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REMI 2137. Comparacion de la ventilación no invasiva mediante máscara facial y helmet en el SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Noninvasive Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. JAMA 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: Un 50% aproximadamente de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica, especialmente, aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) no mejoran con ventilación mecánica no invasiva (VNI) mediante máscara facial. Esto puede ser debido a los altos niveles de PEEP que se necesitan en estos casos, lo cual suele ocasionar una fuga excesiva e intolerancia a la mascarilla. El uso de una interfase tipo "helmet" (casco) podría superar estos problemas y hacer más efectiva la VNI en estos casos. El objetivo de este estudio fue determinar si la VNI mediante helmet o casco es superior a la mascarilla tradicional, mejorando las tasas de intubación traqueal en pacientes con SDRA.
   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de un solo centro en el que 83 pacientes con IRA hipoxémica que requirieron VNI durante más de 8 horas fueron asignados aleatoriamente a continuar con la VNI mediante máscara facial o mediante helmet. El desenlace principal fue la necesidad de intubación y los secundarios fueron los día libres de ventilación mecánica hasta el día 28, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital y la mortalidad a los 90 días, entre otros. La edad media de los pacientes fue de 59 años, el APACHE II medio de 26 y el 72% tuvieron una relación Pao2/Fio2 < 200. Más de la mitad de los pacientes tenían antecedentes neoplásicos o de trasplante. La causa más frecuente del SDRA fue neumonía. El helmet permitió usar PEEP más elevadas (8 contra 5,1 cm H2O de media) y FiO2 más bajas (0,5 contra 0,6).

La tasa de intubación  fue del 61,5% en el grupo de máscara facial y del 18,2% en el grupo del helmet (diferencia absoluta de -43,3%; IC 95% -62,4% a -24,3%; P < 0,001). La mortalidad a los 90 días fue del 56,4% en el grupo de máscara facial y del 34,1% en el del helmet (diferencia absoluta de -22,3%; IC 95% -43,3% a -1,4%; P = 0,02). Los eventos adversos (úlceras cutáneas) fueron semejantes en ambos grupos. La causa principal de la intubación en el grupo de la máscara facial fue la falta de reversión del fallo respiratorio, mientras que en el grupo del helmet fue el deterioro neurológico. El helmet consiguió una disminución significativa de la frecuencia respiratoria, que no ocurrió en el grupo control.
 
COMENTARIO: Este estudio parece sugerir que una causa importante del fracaso de la VNI en el SDRA son las limitaciones de la interfase, que impiden el empleo de adecuados niveles de PEEP. Sin embargo, se trata de un estudio de un solo centro y que fue detenido precozmente por eficacia. Ambos factores pueden haber exagerado el efecto del helmet. Además, los niveles de PEEP usados y los antecedentes hacen pensar que estos resultados pueden no ser generalizables a SDRA más graves.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
 
ENLACES:
  1. Clinical review: Helmet and non-invasive mechanical ventilation in critically ill patients. Esquinas Rodriguez AM, Papadakos PJ, Carron M, Cosentini R, Chiumello D. Crit Care 2013; 17: 223. [PubMed[Texto completo
  2. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors. Thille AW, Contou D, Fragnoli C, Córdoba-Izquierdo A, Boissier F, Brun-Buisson C. Crit Care 2013; 17: R269. [PubMed] [Texto completo]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Ensayos clínicos sobre la VNI en el fallo respiratorio agudo hipoxémico
      • Sintaxis: non invasive ventilation AND acute hypoxemic respiratory failure AND clinical trial
      • [Resultados

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