Módulo de formación Neumonía Zero

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: "pneumonia, ventilator-associated"[mh]/"prevention and control"[sh]
• [Resultados]

REMI 1712. Control continuo de la presión del neumotaponamiento y microaspiración de contenido gástrico

Artículo original: Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in Critically Ill Patients. Nseir S, Zerimech F, Fournier C, Lubret R, Ramon P, Durocher A, Balduyck M. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 11. [ Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La acumulación de secreciones en el estómago y la orofaringe por encima del manguito de neumotaponamiento, es muy común en los pacientes intubados y de ahí pueden producirse microaspiraciones hacia las vías aéreas inferiores que pueden causar neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Por ello se ha propuesto la aspiración continua o intermitente de dichas secreciones mediante tubos especiales y el mantenimiento de una presión continua de 20-30 cmH2O en el neumotaponamiento como medidas de prevención. Es conocido que dicha presión es difícil de mantener en el tiempo y que frecuentemente el manguito está a menos presión. Por ello, este estudio intenta determinar el impacto que tiene sobre las microaspiraciones de contenido gástrico el uso de un dispositivo neumático que garantiza un control constante de la presión del manguito.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro en el cual 122 pacientes con una duración de la ventilación mecánica esperada superior a 48 horas fueron aleatorizados a un grupo en el que se controló la presión del manguito continuamente o a los cuidados habituales. El desenlace primario fue la microaspiración de contenido gástrico definido como un contenido de pepsina > 200 ng/ml en el aspirado traqueobronquial (dicha medición se realizó en todos los aspirados traqueales durante las primeras 48 horas). Los desenlaces secundarios fueron la incidencia de NAV, la concentración de bacterias en el aspirado traqueobronquial y las lesiones isquémicas traqueales. El funcionamiento del dispositivo fue eficiente para disminuir el número de microaspirados (18% contra 46% de las aspiraciones traqueobronquiales con contenido de pepsina significativo: OR 0,25; IC 95% 0,11-0,59; P = 0,002); la concentración de bacterias en el aspirado (media 1,6±2,4 contra 3,1±3,7 log10 ufc/ml; P = 0,014) y la frecuencia de NAV (9,8% contra 26,2%; IC 95% 0,11-0,84). No se encontraron diferencias en cuanto a las lesiones isquémicas, exploradas mediante fibrobroncoscopia tras la extubación. Tampoco se encontraron diferencias en cuanto al tiempo desde el comienzo de la ventilación mecánica y la aparición de la NAV o la colonización traqueobronquial entre los dos grupos. La mayoría de las NAV fueron de comienzo tardío, sin diferencias entre los dos grupos (83% contra 75%; P = 0,115).

Comentario: Se trata de un estudio que evalúa la eficacia de una sola medida en la prevención de la NAV. Sus resultados entran en conflicto con los de un estudio español que evaluó una medida semejante, teniendo la NAV como desenlace principal [1]. Una medida que se utilizó en él, los lavados orofaríngeos con clorhexidina, no se utilizaron en éste. Las principales limitaciones de este estudio derivan de haber sido realizado en un solo centro y de la imposibilidad de enmascarar la intervención.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Automatic control of tracheal tube cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position: a randomized trial. Valencia M, Ferrer M, Farre R, Navajas D, Badia JR, Nicolas JM, Torres A. Crit Care Med 2007; 35(6): 1543-1549. [PubMed] [REMI]
2. New issues and controversies in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Lorente L, Blot S, Rello J. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(7): 870-876. [PubMed]
3. A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia. Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R; VAP Care Bundle Contributors. Intensive Care Med 2010; 36(5): 773-780. [PubMed]
4. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Lorente L, Blot S, Rello J. Eur Respir J 2007; 30(6): 1193-1207. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención de la NAV mediante control de la presión del neumotaponamiento
• Sintaxis: Ventilator associated pneumonia AND Tracheal tube cuff pressure AND prevention
• [Resultados]

REMI 1669. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica con antisépticos orales

Artículo original: Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011 Jul 26. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es una de las infecciones nosocomiales más frecuente en la UCI, afectando hasta a un 30% de los pacientes en ventilación mecánica (VM), con una mortalidad cruda entre 24 y 76%. La mortalidad atribuible (exceso de riesgo de muerte, HR), según el último estudio que ha utilizado la base de datos del registro europeo HELICS oscila entre 1,7 para el Staphylococcus aureus y 3,7 para la Pseudomonas aeruginosa [1]. Su mecanismo de desarrollo principal es la aspiración de las secreciones orofaríngeas colonizadas. Por ello, la reducción del número de microorganismos orales puede tener un papel importante en su prevención. Tanto la clorhexidina como la povidona yodada han sido propuestas y estudiadas como antisépticos orales. Este metanálisis estudia la efectividad de ambos antisépticos en comparación con los cuidados orales normales.

Resumen: A través de una búsqueda en PubMed, CINAHL, WOS, CENTRAL y Clinical Trial, se localizaron 14 ensayos clínicos aleatorizados en pacientes adultos (2.481 en total) en VM que fueron tratados con uno de los dos antisépticos. En conjunto, el uso de un antiséptico resultó en una reducción significativa del riesgo de NAV (RR 0,67; IC 95% 0,50-0,88, P = 0,004), siendo la clorhexidina más efectiva que la povidona yodada, cuyo efecto individual no llegó a ser estadísticamente significativo. Dentro de las soluciones de clorhexidina, la del 2% fue la más efectiva (RR 0,53; IC 95% 0,31-0,91). El efecto fue más pronunciado en los estudios de pacientes de cirugía cardiaca (RR 0,41; IC 95% 0,17-0,98). La heterogeneidad fue moderada para los ensayos que emplearon la clorhexidina y alta para los de la povidona yodada.

Comentario: Este metanálisis muestra un efecto beneficioso de la descontaminación oral en la prevención de la NAV, especialmente cuando se emplea clorhexidina, y más en una dilución del 2%. Sin embargo, hay algunos hechos que hay que tener en cuenta. En primer lugar, la comparación se hizo unas veces contra placebo y otra contra los cuidados higiénicos orales habituales, distintos según cada estudio. Además no se especificaron otras medidas de prevención de la NAV que pudieran haberse empleado. En segundo lugar, el diagnóstico de NAV no se realizó de manera igual en todos los ensayos, empleándose varios conjuntos de criterios diferentes. Finalmente, se observa que el efecto más potente se da en pacientes de cirugía cardiaca, siendo estos pacientes un subgrupo algo especial y quizás no comparables a los de una unidad médico-quirúrgica no especializada (intubación reglada y en condiciones de asepsia, mejor estado previo del paciente y menos tiempo de VM). Aún así, estos datos son suficientes para recomendar el empleo de la clorhexidina en los cuidados orales de los pacientes ventilados, tal como se hace en el protocolo Neumonía Zero [2, 3].

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. Clinical outcomes of health-care-associated infections and antimicrobial resistance in patients admitted to European intensive-care units: a cohort study. Lambert ML, Suetens C, Savey A, Palomar M, Hiesmayr M, Morales I, Agodi A, Frank U, Mertens K, Schumacher M, Wolkewitz M. Lancet Infect Dis 2011; 11(1): 30-38. [PubMed] [REMI]
2. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Proyecto Neumonía Zero [Enlace]
3. Módulo de formación sobre el proyecto Neumonía Zero [Enlace]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica con antisépticos orales
• Sintaxis: Prevention AND ventilator-associated pneumonia AND oral antiseptics
• [Resultados]

REMI 1654. Intervención para reducir la bacteriemia relacionada con catéter en cuidados intensivos pediátricos

Artículo original: Intervention to reduce catheter-related bloodstream infections in a pediatric intensive care unit. Rey C, Alvarez F, De-La-Rua V, Concha A, Medina A, Díaz JJ, Menéndez S, Los-Arcos M, Mayordomo-Colunga J. Intensive Care Med 2011; 37: 678-685. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) es junto con la neumonía asociada a ventilación mecánica las dos infecciones nosocomiales más frecuentes e importantes en el niño en estado crítico. La incidencia de esta infección varía entre el 1,5 y el 20,6 /1000 días de canalización del catéter y su aparición aumenta la morbimortalidad, la duración de ingreso en la UCIP y los costes. Algunos de los factores de riesgo más importantes de BRC en niños son la duración de la canalización venosa central, el cambio con guía, la localización del catéter y la nutrición parenteral. Se han diseñado diversas estrategias para disminuir la incidencia de BRC como el programa bacteriemia cero, pero existen pocos estudios que hayan analizado la efectividad de estos programas en cuidados intensivos pediátricos.

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo unicéntrico en dos periodos, uno basal de dos años y otro de 4 años tras una intervención educativa. Se incluyeron en el estudio todos los niños menores de 16 años ingresados en una UCI pediátrica que requirieron canalización venosa central. Durante el periodo de estudio se siguió el mismo protocolo de inserción y cuidados de los catéteres venosos centrales. En el primer periodo de estudio la incidencia de BRC fue de 11,9 infecciones/1000 días de catéter y se encontraron dos factores asociados con la BRC; la presencia de nutrición parenteral y la duración de la canalización venosa central. Tras realizar una intervención educativa para reducir estos factores, la duración de la canalización disminuyó de 9,9 a 8,1 días, la nutrición parenteral de 49,8% a 26,7% y la incidencia de BRC a 3 infecciones/1000 días de catéter.

Comentario: este estudio no aplicó un paquete de medidas global para la prevención de la infección, sino que se centró en los factores más importantes encontrados en el estudio inicial. Sin embargo no analizó la influencia de otros factores como la antisepsia en la inserción y manejo de los catéteres que es uno de los factores más importantes en la prevención de las bacteriemias relacionadas con catéter. Este estudio confirma la importancia de estudiar los factores más relacionados con la infección nosocomial en cada centro y la efectividad de realizar actividades educacionales específicas. Medidas relativamente sencillas y baratas como la promoción de la nutrición enteral y el control sistemático diario de la necesidad de la canalización venosa central, pueden tener un efecto mucho mayor que otras medidas más costosas y difíciles de llevar a cabo.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Statewide NICU central-line-associated bloodstream infection rates decline after bundles and checklists. Schulman J, Stricof R, Stevens TP, Horgan M, Gase K, Holzman IR, Koppel RI, Nafday S, Gibbs K, Angert R, Simmonds A, Furdon SA, Saiman L; New York State Regional Perinatal Care Centers. Pediatrics 2011; 127(3): 436-444. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Bacteriemia por catéter en pediatría
• Sintaxis: catheter-related bacteremia AND pediatrics
• [Resultados]

REMI 1636. Intervención para reducir la transmisión de bacterias resistentes en la UCI

Artículo original: Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care. Huskins WC, Huckabee CM, O'Grady NP, Murray P, Kopetskie H, Zimmer L, Walker ME, Sinkowitz-Cochran RL, Jernigan JA, Samore M, Wallace D, Goldmann DA. The New England journal of medicine 2011; 364(15): 1407-1418. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En el mismo número del New England Journal of Medicine se publicó otro estudio que valora la utilidad de medidas adicionales a las estándar para la prevención de la transmisión nosocomial de S. aureus resistente a meticilina (SARM) [1, 2]; en éste se llega a conclusiones distintas.

Resumen: El ensayo de Huskins y col., controlado y aleatorizado, incluye más de 9.000 pacientes procedentes de 18 UCI de pacientes médicos y/o quirúrgicos adultos con una incidencia de al menos 10 infecciones por SARM o ERV por 1.000 pacientes-día. En las UCI de intervención se realizan cultivos de vigilancia de SARM y ERV a todos los pacientes y se ponen en aislamiento de contacto ante el antecedente de colonización o infección durante el año previo o en cualquier momento durante el ingreso actual. El resto de los pacientes de este grupo se manejan con uso sistemático (en cualquier aproximación al paciente o su entorno) de guantes durante toda su estancia en UCI. En las UCI control se toman cultivos de vigilancia igualmente, pero no se informa de los resultados al personal sanitario; se identifican los pacientes colonizados o infectados mediante el protocolo habitual de cada centro; se aplican las medidas de aislamiento pertinentes (generalmente de contacto) en los casos detectados y en el resto se utilizan las precauciones estándar sin el uso sistemático de guantes. El desenlace primario es la incidencia de colonización o infección de novo por SARM o ERV por 1000 pacientes-días en riesgo. Tras ajustar por la incidencia basal no se encuentran diferencias significativas entre los dos grupos. La intervención no consiguió mejorar los resultados del grupo control, incluso siendo la adherencia de los profesionales sanitarios a precauciones estándar (uso de guantes limpios durante el contacto e higiene de manos tras el contacto) mayor en el grupo de intervención que en el control (47% de los contactos frente a 25% (4-61, P = 0,02) y a pesar de detectar una prevalencia de colonización en la admisión sustancialmente mayor que en otros estudios previos.

Comentario: Los resultados de este estudio contrastan radicalmente con los de Jain y col.  [1, 2]. El cribado universal mediante cultivos de vigilancia y el uso sistemático de guantes no disminuye la transmisión en UCI de Gram-positivos resistentes. Sin ambargo, el diseño de ambos estudios no es comparable y tampoco la población, ya que el de Huskins se restringe a UCI. La demora (5 días) en la obtención de los resultados de los cultivos de vigilancia probablemente influya en el resultado limitando el beneficio de esta intervención, pero por contra la utilización universal de guantes puede contrarrestar la desventaja anterior. Por otro lado, en el estudio de Jain podrían haber influido otras medidas de prevención y de mejora en los protocolos asistenciales que constituirían factores de confusión. Se mantiene la incertidumbre en este ámbito y, aunque algunos centros en todo el mundo ya las han adoptado, parece razonable pedir mayor evidencia que justifique la incorporación universal de medidas costosas.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Jain R, Kralovic SM, Evans ME, Ambrose M, Simbartl LA, Obrosky DS, Render ML, Freyberg RW, Jernigan JA, Muder RR, Miller LJ, Roselle GA. N Engl J Med 2011; 364(15): 1419-1430. [Resumen]
2. Sánchez Artola, B. Intervención para reducir la infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM) en el hospital. [REMI 2011; 11(5): 1635]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención y control de las infecciones por SARM
• Sintaxis: "methicillin-resistant staphylococcus aureus"[mh] AND "prevention and control"[sh]
• [Resultados] 

REMI 1635. Intervención para reducir la infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM) en el hospital

Artículo original: Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Jain R, Kralovic SM, Evans ME, Ambrose M, Simbartl LA, Obrosky DS, Render ML, Freyberg RW, Jernigan JA, Muder RR, Miller LJ, Roselle GA. N Engl J Med 2011; 364(15): 1419-1430. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) son un problema de gran magnitud en el entorno sanitario; de hecho es el patógeno resistente más frecuente en las infecciones asociadas a los cuidados de salud en todo el mundo. A pesar de la tendencia a la estabilización en los últimos años, en nuestro país, en 2009, casi un 26% de los aislamientos clínicos de S. aureus eran resistentes y en un tercio de los países europeos las frecuencias son superiores al 25%. Se estima que hasta el 30% de las infecciones nosocomiales por este microorganismo podrían prevenirse extremando las medidas de higiene y optimizando programas de control. No obstante, los resultados sobre la efectividad de la instauración de dichos programas son contradictorios.

Resumen: El estudio presenta los resultados de una estrategia de mejora de la calidad realizada en Pittsburg con amplio soporte institucional. El paquete de "medidas-SARM" consistió en cribado universal en los enfermos con estado de portador nasal, mejorar la higiene de manos y, en los pacientes colonizados o infectados (en el presente o los 12 meses previos), las precauciones de contacto; y un cambio "cultural" en los trabajadores de los centros sanitarios hacia una mayor implicación en el control de la infección nosocomial. Se realizó entre 2007 y 2010, con la indicación de implementar estas medidas en una unidad de cada centro, preferiblemente la UCI. Se apreció una disminución de la tasa de transmisión de SARM en las UCI y también en otras áreas de hospitalización. En los dos años previos a la instauración de este programa las tasas de infección habían permanecido estables. Tras introducir el programa, hubo una significativa disminución en la incidencia de infección nosocomial en UCI por SARM, tanto global como bacteriemias relacionadas o no con dispositivos intravasculares, neumonía relacionada o no con ventilación mecánica, infección urinaria e infección de piel y partes blandas. Además se logró reducir la infección nosocomial por enterococo resistente a vancomicina en las UCI y por C. difficile en las unidades de hospitalización convencional.

Comentario: El programa de mejora de la calidad obtiene resultados claramente positivos comparados con los dos años previos al estudio sin que se describan otros posibles condicionantes, tales como cambios en las tendencias de uso de antimicrobianos. El diseño del estudio no permite analizar cuál de los componentes de la estrategia tiene mayor influencia, lo que sería interesante en términos de coste por lo que implica la instauración de un cribado universal (y no sólo en pacientes de alto riesgo) del estado de portador.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Informe epidemiológico anual de enfermedades comunicables en Europa, 2010 [PDF 3,1 Mb]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención y control de las infecciones por SARM
• Sintaxis: "methicillin-resistant staphylococcus aureus"[mh] AND "prevention and control"[sh]
• [Resultados]  

REMI 1618. Efectividad de una intervención para disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Collaborative Cohort Study of an Intervention to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit. Berenholtz SM, Pham JC, Thompson DA, Needham DM, Lubomski LH, Hyzy RC, Welsh R, Cosgrove SE, Sexton B, Colantuoni E, Watson SR, Goeschel CA, Pronovost PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32(4): 305-314. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) aumenta la morbimortalidad de los pacientes críticos, alarga la duración de la estancia en la UCI y aumenta el coste de la hospitalización. En los últimos años se plantea su disminución por medio de intervenciones dirigidas a aumentar el cumplimiento de las medidas preventivas recomendadas en las guías de práctica clínica.

Resumen: Se llevó a cabo una intervención educativa y conductual dirigida a mejorar el cumplimiento de un paquete de medidas para pacientes ventilados (tabla I) y disminuir la incidencia de NAV en 112 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Se compararon los datos basales con los 30 meses posteriores a la intervención. Se evaluaron un total de 550.800 días de ventilación mecánica (VM). El cumplimiento de las medidas aumentó desde un 32% en el periodo basal hasta un 75% a los 16-18 meses y un 84% a los 28-30 meses de la intervención. Paralelamente, la incidencia media de NAV disminuyó de 6,9 episodios por 1.000 días de VM a 3,4 episodios a los 16-18 meses y a 2,4 a los 28-30 meses de la intervención (P < 0,01).

Comentario: Los investigadores consiguen resultados positivos mediante una intervención muy elaborada de mejora de la calidad, pero aplicando medidas preventivas cuya efectividad está poco basada en la evidencia científica, lo que cuestiona seriamente su utilidad. No se controló la aplicación de otras medidas preventivas, como la higiene oral con clorhexidina, el lavado de manos, o la aspiración subglótica. Independiemente de la idoneidad de las medidas propuestas, el dato importante es que la metodología de la intervención fue efectiva y que el efecto se mantuvo en el tiempo durante los 30 meses evaluados. Una limitación del estudio es que los criterios de definición de NAV se aplicaron de forma independiente en cada centro, cuando es sabido que el diagnóstico de NAV tiene un componente de subjetividad importante, y en un ambiente en el que la competitividad entre hospitales prácticamente obliga a exhibir cifras bajas de infección nosocomial. Un hallazgo significativo es que el programa consiguió una mayor reducción en la incidencia de NAV en hospitales de pequeño tamaño y en hospitales no docentes.

Tabla I. Paquete de medidas para pacientes ventilados

1. Cabecera de la cama elevada 30-45º
2. Profilaxis de la úlcera de estrés para evitar la hemorragia digestiva
3. Profilaxis tromboembólica
4. Despertar diario de los pacientes sedados
5. Valoración diaria de la posibilidad de extubar

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Coffin SE, Klompas M, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, Burstin H, Calfee DP, Dubberke ER, Fraser V, Gerding DN, Griffin FA, Gross P, Kaye KS, Lo E, Marschall J, Mermel LA, Nicolle L, Pegues DA, Perl TM, Saint S, Salgado CD, Weinstein RA, Wise R, Yokoe DS. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 Suppl 1(S31-40). [PubMed] [Texto completo]
2. Proyecto "Neumonía Zero": módulo de formación [Enlace]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos y revisiones sobre prevención de la NAV (textos gratuitos)
• Sintaxis: "pneumonia, ventilator-associated"[mh] AND "prevention and control"[sh] AND (review[ptyp] OR randomized controlled trial[ptyp]) AND "loattrfree full text"[sb]
• [Resultados]