REMI 2338. Cloroquinas, tampoco en profilaxis

ARTÍCULO ORIGINAL: A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19. Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, Pastick KA, Lofgren SM, Okafor EC, Skipper CP, Nascene AA, Nicol MR, Abassi M, Engen NW, Cheng MP, LaBar D, Lother SA, MacKenzie LJ, Drobot G, Marten N, Zarychanski R, Kelly LE, Schwartz IS, McDonald EG, Rajasingham R, Lee TC, Hullsiek KH. N Engl J Med. 2020 Jun 3:NEJMoa2016638. [Resumen] [PDF] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Se ha descrito otra probable utilidad de la hidroxicloroquina en la “profilaxis” de personas con contacto de alto riesgo de pacientes con infección por SARS-CoV-2 [1]. En este contexto, este fármaco fue incluido en protocolos a nivel mundial como profilaxis a personal sanitario y enfermos de riesgo. Esta información fue incluso mediatizada por importantes personalidades mundiales. Lo peligroso de “esta profilaxis” es que la supuesta utilidad puede desplazar y restar importancia a medidas que realmente han demostrado eficacia como son el distanciamiento social, protocolos de bioseguridad y el correcto uso de los equipos de protección personal.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego realizado en EEUU y Canadá y diseñado para evaluar la eficacia de la hidroxicloroquina en la profilaxis post exposición a personas con diagnóstico de COVID-19. Se incluyeron 820 participantes reclutados por redes sociales. El 88% refirieron exposición ocupacional o social de alto riesgo (sin usar mascarilla ni protector ocular) y el 12% riesgo moderado (usaron mascarilla, pero no protector ocular). Se incluyeron participantes con un intervalo de hasta 4 días desde la exposición y se aleatorizaron a recibir hidroxicloroquina (800 mg una vez, seguido de 600 mg en 6 a 8 horas y luego 600 mg diarios por 4 días) o placebo. En el grupo de intervención, el 12% (49/414) tuvieron síntomas compatibles o PCR confirmada para COVID-19 frente al 14% en el grupo placebo (58/407) P = 0,35. Se presentaron efectos adversos en el 40% en el grupo intervención y en el 17% de grupo placebo (P < 0,001), siendo principalmente molestias abdominales y neurológicas. Los autores concluyen que, en el presente estudio, dosis elevadas de hidroxicloroquina iniciadas hasta 4 días después de un contacto de riesgo, no evitan el desarrollo de enfermedad compatible con COVID-19.

  

COMENTARIO: Estudio con un diseño aceptable y con un advertido ajuste a las diferentes limitaciones que significa realizarlo en el contexto de una pandemia. Sesgos a considerar son el reclutamiento por redes sociales, el contar con un alto porcentaje de diagnóstico clínico para COVID-19 sin confirmación de PCR y sobre todo, el infra diagnóstico en los grupos a consecuencia de que muchos de los participantes pudieron tener enfermedad asintomática. Sin embargo, nuevamente tenemos resultados negativos con este medicamento. A pesar de las grandes limitaciones y críticas a todos los estudios recientemente publicados en revistas de alto impacto, ningún estudio ha podido concluir nada positivo, más bien al contrario [2, 3]. ¿Entonces, debemos seguir prescribiendo este medicamento? Estamos de acuerdo en que tenemos que esperar pacientemente estudios experimentales con farmacovigilancia y con aprobación de comités de ética que garanticen su correcto diseño [4]. Pero discrepamos rotundamente con la “universalización del experimento”, con el uso de un fármaco que no es seguro [5] y con la prescripción sin la vigilancia ni controles necesarios bajo el lema “porque se están estudiando”. Nos sentimos obligados a continuar insistiendo en la responsabilidad de la prescripción, en el “menos es más” y en el “hagamos y obsesionémonos en lo que hasta el momento demuestra que funciona”. Dejemos que sean los estudios controlados y “no la costumbre universal” los que tal vez mañana nos hagan cambiar nuestra posición y práctica clínica. 

     

Hernan Aguirre-Bermeo

Servicio de Medicina intensiva. Hospital Santa Inés, Cuenca, Ecuador.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2020.

      

ENLACES:

1. Hydroxychloroquine prophylaxis for COVID-19 contacts in India. Rathi S, Ish P, Kalantri A, Kalantri S. Lancet Infect Dis 2020. [PubMed] [Texto Completo]
2. Cloroquinas, la caida del elefante blanco. Aguirre-Bermeo H. REMI 2020; 20(6): 2334. [Enlace].
3. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. Geleris J, Sun Y, Platt J, Zucker J, Baldwin M, Hripcsak G, Labella A, Manson DK, Kubin C, Barr RG, Sobieszczyk ME, Schluger NW. N Engl J Med. 2020 Jun 18;382(25):2411-2418. [Enlace] [Texto Completo]. 
4. Cloroquinas: el elefante blanco que tropezó pero no sabemos si cayó. Cardinal-Fernández P, Martín-Saborido C, Aquino-Esperanza J. REMI 2020; 20(6): A2334-1. [Enlace].
5. Hydroxychloroquine pharmacokinetic in COVID-19 critically ill patients: an observational cohort study. Painvin B, Guillot P, Verdier MC, Gacouin A, Maamar A. Intensive Care Med. 2020 Jun 8:1-2. [PubMed] [Texto Completo].

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Estudio aleatorizado sobre la hidroxicloroquina en la profilaxis post exposición a COVID-19.
• Sintaxis: Hydroxychloroquine AND Postexposure AND Prophylaxis AND COVID-19.
• [Resultados]

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REMI 2262. ¿Puede la dexmedetomidina mejorar el sueño y prevenir el delirio en el paciente crítico?

ARTÍCULO ORIGINAL: Low-dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium: A Randomized, Placebo-controlled Trial. Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Mar 2. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Hasta ahora, no se ha conseguido prevenir el delirio del paciente crítico con ningún fármaco y parece que este puede ser inducido por el uso de la mayoría de los sedantes empleados estos pacientes. Quizás el que menos se ha relacionado con él es la dexmedetomidina, aunque se desconoce si es debido a que este fármaco protege intrínsecamente contra él o es debido al menor uso de otros sedantes. Además, también se ha señalado que el patrón de sueño inducido por la dexmedetomidina es menos anormal que el producido por otros sedantes. El objetivo de este estudio es determinar si la administración de bajas dosis de dexmedetomidina durante la noche puede prevenir el delirio y mejorar el sueño en pacientes críticos adultos.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico enmascarado y controlado con placebo, realizado en dos centros, en el cual se aleatorizaron 100 pacientes libres de delirio y sedados a recibir durante la noche una perfusión de dexmedetomidina a la dosis necesaria para conseguir una puntuación RASS de -1 (hasta un máximo de 0,7 mcg/kg/hora) o placebo, hasta el alta en la UCI. La dosis de los restantes sedantes se redujo a la mitad durante este periodo mientras que los opioides no se redujeron. El delirio se valoró mediante el Intensive Care Delirium Screening Checklist cada 12 horas durante toda la estancia en la UCI. El sueño se valoró mediante el cuestionario the Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). El empleo de dexmedetomidina se asoció con una mayor proporción de pacientes libres de delirio durante la estancia en la UCI (80% contra 54%; RR = 0,44; IC 95% 0,23-0,82; P = 0,006). No hubo diferencias significativas en cuanto a la calidad del sueño. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de hipotensión, bradicardia o ambos.

   

COMENTARIO: Por primera vez se consigue un efecto beneficioso sobre la prevención del delirio del paciente crítico mediante el uso de un fármaco. Sin embargo, el estudio tiene algunas debilidades que pueden afectar a su validez externa. Una es que, debido a los estrictos criterios de inclusión condujo a que solo el 26% de los pacientes valorados pudieron ser incluidos en el estudio, y que éste se ha desarrollado a lo largo de tres años, un periodo durante el cual las prácticas de tratamiento del delirio, sobre todo con medidas no farmacológicas pueden haber cambiado, aunque, en general, estas medidas se emplearon poco durante el estudio. Por tanto, aunque el resultado es prometedor, se necesitan más estudios sobre el empleo de la dexmedetomidina para prevenir el delirio en el paciente crítico, bien diseñados y con empleo correcto de medidas no farmacológicas. En cuanto la calidad del sueño, parece complicado llegar a conclusiones sin el empleo de polisomnografía.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

   

ENLACES: 

1. Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, Koami H, Beppu S, Katayama Y, Itoh M, Ohta Y, Yamamura H; Dexmedetomidine for Sepsis in Intensive Care Unit Randomized Evaluation (DESIRE) Trial Investigators. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1321-1328. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1648. [PubMed] [Texto completo] 
3. Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Carrasco G, Baeza N, Cabré L, Portillo E, Gimeno G, Manzanedo D, Calizaya M. Crit Care Med 2016; 44: 1295-1306. [PubMed] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clinicos sobre el empleo de la dexmedetomidina en el delirio 
• Sintaxis: dexmedetomidine AND delirium AND clinical trial 
• [Resultados] 

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REMI 2031. Baño diario con clorhexidina para prevenir las infecciones adquiridas en la UCI

Artículo original: Chlorhexidine bathing and health care-associated infections: a randomized clinical trial. Noto MJ, Domenico HJ, Byrne DW, Talbot T, Rice TW, Bernard GR, Wheeler AP. JAMA 2015; 313(4): 369-378. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Debido a la creciente preocupación por la transmisión de organismos multirresistentes y por las infecciones nosocomiales causadas por ellos, muchas UCI se han decidido a implantar estrategias de descolonización universal, como el baño diario con una solución de clorhexidina. Se basan en algunos estudios observacionales y cuasi-experimentales que encontraron una disminución en la colonización cutánea por este tipo de microorganismos y una disminución en las infecciones por Clostridium difficile. Además, un reciente ensayo clínico también encontró una reducción en la adquisición de microorganismos multirresistentes y de infecciones hospitalarias causadas por ellos. El objetivo de este nuevo estudio es determinar si el baño diario con clorhexidina disminuye la incidencia de infecciones asociadas a los cuidados de la salud.

      

Resumen: Se estudiaron 9.340 pacientes de 5 UCI de un hospital terciario durante un año. Se bañó diariamente a todos los pacientes de cada unidad con toallas desechables impregnadas con una solución de clorhexidina al 2% (tratamiento experimental) o con toallas sin solución antibiótica (control). Cada modo de tratamiento se mantuvo durante 10 semanas, siguiéndose de un periodo de 2 semanas en que los pacientes se bañaron sin clorhexidina para luego seguir otro periodo de 10 semanas con el tratamiento contrario. Cada unidad repitió esta secuencia tres veces. El desenlace principal fue el compuesto de bacteriemias por catéter central, infecciones por catéter urinario, neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) e infección por C. difficile. Los secundarios fueron las tasas de cultivos positivos para organismos multirresistentes, de hemocultivos contaminados, de bacteriemias nosocomiales y las tasas del desenlace primario por UCI. Durante los periodos de baños con clorhexidina ocurrieron 55 infecciones, mientras que durante los periodos de control fueron 60. La tasa del desenlace principal fue de 2,86 por 1000 pacientes-días para la clorhexidina y de 2,90 para el control (diferencia -0,04; IC 95% -1,10 a 1,01; P = 0,95). Después de ajustar para variables basales, no hubo diferencia entre los dos grupos para el desenlace principal ni para los secundarios. En un análisis de subgrupo preespecificado, tampoco se encontraron diferencias en ninguna de las UCI.

      

Comentario: El estudio tiene algunas limitaciones, como no ser enmascarado, no haber monitorizado la adherencia al tratamiento y haber usado un desenlace compuesto que incluyen infecciones como las NAV, infecciones por catéteres urinario y por C. difficile sobre las que hay poca evidencia de la utilidad de la clorhexidina. No obstante, este estudio nos hace recordar que el tratamiento generalizado con antimicrobianos nunca es una buena idea y que la clorhexidina puede tener efectos adversos como alergias y producción de resistencias, entre otros. Aunque su efectividad en ciertos casos, como para reducir bacteriemias por catéter, parece demostrada, debemos recordar que el mayor efecto se obtiene cuando las tasas de infección son altas.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.

      

Enlaces: 

1. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, Perl TM, Bolon M, Herwaldt LA, Weinstein RA, Sepkowitz KA, Jernigan JA, Sanogo K, Wong ES. N Engl J Med 2013; 368: 533-542. [Texto completo] 
2. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, Moody J, Hickok J, Avery TR, Lankiewicz J, Gombosev A, Terpstra L, Hartford F, Hayden MK, Jernigan JA, Weinstein RA, Fraser VJ, Haffenreffer K, Cui E, Kaganov RE, Lolans K, Perlin JB, Platt R; CDC Prevention Epicenters Program; AHRQ DECIDE Network and Healthcare-Associated Infections Program. N Engl J Med 2013; 368: 2255-2265. [Texto completo] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: baños con clorhexidina para la prevención de las infecciones hospitalarias 
• Sintaxis: chlorhexidine bathing AND prevention AND hospital acquired infection 
• [Resultados] 

      

REMI 1946. Revaloración de la higiene bucal con clorhexidina para prevenir las neumonías asociadas a la ventilación mecánica

Artículo original:Reappraisal of Routine Oral Care With Chlorhexidine Gluconate for Patients Receiving Mechanical Ventilation: Systematic Review and Meta-Analysis. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. JAMA Intern Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: La higiene bucal con clorhexidina es actualmente una práctica casi universal en las UCI, debido a los resultados de dos metaanálisis que encontraron una reducción del 30% al 40% en las tasas de neumonías asociadas a la VM (NAV). Ello ha conducido a la inclusión de esta práctica como recomendación en guías clínicas y en paquetes de medidas como el de Neumonía Zero [1]. Sin embargo, los resultados de esos metanálisis están muy influidos por tres grandes estudios en pacientes postoperados de cirugía cardiaca que aportan del 40% al 60% de los pacientes [2, 3]. Estos pacientes suelen ser extubados en menos de dos días y el desenlace infeccioso es más una infección de las vías aéreas que una neumonía. Dado que además el diagnóstico de NAV es muy subjetivo, este nuevo metaanálisis se ha realizado para evaluar el impacto de esta medida en desenlaces centrados en el paciente.

       

Resumen: Tras buscar en diversas bases de datos (Pubmed, Embase, CINAH y Web of Science), se encontraron 16 estudios que compararon clorhexidina con placebo para la higiene bucal. Estos fueron estratificados en estudios sobre cirugía cardiaca contra otros tipos de pacientes y enmascarados contra no enmascarados. Los desenlaces estudiados fueron la NAVM, la mortalidad, y la duración de la VM y de la estancia en la UCI. Hubo menos infecciones de las vías aéreas en los pacientes tratados con clorhexidina en pacientes de cirugía cardiaca (RR 0,56; IC 95% 0,41-0,77), pero no se encontraron diferencias significativas para la NAV en otros pacientes en estudios enmascarados  (RR 0,88; IC 95% 0,25-2,14). En estos pacientes hubo además un incremento no significativo en la mortalidad (RR 1,13; IC 95% 0,99-1,29). No hubo diferencias significativas en  cuanto a duración de la VM o de la estancia.

      

Comentario: Muchas de las medidas que empleamos actualmente para la prevención de las NAV están basadas en pruebas poco robustas, y este es el caso de la higiene con clorhexidina. Así 13 de los 16 estudios analizados aquí habían sido incluidos en metaanálisis previos varias veces (hasta 9), sin que ninguno de ellos separara el efecto de la medida sobre pacientes postoperados de cirugía cardiaca (más del 50% del total de los pacientes) del resto. Sin embargo, estos pacientes, por la duración media del tiempo de intubación, prácticamente no tienen tiempo para desarrollar una NAV y los episodios infecciosos declarados son probablemente infecciones de las vías aéreas. El hecho de que el efecto sobre la mortalidad de los demás pacientes roce la significación, nos hace pensar además que sería hora de reevaluar esta medida, al menos hasta la realización de un nuevo ensayo clínico comparando clorhexidina contra placebo con la mortalidad como desenlace.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014
   
Enlaces:

1. Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. The Spanish "Zero-VAP" bundle. Alvarez Lerma F, Sánchez García M, Lorente L, Gordo F, Añón JM, Alvarez J, Palomar M, García R, Arias S, Vázquez-Calatayud M, Jam R. Med Intensiva. 2014. [PubMed] 
2. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. BMJ 2007; 334(7599): 889. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011; 11: 845-854. [PubMed]
4. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Shi Z, Xie H, Wang P, Zhang Q, Wu Y, Chen E, Ng L, Worthington HV, Needleman I, Furness S. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD008367. [Resumen] [Texto completo] [REMI]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: publicaciones sobre paquetes de cuidados para la NAV
• Sintaxis: ventilator associated pneumonia AND bundle care
• [Resultados] 

            

REMI 1873. Lavado diario con toallas impregnadas en clorhexidina para disminuir la infección nosocomial

Artículo original: Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, Perl TM, Bolon M, Herwaldt LA, Weinstein RA, Sepkowitz KA, Jernigan JA, Sanogo K, Wong ES. N Engl J Med 2013; 368(6): 533-542. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las bacteriemias nosocomiales a menudo vienen precedidas por la colonización cutánea, y la piel es reservorio y foco de transmisión de microorganismos multirresistentes (MMR). Por estos motivos, la disminución de la colonización cutánea puede disminuir la infección nosocomial y la diseminación de MMR y reducir los costes hospitalarios. Experiencias preliminares con clorhexidina sugieren que este antiséptico puede ser efectivo para alcanzar dichos objetivos [1-3].

  

Resumen: Se llevó a cabo en 9 unidades de cuidados intensivos (UCI) y de trasplante de médula ósea de seis hospitales estadounidenses un ensayo clínico aleatorizado por centros, cruzado y no ciego, comparando el lavado corporal diario de los pacientes con toallas impregnadas en clorhexidina al 2% y el lavado con toallas sin antiséptico, a fin de evaluar la incidencia de bacteriemia nosocomial y de adquisición de MMR (Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Enterococcus resistente a vancomicina), mediante regresión de Poisson. Los centros aplicaron por periodos de seis meses uno u otro tratamiento de manera alternativa. Se incluyeron un total de 7.727 pacientes. La incidencia de adquisición de MMR fue de 5,10 por 1.000 pacientes-días con clorhexidina y de 6,60 sin antiséptico (P = 0,03). La incidencia de bacteriemia nosocomial fue de 4,78 por 1.000 con clorhexidina y de 6,60 sin el antiséptico (P = 0,007). La reducción se produjo en las bacteriemias primaria y por catéter, pero no en las bacteriemias secundarias; se redujeron principalmente las bacteriemias por Staphylococcus coagulasa negativa y las funguemias, pero no las causadas por MMR o por Gram negativos. La reducción se produjo principalmente en los pacientes de larga estancia (más de 7 días) y en las UCI médicas. No hubo diferencia en la frecuencia de reacciones cutáneas entre ambos tratamientos.

  

Comentario: Se trata del primer estudio multicéntrico que ensaya el lavado corporal diario con clorhexidina en UCI, y sus resultados concuerdan con los de estudios previos realizados en un solo centro [1-3]. A pesar de ello estos resultados no deben considerarse concluyentes; su principal limitación es que no evalúa directamente desenlaces "duros", como duración de las estancias, mortalidad, uso de antibióticos y costes, por lo que no aporta evidencia firme de la efectividad de la medida. Por otra parte, el beneficio se concentra en la reducción de funguemias (hallazgo inesperado e interesante) y de las bacteriemias por SCN, pero no por SARM o ERV. Probablemente la medida sea más coste-efectiva en UCI médicas con incidencia elevada de MMR y de bacteriemias, y en pacientes con estancias esperadas prolongadas, pero estas hipótesis deben confirmarse en futuros estudios.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.

  

Enlaces:

1. Impact of non-rinse skin cleansing with chlorhexidine gluconate on prevention of healthcare-associated infections and colonization with multi-resistant organisms: a systematic review. Karki S, Cheng AC. J Hosp Infect 2012; 82: 71-84. [PubMed]
2. The efficacy of daily bathing with chlorhexidine for reducing healthcare-associated bloodstream infections: a meta-analysis. O'Horo JC, Silva GL, Munoz-Price LS, Safdar N. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: 257-267. [PubMed]
3. The value of chlorhexidine gluconate wipes and prepacked washcloths to prevent the spread of pathogens-A systematic review. Afonso E, Llauradó M, Gallart E. Aust Crit Care 2013 Jul 1. doi:pii: S1036-7314(13)00127-6. 10.1016/j.aucc.2013.05.001. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención de la infección nosocomial mediante lavado corporal con clorhexidina
• Sintaxis: chlorhexidine skin cleansing AND hospital-acquired infection
• [Resultados]

   

REMI 1832. Profilaxis con haloperidol en pacientes críticos con alto riesgo de delirio

Artículo original: Haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium. van den Boogaard M, Schoonhoven L, van Achterberg T, van der Hoeven JG, Pickkers P. Crit Care 2013; 17(1): R9. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

 
Introducción: El delirio se produce con frecuencia en pacientes críticos; se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, un aumento en la duración de la estancia en la UCI y en el hospital y un mayor riesgo de alteraciones cognitivas duraderas [1]. Aunque un estudio previo mostró que la profilaxis con haloperidol puede reducir la incidencia de delirio en pacientes ancianos en el postoperatorio de cirugía no cardiaca [2], no se ha encontrado ninguna intervención, farmacológica o no, que disminuya de forma inequívoca la elevada incidencia de delirio y sus consecuencias en pacientes críticos. La identificación de los pacientes con un mayor riesgo de presentar delirio puede permitir seleccionar los casos que potencialmente se pueden beneficiar más de la profilaxis farmacológica.

 

Resumen: Se realizó un estudio antes-después de la introducción de un programa para disminuir la incidencia de delirio en una UCI basado en la administración profiláctica de haloperidol (1 mg iv cada 8 horas) en pacientes críticos con riesgo mayor del 50% de presentar delirio, identificados mediante una herramienta predictiva ("PREDELIRIC score" [3]), o con antecedentes de demencia o alcoholismo. El delirio se diagnosticó mediante la herramienta CAM-ICU [4]. Se incluyeron entre los controles históricos 299 pacientes, y en el grupo post-intervención 177 pacientes que recibieron profilaxis con haloperidol. La intervención se acompañó de una menor incidencia de delirio (65% frente a 75%; P = 0,01), y más días sin delirio (20 frente a 13 días; P = 0,003), de una menor mortalidad ajustada por la presencia de sepsis (HR 0,8; IC 95% 0,66-0,98; P = 0,03), un menor riesgo de reingreso en la UCI (11% frente a 18%; P = 0,03) y de retirada accidental de tubos y catéteres (12% frente a 19%; P = 0,02). Por contra, la intervención no disminuyó la duración de la ventilación mecánica ni de la estancia en la UCI ni en el hospital, ni el riesgo de reintubación. En el 5% del grupo intervención hubo que suspender el haloperidol por prolongación del intervalo QTc. Los resultados favorables a la profilaxis con haloperidol fueron más marcados en los pacientes con mayor riesgo de delirio.

 

Comentario: Se trata de un estudio preliminar, en el que se encuentran importantes beneficios potenciales de la profilaxis del delirio en pacientes críticos de alto riesgo, con una intervención segura y barata como es el haloperidol a dosis bajas. Sin embargo, hay que clarificar algunas cuestiones, como es el subtipo de delirio, ya que el haloperidol pareció reducir solo el delirio hiperactivo, pero pudo aumentar el delirio hipoactivo. La detección del delirio es compleja, requiere evaluaciones frecuentes y está siempre interferida en el caso del delirio hipoactivo por el efecto de la medicación sedante y analgésica; puede ser difícil también distinguir entre profilaxis y tratamiento precoz. Por último,  hay que tener en cuenta que la prevención del delirio requiere un abordaje global, que incluye medidas no solo farmacológicas, y que estas medidas deben controlarse cuidadosamente en cualquier estudio que evalúe el tratamiento o la prevención del delirio. Los resultados de este estudio justifican la realización de un ensayo clínico aleatorizado que demuestre definitivamente la utilidad de la profilaxis farmacológica del delirio en pacientes críticos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.

Enlaces:

1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. Crit Care Med 2013; 41(1): 278-280. [PubMed]
2. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: a randomized controlled trial. Wang W, Li HL, Wang DX, Zhu X, Li SL, Yao GQ, Chen KS, Gu XE, Zhu SN. Crit Care Med 2012; 40(3): 731-739. [PubMed]
3. Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for intensive care patients: observational multicentre study. van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, Kuiper MA, Spronk PE, van der Voort PH, van der Hoeven JG, Donders R, van Achterberg T, Schoonhoven L. BMJ 2012; 344(e420). [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Profilaxis del delirio en el paciente crítico con haloperidol
• Sintaxis: haloperidol prophylaxis AND delirium AND critically ill
• [Resultados]