REMI 2293. ¿Todos los pacientes de UCI deben recibir profilaxis del sangrado digestivo?

ARTÍCULO ORIGINAL: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Schefold JC, Keus F, Guttormsen AB, Bendel S, Borthwick M, Lange T, Rasmussen BS, Siegemund M, Bundgaard H, Elkmann T, Jensen JV, Nielsen RD, Liboriussen L, Bestle MH, Elkjær JM, Palmqvist DF, Bäcklund M, Laake JH, Bådstøløkken PM, Grönlund J, Breum O, Walli A, Winding R, Iversen S, Jarnvig IL, White JO, Brand B, Madsen MB, Quist L, Thornberg KJ, Møller A, Wiis J, Granholm A, Anthon CT, Meyhoff TS, Hjortrup PB, Aagaard SR, Andreasen JB, Sørensen CA, Haure P, Hauge J, Hollinger A, Scheuzger J, Tuchscherer D, Vuilliomenet T, Takala J, Jakob SM, Vang ML, Pælestik KB, Andersen KLD, van der Horst ICC, Dieperink W, Fjølner J, Kjer CKW, Sølling C, Sølling CG, Karttunen J, Morgan MPG, Sjøbø B, Engstrøm J, Agerholm-Larsen B, Møller MH; SUP-ICU trial group. N Engl J Med. 2018 Oct 24. doi: 10.1056/NEJMoa1714919. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El sangrado digestivo en pacientes críticos es debido a una mala perfusión vascular de la mucosa, sobre la que se añade la secreción acida del estómago (Figura 1) [1, 2]. Su profilaxis se realiza de manera rutinaria, pero sus beneficios y riesgos no están claros. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del pantoprazol (un inhibidor de la bomba de protones) en pacientes críticos con riesgo de sufrir sangrado digestivo.
   
RESUMEN: Estudio multicéntrico europeo aleatorizado y ciego. Se incluyeron 3.300 pacientes ingresados en UCI y con algún factor de riesgo para presentar hemorragia digestiva (shock, ventilación mecánica, depuración extrarrenal y/o coagulopatía). Se excluyeron aquellos pacientes que ya tomaban protector gástrico de base. El grupo intervención recibió 40 mg diarios de pantoprazol endovenoso durante toda su estancia en UCI mientras que el grupo control recibió placebo. El 60% de pacientes recibió nutrición enteral el primer día y el 80% al quinto día. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El desenlace secundario fue la incidencia de un compuesto de eventos relevantes (sangrado digestivo significativo, neumonía, infección por Clostridium difficile o infarto agudo de miocardio). No hubo diferencias significativas respecto a la mortalidad (31% en el grupo pantoprazol y 30% en el grupo control) ni diferencias en el desenlace compuesto (22% en ambos grupos). La incidencia de sangrado digestivo significativo en el grupo pantoprazol fue de 2,5% frente al 4,2% del grupo control.
  
COMENTARIO: El estudio no muestra diferencias en mortalidad pero tampoco concluye que la administración de inhibidores de bomba sea peligrosa. A mi entender, la principal limitación es plantear un desenlace secundario conjunto con variables favorables (sangrado) y desfavorables (infecciones e infarto) al uso de inhibidores de bomba. Tampoco queda claro el papel de la nutrición enteral. Por lo tanto, si no se producen más infartos, ni neumonías ni más infecciones por Clostridium, podemos pensar que la reducción porcentual en casi dos puntos de sangrado digestivo puede ser clínicamente relevante (menos endoscopias y menos transfusiones). En mi opinión: 1) debemos seguir realizando profilaxis en aquellos pacientes críticos graves; 2) podemos evitarla en aquellos menos graves (pacientes sin shock y con tolerancia enteral); 3) indistintamente de si somos más o menos conservadores durante el ingreso en UCI, en la mayoría de pacientes podemos retirarlos al alta (sólo con esto, ya ganaríamos mucho).
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.
   
FIGURA 1. Fisiopatología de la úlcera de estrés

ENLACES:
  1. Prevention of stress-related ulcer bleeding at the intensive care unit: Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis. Buendgens L, Koch A, Tacke F. World J Crit Care Med 2016; 5: 57-64. [PubMed] [PDF]
  2. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. Cook D, Guyatt G. N Engl J Med 2018; 378: 2506-2516. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Sangrado digestivo en UCI
  • Sintaxis: Gastrointestinal bleeding in the ICU
  • [Resultados]

  

REMI 2292. La ventilación no invasiva como modo de destete en el destete complicado

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Protocolized Weaning With Early Extubation to Noninvasive Ventilation vs Invasive Weaning on Time to Liberation From Mechanical Ventilation Among Patients With Respiratory Failure: The Breathe Randomized Clinical Trial. Perkins GD, Mistry D, Gates S, Gao F, Snelson C, Hart N, Camporota L, Varley J, Carle C, Paramasivam E, Hoddell B, McAuley DF, Walsh TS, Blackwood B, Rose L, Lamb SE, Petrou S, Young D, Lall R; Breathe Collaborators. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1881-1888.[Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los pacientes con destete difícil tienen que afrontar dificultades como las molestias producidas por la intubación endotraqueal, la imposibilidad de hablar, mayor frecuencia de delirio  y un riesgo aumentado de neumonía asociada a la ventilación mecánica, entre otros. Por ello, es importante encontrar estrategias que permitan acortar el tiempo de destete. Este estudio se diseñó para estudiar la ventilación no invasiva (VNI) como método de destete precoz en pacientes que no superan la prueba de ventilación espontánea.
  
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, con asignación enmascarada que reclutó pacientes de 41 UCI del NHS británico entre marzo de 2013 y octubre de 2016. Dichos pacientes debían haber necesitado ventilación mecánica (VM) por más de 48 horas y fracasado en una prueba de ventilación espontánea, y fueron aleatorizados a un grupo de extubación precoz, seguida de VNI inmediata, o a otro de destete convencional protocolizado (ventilación invasiva hasta pasar la prueba de ventilación espontánea). El desenlace principal fue el tiempo desde la aleatorización, medido en días, hasta la liberación de cualquier forma de VM. Los desenlaces secundarios fueron la duración total de la VM invasiva, las tasas de reintubación y traqueostomía y la supervivencia. El tiempo medio hasta la retirada de la VM de cualquier tipo fue de 4,3 días en el grupo de VNI y 4,5 en el de control (HR ajustada de 1,1; IC 95% 0,89-1,4). El riesgo de muerte fue similar en ambos grupos y el grupo de VNI recibió VM invasiva durante menos días (mediana 1 contra 4 días; relación de tasa de incidencia de 0,6; IC 95% 0,47-0,87) y tuvo menos días totales de ventilación (mediana de 3 contra 4 días, relación de tasa de incidencia de 0,8; IC 95% 0,62-1,0). No hubo diferencias significativas en las tasas de reintubación o traqueostomías ni en la supervivencia ni en la tasa de eventos adversos.
  
COMENTARIO: En este estudio, la extubación precoz seguida de VNI no consigue acortar el tiempo total de ventilación. No obstante, hay que tener en cuenta que el grupo control probablemente no es el habitual en la práctica clínica, ya que fue sometido a control muy estricto en su proceso de destete, con valoración cada 2 horas del grado de fatiga y disminución del soporte si esta estaba ausente. Por otro lado, este es el primer gran estudio en el que los pacientes son extubados tras fracasar en el primer intento de ventilación espontánea y, a pesar de ello, no aumentó la tasa de complicaciones de ningún tipo (la mayoría de los estudios se han hecho tras varias pruebas y en pacientes mayoritariamente con EPOC). Dado que la VNI ha avanzado mucho desde que el clásico estudio de Esteban estableció como estándar la prueba de ventilación espontánea, este es un camino que merece la pena seguir explorando. 
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.
   
ENLACES:
  1. Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition. The WIND Study. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zogheib E, Jonas M, Grelon F, Runge I, Nicolas Terzi, Grangé S, Barberet G, Guitard PG, Frat JP, Constan A, Chretien JM, Mancebo J, Mercat A, Richard JM, Brochard L; WIND (Weaning according to a New Definition) Study Group and the REVA (Réseau Européen de Recherche en Ventilation Artificielle) Network ‡. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 15;195(6):772-783. [PubMed[REMI]
  2. Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Burns KE, Meade MO, Premji A, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 9;(12):CD004127.  [PubMed
  3. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med. 1995 Feb 9;332(6):345-50.  [PubMed[Texto completo
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: ensayos clínicos sobre la VNI en el destete
    • Sintaxis: ventilator weaning AND non-invasive ventilation  AND Clinical Trial[ptyp]
    • [Resultados

    REMI 2293. ¿Todos los pacientes de UCI deben recibir profilaxis del sangrado digestivo?

    ARTÍCULO ORIGINAL: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wi...