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REMI 2138. Dexmedetomidina en el delirio agitado refractario a haloperidol en pacientes no intubados

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Carrasco G, Baeza N, Cabré L, Portillo E, Gimeno G, Manzanedo D, Calizaya M. Crit Care Med 2016; 44: 1295-1306. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: El haloperidol es el tratamiento estándar del delirio con agitación, aunque no ha sido evaluado satisfactoriamente, no siempre es efectivo y se asocia a efectos secundarios potencialmente graves [1]. Tampoco los antipsicóticos atípicos han mostrado de forma inequívoca eficacia y seguridad en este contexto [2]. La dexmedetomidina es un agonista alfa-2 indicado para la sedación ligera que ha mostrado eficacia en el delirio agitado de pacientes intubados en estudios preliminares [3, 4].
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio no aleatorizado en un solo hospital para evaluar la efectividad, seguridad y coste-efectividad de la dexmedetomidina en pacientes adultos no intubados con delirio agitado refractario a haloperidol. Los pacientes con alto riesgo de delirio según la escala PRE-DELIRIC recibieron medidas preventivas no farmacológicas. 132 pacientes con delirio (detectado mediante las escalas CAM-ICU e ICDSC) y una puntuación en la escala de sedación RASS de +1 a +4 recibieron bolos de haloperidol iv en bolos de 2,5-5 mg cada 10-30 minutos hasta controlar la agitación o alcanzar una dosis máxima de 30 mg. Los que respondieron a esta pauta recibieron haloperidol en infusión a dosis de 0,5-1 mg/h para mantener un RASS de 0, y los no respondedores fueron tratados además con dexmedetomidina 0,2-0,7 mcg/kg/h para mantener un RASS de 0. El objetivo principal del estudio fue la calidad de la sedación (porcentaje de tiempo con una puntuación RASS entre 0 y -2 y sin delirio [ICDSC < 4)).
 
En el 65,2% de los pacientes la agitación se controló con haloperidol solo, y el 34,8% restante recibieron tratamiento de rescate con dexmedetomidina. Estos últimos recibieron el doble de dosis de haloperidol que los que respondieron. 12 pacientes (8,2%) se consideraron fracasos del haloperidol por presentar sobresedación o alargamiento del QT; el 80% de los que presentaron sobresedación por haloperidol requirieron ventilación mecánica no invasiva. En el grupo dexmedetomidina se alcanzó un 33,4% más de tiempo con sedación satisfactoria que en el grupo de los respondedores a haloperidol, y se mantuvo un 32,5% más tiempo sin delirio, sin producirse compromiso respiratorio ni alargamiento del QT, y requirieron menos dosis de analgesia (metamizol y morfina). A pesar de que el coste directo del tratamiento fue 17 veces mayor con dexmedetomidina que con haloperidol, el coste total fue sustancialmente menor al acortarse la estancia en la UCI (3,1 frente a 6,4 días; P < 0,0001; 10.902 frente a 15.272 €; P < 0,0001).

COMENTARIO: El estudio muestra que en pacientes no intubados con delirio agitado refractario a haloperidol, el tratamiento de rescate con dexmedetomidina es más seguro, eficaz y coste-efectivo que continuar con haloperidol, que presenta un riesgo elevado de sobresedación. Se trata de un estudio preliminar, realizado en un solo centro, no aleatorizado y no ciego, que debe ser confirmado en estudios multicéntricos aleatorizados de mayor tamaño, y que puede estar sesgado a favor de la dexmedetomidina por el hecho de que los pacientes tratados con este fármaco recibieron también una mayor dosis de haloperidol. Como los autores señalan, el estudio no incluyó los pacientes con delirio hipoactivo sin agitación, mucho más frecuente y para el que no existe un tratamiento satisfactorio.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
      
ENLACES:
  1. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R; American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2013; 41: 263-306. [PubMed] [PDF]
  2. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care 2015; 30: 799-807. [PubMed] [REMI]
  3. Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Reade MC, O'Sullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, Bellomo R. Crit Care 2009; 13: R75. [PubMed] [Texto completo]
  4. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1468. [PubMed] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de dexmedetomidina en el tratamiento del delirio
  • Sintaxis: delirium AND dexmedetomidine AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
   

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