REMI 2110. Efecto de la acetazolamida sobre la duración de la ventilación mecánica en pacientes con EPOC

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Acetazolamide vs Placebo on Duration of Invasive Mechanical Ventilation Among Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Clinical Trial. Faisy C, Meziani F, Planquette B, Clavel M, Gacouin A, Bornstain C, Schneider F, Duguet A, Gibot S, Lerolle N, Ricard JD, Sanchez O, Djibre M, Ricome JL, Rabbat A, Heming N, Urien S, Esvan M, Katsahian S; DIABOLO Investigators. JAMA 2016; 315(5): 480-488. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La alcalosis metabólica es una alteración del equilibrio ácido-base frecuente en los pacientes con EPOC que precisan ventilación mecánica (VM), y puede ocasionar una depresión de la actividad de los centros respiratorios. Se ha sugerido que esta alcalosis puede dificultar el destete y aumentar su morbimortalidad. Desde hace décadas, se trata esta alcalosis con el inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamida, la cual se ha probado de diversos estudios con varias dosis y con resultados contradictorios. Este fármaco inhibe a la anhidrasa carbónica renal, causando una disminución del bicarbonato sérico y el pH arterial, causando así la estimulación de los quimiorreceptores centrales y periféricos y, como consecuencia, un aumento de la ventilación minuto. Sin embargo, hasta ahora no se ha realizado un ensayo clínico que compare la acetazolamida con placebo.

      

RESUMEN: El estudio DIABOLO es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, enmascarado a doble ciego realizado en 15 UCI francesas. Se reclutaron 382 pacientes con EPOC sometidos a VM durante un periodo de tiempo esperado superior a 48 horas. Dichos pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con acetazolamida intravenosa (500 mg/12 h o 1.000 mg/12 h en caso de tratamiento concomitante con diuréticos de asa) o placebo, en caso de presentar alcalosis metabólica pura o mixta. El tratamiento se inició a las 48 horas de estancia y se prolongó un máximo de 28 días. El desenlace principal fue la duración de la VM invasiva. Entre los secundarios estuvieron la variación de los valores de la gasometría y de los parámetros ventilatorios, la duración del destete y los de la estancia en la UCI y el hospital. 380 pacientes completaron el estudio.  No hubo diferencias significativas para la duración de la VM entre los dos grupos (diferencia de -16 horas, IC 95% -36,5 a 4), ni para ninguno de los restantes desenlaces, salvo para el cambio diario en los niveles de bicarbonato sérico (-0,8 mEq/L; IC 95% -1,2 a -0,5) y el número de días sin alcalosis metabólica (-1 día, IC 95% -2 a -1).

      

COMENTARIO: Aunque existe una tendencia a la reducción de la duración de la VM, no llega a ser estadísticamente significativa. Esto puede deberse a varios motivos. Uno de ellos es que los pacientes del grupo control parecen haberse beneficiado por su inclusión en el estudio y la duración de la VM en ellos fue menor de la prevista. Además, estos pacientes no parecen haber estado excesivamente alcalóticos (el bicarbonato basal no llega a 28 mEq/L en ambos grupos) y no precisaron mucho tratamiento diurético. El descenso del bicarbonato conseguido con la acetazolamida tampoco parece el suficiente para conseguir una modificación del pH significativa. Habrá que esperar por tanto a nuevos ensayos clínicos para resolver definitivamente la cuestión.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.

     

ENLACES: 

1.  Acetazolamide: a second wind for a respiratory stimulant in the intensive care unit? Heming N, Urien S, Faisy C. Crit Care 2012; 16: 318. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: acetazolamida en la ventilación mecánica de pacientes con EPOC
• Sintaxis:  acetazolamide AND mechanical ventilation AND COPD 
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REMI 2048. No toda disnea es EPOC

Artículo original: Factors predictive of airflow obstruction among veterans with presumed empirical diagnosis and treatment of COPD. Collins BF, Feemster LC, Rinne ST, Au DH. Chest 2015; 147: 369-376. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: El diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) implica una espirometría [1]. Sin embargo, hay pacientes con disnea que son etiquetados y tratados de EPOC sin tener esta prueba diagnóstica. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de pacientes diagnosticados y tratados empíricamente de EPOC.

     

Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo realizado en 3 hospitales de los Estados Unidos durante 5 años. Primero se identificaron todos los pacientes con espirometrías realizadas durante ese periodo de tiempo y luego aquellos pacientes diagnosticados y tratados de EPOC antes de realizarse la espirometría. Mediante esta estrategia, pudieron localizar pacientes con diagnóstico empírico de EPOC a los que, por el motivo que fuera, luego les realizaron una espirometría. De los 3.200 pacientes diagnosticados y tratados empíricamente de EPOC, sólo el 60% presentaron a posteriori una espirometría compatible. Los factores asociados con el EPOC real fueron la edad avanzada y el hábito tabáquico, pero no la obesidad.

     

Comentario: La principal limitación del estudio radica en que la espirometría se realizó una vez instaurado el tratamiento, lo que puede infradiagnosticar el diagnóstico real de EPOC. Sin embargo, se trata de un estudio interesante por su potencial impacto clínico y económico. El diagnóstico empírico de EPOC muchas veces no es preciso y se “condena” a tratamiento crónico a pacientes que no lo precisan.

     

Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

   
Enlaces:

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347-365. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Diagnóstico empírico de EPOC
• Sintaxis: Empirical diagnosis AND COPD
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REMI 1961. Dosis de corticoides en la exacerbación del EPOC

Artículo original: Outcomes associated with corticosteroid dosage in critically ill patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Kiser TH, Allen RR, Valuck RJ, Moss M, Vandivier RW. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(9): 1052-1064. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los corticoides intravenosos pueden ser útiles en las exacerbaciones graves del paciente EPOC que precisa ventilación mecánica [1]. La posología más adecuada es desconocida.

      

Resumen: Estudio farmacoepidemiológico retrospectivo sobre una cohorte de pacientes EPOC ingresados en 470 UCI de los Estados Unidos durante 5 años. El 50% de los pacientes precisó ventilación mecánica. Solo el 6% de los pacientes no recibieron corticoides. De entre los que sí recibieron, se separaron los 6.100 (35%) que recibieron el equivalente a menos de 240 mg/día de metilprednisona, de los 11.000 (65%) que recibieron más de 240 mg/día. Después de ajustar para las principales covariables, el grupo que recibió menos dosis presentó una menor duración de la ventilación, menos infecciones, menor estancia en UCI y una tendencia a menor mortalidad. Los autores concluyen que los pacientes que recibieron dosis elevadas de corticoides presentaron peor pronóstico.

      

Comentario: Los resultados de estos estudios observacionales basados en grandes bases de datos deben tomarse con precaución; sin embargo, podemos extraer dos conclusiones interesantes. En primer lugar, el estudio pone de relieve el amplio uso de los corticoides en estos pacientes en los EEUU, situación probablemente similar a la que vivimos en España pero que difiere de la de otros países como por ejemplo Francia. En segundo lugar y si aceptamos su indicación, este estudio permite acercarnos a la que podríamos considerar la dosis ideal a día de hoy. En un estudio recientemente comentado [2], se demostró que dosis moderadas no son eficaces, mientras que en este estudio se demuestra que dosis muy elevadas son perjudiciales. Las dosis medias aquí utilizadas (100 mg/día de metilprednisona) son similares a las utilizadas en el multicéntrico español (0,5 mg/kg cada 6h), y deberían ser las recomendadas en el caso de que creamos necesario utilizar estos medicamentos.

      

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.

      

Enlaces:

1. Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilatory support. Alía I, de la Cal MA, Esteban A, Abella A, Ferrer R, Molina FJ, Torres A, Gordo F, Elizalde JJ, de Pablo R, Huete A, Anzueto A. Arch Intern Med 2011; 171: 1939-1946. [PubMed] [PDF] [REMI]
2. Prednisone in COPD exacerbation requiring ventilatory support: an open-label randomised evaluation. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Fkih-Hassen M, Ouanes I, Ayed S, Dachraoui F, Brochard L, Elatrous S. Eur Respir J 2014; 43: 717-724. [PubMed] [REMI]

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• Corticoides en la exacerbación del paciente EPOC 
• Corticosteroid AND exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease 
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REMI 1960. Corticoides en la exacerbación de la EPOC

Artículo original: Prednisone in COPD exacerbation requiring ventilatory support: an open-label randomised evaluation. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Fkih-Hassen M, Ouanes I, Ayed S, Dachraoui F, Brochard L, Elatrous S. Eur Respir J 2014; 43(3): 717-724. [Resumen] [Artículos relacionados]

     
Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define por una limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo. Las exacerbaciones son frecuentes y están generalmente asociadas a un proceso inflamatorio sobreañadido. Por ello, los corticoides podrían estar recomendados [1]. Sin embargo, su eficiencia en pacientes que precisan ventilación mecánica no está bien demostrada.
     
Resumen: Estudio aleatorizado no ciego realizado en dos UCI de Túnez. Se incluyeron 217 pacientes con EPOC GOLD III-IV con necesidad de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o invasiva. Se compararon 106 pacientes del grupo control frente a 111 pacientes que recibieron prednisona oral o por sonda nasogástrica (1 mgr/kg/día) durante 10 días. El estudio finalizó antes de lo previsto por falta de reclutamiento. No hubo diferencias significativas en términos de mortalidad, porcentaje de fracasos de la VMNI, duración de la ventilación mecánica o duración del ingreso en UCI. Los autores concluyen que la prednisona enteral no mejora la evolución de esta población de pacientes.
     
Comentario: A pesar de presentar varias limitaciones (no es ciego y finaliza antes de lo previsto), el estudio es atractivo porque contradice los resultados del estudio multicéntrico español [2], y abre de nuevo el debate sobre el uso de corticoides en la exacerbación del EPOC. En el citado estudio, limitado también por el tamaño de la muestra, se utilizaron dosis más elevadas y por vía intravenosa, y el beneficio de los corticoides se sustentó en una impresionante menor proporción de fracasos de la VMNI (0% frente a 37% en el grupo control, cuando en el grupo control de este estudio es 15%). Mientras que a las dosis moderadas del estudio tunecino el tratamiento parece inefectivo, a dosis más elevadas y siempre según el estudio español, los corticoides podrían ser beneficiosos. Sin embargo, no debemos olvidar que el uso de corticoides sistémicos se asocia con debilidad muscular y que ésta puede empeorar la función respiratoria a largo plazo. Dado que son pacientes que presentan varias exacerbaciones al año, la acumulación de corticoides y el daño muscular secundario podría introducir a estos pacientes en un círculo vicioso de difícil salida. Ante estos resultados, deberíamos plantearnos evaluar mejor las indicaciones y los riesgos-beneficios de estos medicamentos a medio y largo plazo.
     
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.
     
Enlaces:

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347-365. [PubMed] [PDF]
2. Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilatory support. Alía I, de la Cal MA, Esteban A, Abella A, Ferrer R, Molina FJ, Torres A, Gordo F, Elizalde JJ, de Pablo R, Huete A, Anzueto A. Arch Intern Med 2011; 171: 1939-1946. [PubMed] [REMI] [PDF]

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• Enunciado: Corticoides en las exacerbaciones de la EPOC 
• Sintaxis: Prednisone AND copd exacerbation 
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REMI 1959. Predicción de mortalidad en los pacientes con EPOC ingresados en UCI

Artículo original: Predicting 1-Year Mortality Rate for Patients Admitted With an Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease to an Intensive Care Unit: An Opportunity for Palliative Care. Batzlaff C, Karpman C, Afessa B, Benzo R. Mayo Clin Proc 2014; 89: 638-643. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada es una causa frecuente de ingreso en la UCI. Se trata en muchos casos de fases avanzadas de la enfermedad, con esperanza de vida limitada, y surgen dudas razonables de cuál es la actitud terapéutica más aconsejable, la agresiva o la instauración de medidas paliativas. Un sistema sencillo de puntuación podría servir de ayuda para tomar decisiones clínicas.

      

Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de todos los pacientes con EPOC agudizada que ingresaron en la UCI de la Clínica Mayo durante un periodo de 14 años y medio. Se recogieron datos predictivos de mortalidad de 591 pacientes. La mortalidad intra-UCI, hospitalaria y al año fue respectivamente 7%, 15% y 50%. Tras el análisis multivariable y mediante técnicas de remuestreo se encontró que los mejores predictores de la mortalidad a un año fueron la edad y la duración de la estancia hospitalaria; con ambas variables se diseñó un sistema de puntuación sencillo (tabla 1) predictivo de la mortalidad (tabla 2), con un área bajo la curva ROC de 0,68. Los autores concluyen que este sistema de puntuación puede servir para identificar pacientes candidatos a medidas paliativas.

      

Comentario: El presente trabajo presenta varias limitaciones, como son, entre otras, el ser retrospectivo y realizado en un solo centro, por lo que la generalizabilidad de sus resultados es cuestionable; por otra parte, el área bajo la curva ROC (0,68) no supone una buena capacidad predictiva, probablemente por ser el modelo demasiado simple (solo dos variables predictoras, edad y duración de la estancia hospitalaria). En el balance entre simplicidad y valor predictivo, probablemente este modelo peca de exceso de la primera en detrimento de la segunda, lo que limita su utilidad práctica.

      

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.

      

      

Enlaces:

1. Six-year mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease. Rivera-Fernández R, Navarrete-Navarro P, Fernández-Mondejar E, Rodriguez-Elvira M, Guerrero-López F, Vázquez-Mata G; Project for the Epidemiological Analysis of Critical Care Patients (PAEEC) Group. Crit Care Med 2006; 34: 2317-2324. [PubMed]
2. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, Zimmerman JE, Knaus WA. JAMA 1995; 274: 1852-1857. [PubMed]

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• Enunciado: Mortalidad del EPOC agudizado en la UCI
• Sintaxis: "pulmonary disease, chronic obstructive"[mh] AND critical illness[mh] AND mortality 
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REMI 1725. Resultados de la ventilación mecánica no invasiva para las exacerbaciones de la EPOC durante una década

Artículo original: Outcomes of Non-invasive Ventilation for Acute Exacerbations of COPD in the United States, 1998-2008. Chandra D, Stamm JA, Taylor B, Ramos RM, Satterwhite L, Krishnan JA, Mannino D, Sciurba FC, Holguin F. Am J Respir Crit Care Med 2011 Oct 20. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La EPOC es la 4ª causa de muerte en EE.UU. Durante la pasada década, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha comenzado a jugar un papel progresivamente creciente en el tratamiento de sus exacerbaciones desde que varios ensayos clínicos demostraron su eficacia para disminuir el riesgo de intubación y de muerte. Además, este tratamiento puede hacerse fuera de la UCI, disminuyendo la presión asistencial sobre ella y los costes de la hospitalización. Este estudio nos muestra datos representativos sobre la tendencia de su uso y los resultados asociados, comparados con los de la VM invasiva.

Resumen: Se utilizaron los datos de una gran base de datos de EE.UU. sobre pacientes ingresados (HCUP-NIS) entre 1998 y 2008. Se incluyeron todos los pacientes de más de 35 años con diagnóstico primario de EPOC o de insuficiencia respiratoria con un diagnóstico secundario de EPOC y con códigos que indicasen VM invasiva o VMNI. Durante este periodo hubo 7.511.267 ingresos por exacerbaciones de la EPOC. El incremento del uso de la VMNI fue del 462% (del 1,0% al 4,5% de todos los ingresos) y hubo un 42% de descenso en el uso de la VM invasiva (del 6,0% al 3,5% de todas las admisiones). Al mismo tiempo hubo un aumento de pacientes que necesitaron VM invasiva de rescate tras VMNI, aunque su tamaño relativo se ha mantenido constante a lo largo del tiempo en torno a un 5%. La mortalidad de esta cohorte también ha aumentado, de manera que al final del periodo era del 29,3%, representando un 61% más de probabilidad de muerte (IC del 24% al 109%) que la de los pacientes tratados directamente con VM invasiva y un 677% más comparado con tratados solo con VMNI (IC 95% 475%-948%). La mortalidad de los pacientes tratados solo con VMNI, con VM invasiva desde el inicio, y de los que no necesitaron soporte ventilatorio, disminuyó de manera constante a lo largo de estos años.

Comentario: Este estudio muestra cómo se ha ido extendiendo el uso de la VMNI a lo largo de una década, probablemente a medida que los clínicos se han ido sintiendo más seguros con ella y la han ido expandiendo a grupos de pacientes que no estaban incluidos en los ensayos clínicos previos. El uso de esta técnica ha ido ocasionando un descenso proporcional en la necesidad de intubación de este tipo de pacientes, pero resulta preocupante el dato relativo a la mortalidad de los que precisaron intubación tras VMNI, algo semejante a lo visto en el estudio de Esteban sobre el uso de VMNI en la UCI tras la extubación [2]. Esto obliga a esmerarse en la selección los pacientes que van a ser tratados con VMNI.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. A European survey of noninvasive ventilation practices. Crimi C, Noto A, Princi P, Esquinas A, Nava S. Eur Respir J 2010; 36(2): 362-369. [PubMed] [Texto completo]
2. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguía C, González M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alía I, Anzueto A. N Engl J Med 2004; 350(24): 2452-2460. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Noninvasive ventilation and weaning in patients with chronic hypercapnic respiratory failure: a randomized multicenter trial. Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, Elatrous S, Beuret P, Richecoeur J, L'Her E, Hilbert G, Capellier G, Rabbat A, Besbes M, Guérin C, Guiot P, Bénichou J, Bonmarchand G; VENISE Trial Group. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184(6): 672-679. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: Ensayos clínicos sobre tratamiento con VNI de las exacerbaciones de la EPOC
• Sintaxis: noninvasive ventilation AND copd exacerbation AND Clinical Trial[ptyp]
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REMI 1713. Respuesta a acetazolamida en el paciente con EPOC en ventilación mecánica

Artículo original: Population pharmacodynamic model of bicarbonate response to acetazolamide in mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease patients. Heming N , Faisy C , Urien S. Crit Care 2011; 15: R213. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: La acetazolamida se administra de forma habitual en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada con alcalosis metabólica; sin embargo, se desconocen las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de la acetazolamida en pacientes críticos.

Resumen: Estudio observacional y retrospectivo de 10 años que analiza 68 pacientes EPOC con ventilación mecánica invasiva que recibieron acetazolamida (entre 250 y 500 mg dos veces al día) durante el destete. Se analizó mediante un modelo de compartimento abierto el bicarbonato en 207 muestras. Las covariables principales que interactuaron con la farmacodinámica de la acetazolamida fueron el SAPS II (incluye el bicarbonato) al ingreso en UCI (P = 0,01), la concentración de cloruro en suero (P < 0,001) y la administración concomitante de corticoides (P = 0,02). La co-administración de furosemida redujo significativamente la eliminación de bicarbonato. Según los resultados del estudio, se necesitan dosis mayores de 500 mg dos veces al día para reducir las concentraciones séricas de bicarbonato en > 5 mmol/L en presencia de altos niveles de cloruro en suero o si se administran esteroides sistémicos o furosemida. No se registraron efectos adversos del fármaco.

Comentario: A pesar de ser un estudio limitado (un único centro, muestra pequeña y retrospectivo), se intenta abrir una puerta a la investigación. Aún nos quedan las preguntas más interesantes sin responder, como el efecto de la administración de la acetazolamida en los niveles de PaCO2 y la ventilación minuto en estos pacientes. Nuevos estudios tendrán que evaluar el efecto del fármaco sobre la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad. En este sentido, esperamos hallar respuestas en el ensayo clínico multicéntrico TRAMA que acaba de comenzar.

Gabriel Heras la Calle
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Effectiveness of acetazolamide for reversal of metabolic alkalosis in weaning COPD patients from mechanical ventilation. Faisy C, Mokline A, Sanchez O, Tadié JM, Fagon JY. Intensive Care Med 2010; 36(5): 859-863. [PubMed]
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(6): 532-555. [PubMed]
3. Single versus multiple doses of acetazolamide for metabolic alkalosis in critically ill medical patients: a randomized, double-blind trial. Mazur JE, Devlin JW, Peters MJ, Jankowski MA, Iannuzzi MC, Zarowitz BJ. Crit Care Med 1999; 27(7): 1257-1261. [PubMed]

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• Enunciado: Influencia de la alcalosis metabólica en el destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: mechanical ventilation AND metabolic alkalosis AND weaning
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REMI 1706. Corticoides en el EPOC agudizado que requiere ventilación mecánica

Artículo original: Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilatory support. Alía I, de la Cal MA, Esteban A, Abella A, Ferrer R, Molina FJ, Torres A, Gordo F, Elizalde JJ, de Pablo R, Huete A, Anzueto A. Arch Intern Med 2011; 171(21): 1939-1946. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aunque está establecido el beneficio de los corticoides en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [1], no se ha estudiado su efecto en los pacientes cuya agudización requiere ingreso en la UCI para administrar ventilación mecánica. En este grupo de pacientes, el riesgo de la corticoterapia (infecciones, debilidad muscular, hiperglucemia) puede ser mayor y contrarrestar sus posibles beneficios.

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico doble ciego y controlado con placebo en el que se evaluaba la eficacia y seguridad de la 6-metil-prednisolona en pacientes con EPOC que requerían ingreso en UCI y ventilación mecánica invasiva o no invasiva (VMI, VMNI). De 354 pacientes evaluados para su elegibilidad finalmente se aleatorizaron solo 83 (46 en VMI y 37 en VMNI); las principales causas de exclusión fueron recibir tratamiento esteroideo previo reciente (165 pacientes) y presentar neumonía (42). El ensayo estaba previsto que incluyera 198 pacientes, pero se interrumpió prematuramente debido a su lento reclutamiento. La 6-metil-prednisolona se administró durante diez días por vía intravenosa en dosis decrecientes. El tratamiento con corticoides se asoció a una menor duración de la ventilación mecánica (mediana 3 días frente a 4 días; P = 0,04), una tendencia no significativa a la disminución de la estancia en la UCI (mediana de 6 frente a 7 días; P = 0,09), y un menor porcentaje de fracaso de la VMNI (0% frente a 37%; P = 0,004). Los tratados con corticoides presentaron una mayor incidencia de hiperglucemia (46% frente a 25%) y mayores necesidades de insulina, pero no más infecciones ni debilidad muscular.

Comentario: Se trata del primer estudio que evalúa y demuestra la eficacia de los corticoides intravenosos en pacientes con EPOC agudizada que requieren ingreso en UCI y ventilación mecánica, pero dado el escaso número de pacientes incluidos no puede establecerse de forma definitiva el perfil de seguridad ni la relación beneficio-riesgo de este tratamiento. Los resultados son consistentes con la eficacia del tratamiento esteroideo en pacientes con EPOC agudizada que no requieren ventilación mecánica [1]. No se han definido previamente ni las dosis ni la duración óptimas del tratamiento [2], importantes en la incidencia y la gravedad de los efectos secundarios. La evaluación de la seguridad del tratamiento sistémico con corticoides en la EPOC con agudización grave requeriría un estudio observacional con un elevado número de pacientes.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Walters JA, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH.Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD001288. [PubMed] [Texto completo en español en la Biblioteca Cochrane Plus]
2. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Walters JA, Wang W, Morley C, Soltani A, Wood-Baker R.Cochrane Database Syst Rev 2011; (10): CD006897. [PubMed]

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• Enunciado: Corticoides en las exacerbaciones de la EPOC
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REMI 1698. La ventilación mecánica no invasiva como técnica de destete en el paciente con EPOC agudizada

Artículo original: Non-invasive Ventilation and Weaning in Chronic Hypercapnic Respiratory Failure Patients: A Randomized Multicenter Trial. Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, Elatrous S, Beuret P, Richecoeur J, L'her E, Hilbert G, Capellier G, Rabbat A, Besbes M, Guérin C, Guiot P, Bénichou J, Bonmarchand G; for the VENISE Trial Group. Am J Respir Crit Care Med 2011; Jun 16. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se ha empleado para el destete o la extubación precoz de los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM), especialmente en aquellos en los que se prevé un destete difícil o que tienen alto riesgo de sufrir una insuficiencia respiratoria aguda postextubación. Sin embargo, la evidencia disponible sobre su eficacia y seguridad es contradictoria [1]. Unas guías clínicas recientemente actualizadas [2] recomiendan la VMNI para facilitar la liberación de la VM en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero solo en centros con experiencia en VMNI (grado de recomendación 2B). Este estudio investiga la efectividad de la VMNI como técnica de destete/extubación en pacientes con EPOC con destete difícil.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (13 UCI de dos países). 208 pacientes con EPOC sometidos a VM por insuficiencia respiratoria crónica agudizada y que fracasaron en una primera prueba de respiración espontánea mediante tubo en T fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: 1) destete convencional mediante ventilador, 2) extubación y oxigenoterapia estándar y 3) extubación y VMNI. La VMNI se permitió como técnica de rescate en los grupos 1 y 2. El desenlace primario fue la reintubación en los primeros 7 días. Como secundarios, se estudiaron la ocurrencia de insuficiencia respiratoria aguda postextubación o muerte en los 7 primeros días, el uso de la VMNI como rescate y la duración del destete y de la VM. Las tasas de reintubación en los tres grupos fueron de 30%, 37% y 32% (P = 0,654). Las tasas de fracaso del destete, incluyendo la aparición de insuficiencia respiratoria aguda, fueron de 54%, 71% y 33% respectivamente (P = 0,001). La tasas de éxito de la VMNI como técnica de rescate en los grupos de destete con ventilador y oxigenoterapia fueron del 45% y del 58% respectivamente. El tiempo de intubación fue 1,5 días más prolongado en el grupo de destete con ventilador, por el diseño del estudio. El periodo de destete fue más prolongado en grupo de VMNI (2,5 días) que en los otros dos (1,5 días).

Comentario: No se encuentran diferencias en las tasas de reintubación entre las tres estrategias de destete, pero esto es debido probablemente al uso de la VMNI como rescate en los otros dos grupos (no se consideró ético no permitirla). Si esto no hubiera sido así, las tasas de reintubación en los otros dos grupos hubiera sido más elevada, dadas las tasas de éxito observadas como terapia de rescate. La VMNI se mostró así efectiva, no solo como prevención de la insuficiencia respiratoria aguda postextubación, sino también probablemente como tratamiento de ella, por lo que esto último merece ser investigado más a fondo. El estudio no aporta datos sobre la duración total de la VM en los tres grupos.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

Enlaces:

1. Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J 2007; 29(5): 1033-1056. [PubMed] [Texto completo]
2. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, Cook DJ, Ayas N, Adhikari NK, Hand L, Scales DC, Pagnotta R, Lazosky L, Rocker G, Dial S, Laupland K, Sanders K, Dodek P; Canadian Critical Care Trials Group/Canadian Critical Care Society Noninvasive Ventilation Guidelines Group. CMAJ 2011; 183(3): E195-214. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre VNI en el destete de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
• Sintaxis: (non-invasive ventilation OR noninvasive ventilation) AND weaning AND acute respiratory failure AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]