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REMI 1796. Interrupción diaria de la sedación con un protocolo de sedación

Artículo original: Daily Sedation Interruption in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Cared for With a Sedation Protocol. A Randomized Controlled Trial. Sangeeta Mehta, MD; Lisa Burry, PharmD; Deborah Cook, MD; Dean Fergusson, PhD; Marilyn Steinberg, RN; John Granton, MD; Margaret Herridge, MD; Niall Ferguson, MD; John Devlin, PharmD; Maged Tanios, MD; Peter Dodek, MD; Robert Fowler, MD; Karen Burns, MD; Michael Jacka, MD; Kendiss Olafson, MD; Yoanna Skrobik, MD; Paul Hébert, MD; Elham Sabri, MSc; Maureen Meade, MD; for the SLEAP Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. JAMA 2012; ():1-8. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]

Introducción: La protocolización de la sedación y su interrupción diaria son dos estrategias para minimizar el grado de sedación, reducir la frecuencia de aparición del delirio y reducir la duración de la ventilación mecánica (VM) y la estancia en la UCI. Existen estudios que demuestran que ambas estrategias son efectivas y ambas son fuertemente recomendadas. Sin embargo, el empleo en la clínica de la interrupción diaria de la sedación no se ha generalizado, quizás por dudas en cuanto al confort del paciente, su seguridad y a la posible sobrecarga de trabajo. Este ensayo clínico fue diseñado para comprobar si la combinación de ambas estrategias aumenta sus beneficios.

Resumen: Se reclutaron 430 pacientes adultos críticos en VM de 16 UCI que fueron aleatoriamente asignados a un protocolo de sedación con opioides o benzodiacepinas o al mismo protocolo más interrupción diaria de la sedación. Se excluyeron los que ingresaron por paro cardiaco o lesión cerebral y los que fueron tratados con miorrelajantes. Se tituló la medicación mediante las escalas RASS o SAS para un grado de sedación ligera (RASS de -3 a 0 o SAS 3-4). En los pacientes del grupo de interrupción se reanudó la perfusión, cuando fue necesario, a la mitad de la dosis. Se valoró diariamente la presencia de delirio y la preparación para la ventilación espontánea. El desenlace principal fue el tiempo hasta la extubación y entre los secundarios estuvieron la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, la dosis total de sedoanalgesia, el delirio, los efectos adversos y la carga de trabajo de enfermería. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo hasta la extubación (mediana 7 días en ambos grupo), ni en la duración en la estancia en la UCI o en el hospital. Tampoco hubo diferencias para la presencia de delirio o en la extubación no programada. El grupo de interrupción de la sedación necesitó una dosis mayor de midazolam y fentanilo y más bolos diarios de benzodiacepinas, y causó una carga de trabajo significativamente mayor.

Comentario: Los resultados de este estudio contrastan con dos anteriores en los que la interrupción diaria de la sedación acortó el tiempo de VM y la estancia en UCI [1, 2]. La causa puede estar en la presencia de un protocolo de sedoanalgesia estricto en ambos brazos para conseguir un grado de sedación ligera, mientras que en esos estudios no hubo un protocolo preespecificado. También puede haber influido el mayor uso de midazolam y de benzodiacepinas en dosis de rescate en el grupo de interrupción, probablemente por preocupación por el confort o la seguridad de los pacientes [3]. Con estos resultados, parece que los esfuerzos deberían encaminarse más a protocolizar estrictamente la sedación de manera que sea lo más ligera posible.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:
  1. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. N Engl J Med 2000; 342(20): 1471-1477. [PubMed] [Texto completo]
  2. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lancet 2008; 371(9607): 126-134. [PubMed] [REMI]
  3. Perceived barriers to the use of sedation protocols and daily sedation interruption: a multidisciplinary survey. Tanios MA, de Wit M, Epstein SK, Devlin JW. J Crit Care 2009; 24(1): 66-73. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre protocolos de sedación y ventilación mecánica
  • Sintaxis: "sedation protocol" AND mechanical ventilation AND Clinical Trial[ptyp]
  • [Resultados]
   

Comentarios

  1. Parece claro que la mejoría en la Calidad de la Sedación y Analgesia de nuestros pacientes dependen tanto del sedante y analgésico elegido como del nivel de analgesia y sedación previamente consensudado para nuestro paciente. Y para llegar a ésto lo fundamental es, a parte del protocolo de analgosedación, protocolizar la consecución de esos objetivos con las diferentes escalas que tenemos.

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