REMI 2312. ¿Es útil la dexmedetomidina como sedante inicial en el paciente ventilado?

ARTÍCULO ORIGINAL: Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; ANZICS Clinical Trials Group; SPICE III Investigators; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-2517. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La sedación profunda durante las primeras 48 horas de UCI se asocia con mayor mortalidad [1]. La dexmedetomidina está indicada en la sedación ligera [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la dexmedetomidina utilizada precozmente y como único sedante, en pacientes críticos con ventilación mecánica.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico australiano no ciego, en el que se aleatorizaron 4.000 pacientes con menos de 12 horas de ventilación mecánica a recibir dexmedetomidina sola o sedación convencional con propofol o midazolam para mantener un RASS de -2 a +1. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. Los pacientes incluidos fueron los típicos de una UCI polivalente (70% médicos, 60% con sepsis y 40% de origen respiratorio). La mortalidad fue exactamente la misma para los dos grupos, del 30%. Tampoco hubo diferencias en días de ventilación ni otros desenlaces relevantes. En el 50% de los casos en ambos grupos y durante las primeras 48 horas, los clínicos consideraron oportuno profundizar la sedación. Así, hasta un 70% de pacientes del grupo dexmedetomidina precisaron de sedación combinada con propofol o midazolam. Además, los pacientes del grupo dexmedetomidina presentaron más episodios de hipotensión y bradicardia (hasta un 1% de asistolias).

   

COMENTARIO: Podemos concluir que dexmedetomidina presenta más riesgo que beneficio como sedante inicial de pacientes críticos ventilados y que parece razonable seguir usándola solo en pacientes estables que vayan a iniciar el proceso de desconexión de la ventilación mecánica [3]. Es interesante observar ese 50% de pacientes que indistintamente del grupo asignado, no pueden mantenerse en el rango de sedación ligera. Aunque la tendencia actual es no sedar en profundidad a los pacientes, la realidad es que en ocasiones no queda más remedio. En estos casos, la clave está en evitar la sobresedación y tener al paciente receptivo el día que mejora de su patología de base, no varios días después. En este sentido, cabe destacar que propofol (junto a fentanilo) es el principal medicamento sedante en el grupo control y que en solo el 10% de los pacientes se utiliza midazolam solo y 20% en combinación. Estos datos australianos son distintos a los publicados en las UCI españolas, donde midazolam sigue utilizándose más que propofol [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

  

ENLACES:

1. Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study. Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, Ti LK, Howe B, Reade MC, Khoo TM, Alias A, Wong YL, Mukhopadhyay A, McArthur C, Seppelt I, Webb SA, Green M, Bailey MJ; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):850-859. [PubMed] [Artículos relacionados]
2. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed] [Artículos relacionados]
3. Indications of dexmedetomidine in the current sedoanalgesia tendencies in critical patients. Romera Ortega MA, Chamorro Jambrina C, Lipperheide Vallhonrat I, Fernández Simón I. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):41-8. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Management of analgesia, sedation and delirium in Spanish Intensive Care Units: A national two-part survey. García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD. Med Intensiva. 2019 May;43(4):225-233. [PubMed] [Artículos relacionados] [REMI 2305]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sedación precoz con dexmedetomidina
• Síntaxis: Early sedation dexmedetomidine
• [Resultados]

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REMI 2235. Interrupción inmediata de la sedación en el postoperatorio de cirugía abdominal complicada

ARTÍCULO ORIGINAL: Immediate interruption of sedation compared with usual sedation care in critically ill postoperative patients (SOS-Ventilation): a randomised, parallel-group clinical trial. Chanques G, Conseil M, Roger C, Constantin JM, Prades A, Carr J, Muller L, Jung B, Belafia F, Cissé M, Delay JM, de Jong A, Lefrant JY, Futier E, Mercier G, Molinari N, Jaber S; SOS-Ventilation study investigators. Lancet Respir Med. 2017 Sep 18. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Hay acuerdo general sobre la importancia de evitar la sobresedación para disminuir los eventos adversos, pero no está claro qué nivel de sedación es deseable (y por tanto cuál sería sobresedación) en cada circunstancia en particular, ni cuál es el modo óptimo de evitar la sobresedación (interrupción de la sedación o uso de protocolos). El postoperatorio de cirugía abdominal en pacientes con disfunción de órganos es una situación en la que habitualmente se percibe que es conveniente mantener la sedación durante al menos unas horas, hasta asegurar la estabilidad hemodinámica y clínica, a pesar de que la propia sedoanalgesia puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica y la disfunción de órganos.

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en tres UCI francesas en el que se incluyeron 137 pacientes ingresados en UCI tras cirugía abdominal, sin distrés respiratorio ni daño cerebral, con disfunción de uno o más órganos (SOFA ≥ 1), comparando un grupo control (sedación estándar, inicialmente pensada para 12 horas) con la interrupción inmediata de la sedación al ingreso. En más del 90% de los casos la cirugía fue urgente (no programada). Ambos grupos tuvieron una puntuación SOFA mediana de 8 puntos y el 81% de los pacientes presentaban shock séptico. Asegurando una correcta analgesia no fue necesario reiniciar la sedación en más del 70% de los pacientes en que se suspendió. El desenlace principal, el tiempo hasta la extubación con éxito fue menor en el grupo con interrupción de la sedación (8 horas frente a 50; diferencia entre grupos 33,6 horas; IC 95% 22,4-44,9 horas; P < 0,0001; HR ajustada 5,2; IC 95% 3,1-8,8). Los pacientes con interrupción de la sedación tuvieron menor incidencia de coma y delirio y menos días con delirio, y requirieron durante menos tiempo fármacos vasopresores. No hubo diferencias entre los grupos en la necesidad de ventilación no invasiva postoperatoria, ni en complicaciones mecánicas o infecciosas o necesidasd de reintervención.
   

COMENTARIO: El estudio demuestra que en pacientes postquirúrgicos sin SDRA ni daño cerebral, la interrupción de la sedación a la llegada a UCI acorta sustancialmente la duración de la ventilación mecánica, viniendo a demostrar que la sedación postoperatoria es innecesaria en pacientes con shock séptico de origen abdominal que se intervienen de forma urgente. En estos casos, y sin indicaciones específicas, los pacientes no requieren sedación más allá de la recuperación del bloqueo neuromuscular y de la temperatura; el estudio desmonta el mito de que los pacientes requieran sedación mientras presenten inestabilidad hemodinámica. Y cuando no está indicada, la sedación no se debe reducir, sino suspender.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.

    

ENLACES:

1. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study. Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY, Bailey M; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators. Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. [PubMed] [Texto completo]
2. Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Balzer F, Weiß B, Kumpf O, Treskatsch S, Spies C, Wernecke KD, Krannich A, Kastrup M. Crit Care. 2015 Apr 28;19:197. [PubMed] [Texto completo]
3. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Strøm T, Martinussen T, Toft P. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80. [PubMed]
4. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sobresedación en Cuidados Intensivos
• Sintaxis: oversedation AND critical care[mh] 
• [Resultados]

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REMI 2153. El exceso de sedoanalgesia nocturna dificulta el destete

ARTÍCULO ORIGINAL: Variation in diurnal sedation in mechanically ventilated patients who are managed with a sedation protocol alone or a sedation protocol and daily interruption. Mehta S, Meade M, Burry L, Mallick R, Katsios C, Fergusson D, Dodek P, Burns K, Herridge M, Devlin JW, Tanios M, Fowler R, Jacka M, Skrobik Y, Olafson K, Cook D; SLEAP Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care. 2016 Aug 1;20(1):233. doi: 10.1186/s13054-016-1405-3. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

 

INTRODUCCIÓN: La sobresedación se asocia a mayor riesgo de complicaciones y peores resultados clínicos. Muchos pacientes en ventilación mecánica reciben más sedación durante la noche que durante el día, y esta práctica puede prolongar la duración de la ventilación mecánica, aunque la evidencia en este sentido es muy escasa [1].

    

RESUMEN: Se realizó un análisis secundario de un ensayo clínico que comparaba un protocolo de sedación solo o asociado a interrupción diaria de la sedación [2]. Se incluyeron 423 pacientes críticos en ventilación mecánica que recibían infusión continua de opiáceos y/o benzodiacepinas, ajustadas mediante la medición horaria de las escalas de sedación SAS o RASS para mantener sedación ligera (SAS 3 a 4, RASS -3 a 0). Todos los pacientes fueron evaluados diariamente para la posibilidad de un ensayo de respiración espontánea de forma protocolizada. Los pacientes recibieron mayores dosis de midazolam y opiáceos durante la noche que durante el día, a pesar de mantener niveles similares de sedación y de que la carga de trabajo de enfermería fue similar durante el día y la noche. El uso de sujeciones físicas fue similar durante el día y la noche (76,3 frente a 73,7%; P < 0,0001), pero durante el día hubo más retirada accidental de dispositivos (15,9 frente a 9,1%; P < 0,0001). Mediante análisis multivariante se comprobó que el exceso de sedación nocturna se asoció de manera independiente 1) con la ausencia de criterios de prueba de destete, 2) con el fracaso en la prueba de destete y 3) con la decisión de no extubar a pesar de superar la prueba de destete.

   

COMENTARIO: La principal limitación del estudio es su carácter observacional, y el hecho de ceñirse al uso de midazolam y opiáceos, por lo que sus resultados no se pueden extrapolar al uso de otros fármacos, como el propofol o la dexmedetomidina. Pese a ello, el estudio muestra una vez más cómo la cantidad y calidad de la sedoanalgesia en los pacientes críticos puede influir en desenlaces clínicos importantes. Es necesario revisar las pautas de manejo de la sedoanalgesia nocturna, que no debe interferir con la capacidad del paciente para retomar la respiración espontánea; el abordaje del sueño en el paciente ingresado en la UCI debe promover las iniciativas que faciliten el descanso natural [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.

      

ENLACES:

1. Diurnal sedative changes during intensive care: impact on liberation from mechanical ventilation and delirium. Seymour CW, Pandharipande PP, Koestner T, Hudson LD, Thompson JL, Shintani AK, Ely EW, Girard TD. Crit Care Med. 2012 Oct;40(10):2788-96. [PubMed] [Texto completo]
2. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. Mehta S, Burry L, Cook D, Fergusson D, Steinberg M, Granton J, Herridge M, Ferguson N, Devlin J, Tanios M, Dodek P, Fowler R, Burns K, Jacka M, Olafson K, Skrobik Y, Hébert P, Sabri E, Meade M; SLEAP Investigators; Canadian Critical Care Trials Group. JAMA. 2012 Nov 21;308(19):1985-92. [PubMed] [REMI] [Texto completo]
3. Iniciativa SueñOn®: [http://suenon.recursosencuidados.es/]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Variación diurna de la sedación en pacientes ventilados
• Sintaxis: diurnal sedation mechanical ventilation
• [Resultados]

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A198. Registro de prácticas de sedoanalgesia en la UCI

El Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC inició el año 2013 el registro de las prácticas de analgesia y sedación en las UCI españolas, que recoge datos con periodicidad anual.

      

Por ello, te invitamos a participar en esta nueva edición, que recogerá las prácticas actuales y evaluará las posibles variaciones o tendencias temporales en la sedoanalgesia en el paciente crítico. Se trata de un corte de prevalencia de un solo día, en el que se incluirán todos los pacientes ingresados en la Unidad en la fecha del estudio, pero este año hemos añadido el seguimiento de dichos pacientes hasta el alta de la Unidad y su estado vital en el momento del alta hospitalaria.

      

Las Unidades interesadas en participar deben rellenar el formulario nº 1, que se encuentra en la siguiente dirección (un solo formulario por unidad participante):

      

https://docs.google.com/forms/d/1aLcfqigVTy_cSY7_9KfMLK0LMzeRXuMhMPD-INxSWfg/viewform

      

En este formulario se solicita información sobre las características de la Unidad de Cuidados Intensivos relacionadas con las prácticas de sedoanalgesia. 

      

Las Unidades que rellenen dicha encuesta se considerarán incluidas en el estudio y recibirán por correo electrónico un número identificativo para su Unidad, un cuaderno de recogida de datos (CRD) en formato PDF para imprimir, y el enlace para acceder al formulario nº 2, en el que se volcará el CRD de cada paciente a incluir en el registro.

      

Se incluirán en el registro todos los pacientes que se encuentren ingresados en la UCI a las 08:00 horas del día 25 de noviembre de 2014 (se rellenará un CRD por cada paciente). Dado que hay que hacer el seguimiento de los pacientes hasta el alta hospitalaria, será necesario rellenar el CRD en papel para luego poder enviar los datos en el formulario online cuando el paciente esté dado de alta.

      

Para cumplir con los imperativos legales, en el CRD no se refleja ningún dato identificativo de carácter personal (nombre, nº de historia, nº de cama...), sino solo un número de paciente que introduce el investigador de cada UCI. Es responsabilidad del investigador de cada Unidad guardar registro de a qué paciente pertenece cada número, para poder comprobar la exactitud de los datos introducidos, si se estimase necesario, o subsanar posibles errores o datos incompletos.

      

La información recogida en este registro se hará pública a todos los socios de la SEMICYUC, y se empleará para diseñar y evaluar un plan para la optimización de la sedación y la analgesia en el paciente crítico (proyecto “SobreSedación Zero”), en el que podrán participar todas las Unidades interesadas.

      

Muchas gracias por tu participación.

      

Isabel Ceniceros Rozalén, Coordinadora

Eduardo Palencia Herrejon, Vicecoordinador

Grupo de Trabajo de Sedación y Analgesia, SEMICYUC.

      

REMI 1963. Interrupción diaria y sedación intermitente: dos técnicas con el mismo objetivo

Artículo original: Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a randomized trial. Ann Intensive Care 2014, 4: 14. Nassar Jr AP, Park M. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]

      

Introducción: La sedoanalgesia es un componente esencial del manejo de los enfermos críticos, pero también es causa de yatrogenia significativa, por lo que en los últimos años se han propuesto distintas estrategias para evitar la sobresedación, entre ellas la sedación intermitente (SI, en vez de en infusión continua) [1] y la interrupción diaria de la sedación (IDS) [2]. Las ventajas y desventajas relativas de una y otra no está claras. Por otra parte, se considera que las estrategias dirigidas a mantener al paciente despierto requieren un nivel de atención de enfermería superior al habitual para evitar los riesgos asociados, como la autoextubación.

      

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico no ciego en una UCI polivalente cerrada de seis camas de un hospital brasileño, en el que se incluyeron 60 pacientes con una duración esperada de la ventilación mecánica superior a 24 horas. La relación enfermera:paciente era de 1:6 y la de auxiliar:paciente de 1:2, y se disponía además de dos fisioterapeutas en los turnos de día. Los pacientes se aleatorizaron a recibir IDS o SI, con el objetivo de mantener al paciente despierto o despertable con estímulos ligeros (puntuación SAS: 4 o 3), incluso cuando recibían infusión continua de sedantes. El desenlace principal, los días libres de ventilación mecánica hasta el día 28, no difirió entre ambos grupos (mediana 24 frente a 25 días). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad en UCI ni en el hospital, en la incidencia de delirio, de autoextubaciones o de estrés psicológico a los seis meses del alta. Los pacientes del grupo IDS tuvieron un SAS más bajo que los del SI (mediana 3,2 frente a 3,6), pero no hubo diferencias en el porcentaje de las mediciones con el SAS dentro del rango deseado de 3-4 (63% frente a 75%). Las dosis totales de fentanilo y midazolam fueron más altas en el grupo IDS, y el volumen corriente fue más alto en el grupo SI.

      

Comentario: El estudio no encuentra diferencias entre las dos estrategias, aunque con la importante limitación de su pequeño tamaño y su interrupción prematura, debido al lento reclutamiento, lo que impide extraer conclusiones definitivas del mismo; más importante que ello sin embargo es que muestra que es posible y seguro implantar una estrategia de mínima sedación en una UCI con una plantilla de enfermería limitada, frente a los estudios previos, que disponían de más personal. Es necesario seguir investigando en las distintas opciones existentes para evitar la sobresedación, que no son mutuamente excluyentes; el objetivo común a todas ellas es mantener al paciente lo más despierto y colaborador posible y libre de síntomas durante la mayor parte del tiempo y de forma segura [3].
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.
            

Enlaces:

1. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114: 541-548. [PubMed] [PDF]
2. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-1477. [PubMed] [Texto completo]
3. Effects of increasing compliance with minimal sedation on duration of mechanical ventilation: a quality improvement intervention. Amaral AC, Kure L, Jeffs A. Crit Care 2012; 16: R78. [PubMed] [Texto completo]

    Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Sedación mínima en ventilación mecánica
• Sintaxis: "minimal sedation" AND mechanical ventilation
• [Resultados]