REMI 2325. La presepsina como marcador diagnóstico de sepsis y shock séptico en los servicios de urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Capacidad diagnóstica de presepsina comparada con otros biomarcadores para predecir sepsis y shock séptico en pacientes con infección siguiendo la definición Sepsis-3 (estudio PREDI). Contenti J , Occelli C, Lemoel F, Ferrari P, Levraut J. Emergencias 2019; 31: 311-317. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El diagnóstico precoz de sepsis disminuye la mortalidad de los pacientes, su estancia hospitalaria y los costes. Los facultativos, sobre todo los de los servicios de urgencias (SU), tienen dificultades para adherirse a las recomendaciones vigentes en el manejo de sepsis ya que los criterios diagnósticos resultan complejos [1]. Los biomarcadores poseen aquí un papel esencial por la rapidez y fácil interpretación de sus resultados. En los últimos años ha surgido la presepsina como biomarcador potencialmente útil en el diagnóstico y pronóstico de la sepsis [2, 3]. Es una forma soluble de la proteína CD14 que se eleva en sangre ante un infección sistémica para activar al sistema monocito-macrófago. Puede determinarse en muestra venosa mediante inmunoensayo, y los resultados se obtienen en 17 minutos [4].

  

RESUMEN: Estudio prospectivo observacional realizado en el SU de un hospital de Francia que compara la capacidad diagnóstica de sepsis y shock séptico de presepsina, proteína C reactiva, procalcitonina (PCT) y lactato. Se incluyeron pacientes mayores de edad con al menos 2 criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sospecha clínica de infección e indicación de medición de lactato arterial. Se excluyeron pacientes con enfermedad renal crónica y con quimioterapia activa, ya que ambas situaciones modifican los niveles basales de presepsina. De los 359 paciente incluidos, 228 (63,5%) cumplían criterios de sepsis y 20 (5,6%) de shock séptico. El resto de los pacientes presentaban infección sin cumplir criterios de sepsis. Los valores de todos los biomarcadores evaluados se correlacionaron con la gravedad de la infección. Presepsina y PCT tuvieron una mejor capacidad diagnóstica para predecir sepsis y shock séptico, con un área bajo la curva (ABC) de 0,709 y de 0,711 respectivamente; la combinación de ambos no mejoró su poder diagnóstico. El único biomarcador predictor de bacteriemia fue la PCT. 

  

COMENTARIO: Se trata del primer trabajo que valora el rendimiento diagnóstico de la presepsina de acuerdo con las definiciones de Sepsis-3 en un SU. Se muestra como un biomarcador con sensibilidad y especificidad moderadas para predecir sepsis y shock séptico, con un ABC menor de 0,8 que no permite por ahora su empleo de forma aislada. Sin embargo, es un parámetro prometedor en los SU, ya que los resultados se obtienen en pocos minutos, por lo que merece la pena continuar con esta línea de investigación y clarificar sus puntos de corte en poblaciones específicas como en ancianos y en aquellas con comorbilidades que impliquen la activación del sistema monocito-macrófago. 

   

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya. 

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2020.

  

ENLACES:

1. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. N Engl J Med 2003; 348: 1546-1554. [PubMed]
2. Soluble CD14 subtype—A new biomarker in predicting the outcome of critically ill septic patients. Matera G, Quirino A, Peronace C, Settembre P, Marano V, Loria MT, Marascio N, Galati L, Barreca GS, Giancotti A, Amatea B, Liberto MC, Focà A. Am J Med Sci 2017; 353: 543-551. [PubMed]
3. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N, Kojika M, Okamura Y, Endo S. J Infect Chemother 2011; 17: 764-769. [PubMed]
4. Clinical performance of a new soluble CD14-subtype immunochromatographic test for whole blood compared with chemiluminescent enzyme immunoassay: use of quantitative soluble CD14-subtype immunochromatographic tests for the diagnosis of sepsis. Sato M, Takahashi G, Shibata S, Onodera M, Suzuki Y, Inoue Y, Endo S. PLoS One 2015; 10: e0143971. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: valor diagnóstico y pronóstico de la presepsina en la sepsis 
• Sintaxis: presepsin diagnosis prognosis sepsis 
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REMI 2208. ¿Es la proadrenomedulina el biomarcador definitivo en la sepsis?

ARTÍCULO ORIGINAL: Superior accuracy of mid-regional proadrenomedullin for mortality prediction in sepsis with varying levels of illness severity. Andaluz-Ojeda D, Nguyen HB, Meunier-Beillard N, Cicuéndez R, Quenot JP, Calvo D, Dargent A, Zarca E, Andrés C, Nogales L, Eiros JM, Tamayo E, Gandía F, Bermejo-Martín JF, Charles PE. Ann Intensive Care. 2017 Dec;7(1):15. doi: 10.1186/s13613-017-0238-9. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  

INTRODUCCIÓN: La sepsis continúa siendo hoy día una entidad con elevada mortalidad. Para intentar frenar este hecho y poder iniciar un tratamiento de forma precoz, se ha estudiado el empleo de diferentes escalas clínicas, así como parámetros de laboratorio que nos permitan una identificación temprana de los pacientes en riesgo de presentar sepsis y nos ayuden a establecer un pronóstico de gravedad [1]. La adrenomedulina (ADM) es un péptido producido por diversos tejidos tanto de forma fisiológica como en presencia de infección. Esta se degrada rápidamente en minutos, por lo que su medición para uso como biomarcador no resulta de utilidad. Sin embargo, la región medial de la proadrenomedulina (MR-proADM) es más estable, facilitando su medición. 

  

RESUMEN: Andaluz-Ojeda y col. [2] han realizado un estudio de cohortes, llevado a cabo en dos unidades de cuidados intensivos de España y Francia, en el que se estudia la capacidad de la proadrenomedulina (proADM) para predecir la mortalidad a los 28 días en pacientes con diagnóstico de sepsis, en comparación con otros biomarcadores de uso común como la procalcitonina (PCT), la proteína C reactiva (PCR) y el lactato. Se analizaron las causas de fallecimiento por sepsis y se estratificó por gravedad. A su vez, se comparó con los niveles de PCR, lactato y PCT y se correlacionó con la puntuación SOFA. Se observó que MR-proADM presentaba mejor predicción del riesgo de mortalidad a los 28 días, especialmente entre aquellos pacientes menos graves (SOFA ≤ 6), área bajo la curva ROC (ABCROC) 0,75; IC 95% 0,61-0,88; P = 0,006, mientras que en aquellos con mayor gravedad (SOFA ≥ 13), MR-proADM y lactato presentaron resultados similares, ABCROC 0,73; IC 95% 0,59-0,86 y 0,72; IC 95% 0,59-0,86, respectivamente). Además, ni PCR ni PCT predijeron la mortalidad a los 28 días en ningún grupo.

  

COMENTARIO: La combinación de parámetros analíticos como el lactato y/o la MR-proADM, junto con escalas clínicas, puede mejorar la predicción del riesgo de mortalidad en pacientes con sepsis. La dificultad principal en sepsis continúa siendo la necesidad de reconocimiento precoz y su estimación de gravedad para poder administrar un tratamiento que permita disminuir la tasa de mortalidad o aumentar la monitorización de cierto grupo de pacientes para evitar que su posible deterioro clínico pase inadvertido. Por ello, el hecho de que los resultados de este estudio no se puedan extrapolar a otros servicios como urgencias o la planta de hospitalización es su principal limitación, requiriendo más estudios en estos campos de actuación.

   

Sofía García Manzanedo, Federico Gordo Vidal*

Hospital Universitario del Henares
*Universidad Francisco de Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.

      

ENLACES:

1. qSOFA for Identifying Sepsis Among Patients With Infection. Lamontagne F, Harrison DA, Rowan KM. JAMA 2017; 317: 267-268. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Proadrenomedulina como marcador pronóstico en la sepsis
• Sintaxis: proadrenomedullin sepsis prognosis
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REMI 2126. El daño alveolar agudo se asocia a un aumento de mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo

ARTÍCULO ORIGINAL: The presence of diffuse alveolar damage on open lung biopsy is associated with mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Cardinal-Fernández P, Bajwa EK, Dominguez-Calvo A, Menéndez JM, Papazian L, Thompson BT. Chest 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: La relación entre el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y el daño alveolar difuso (DAD) ha sido postulada desde hace años; sin embargo su significado ha sido muy controvertido dado que 1) la correlación entre SDRA y DAD es moderada [1]; 2) realizar el diagnóstico de DAD en la práctica clínica es un gran desafío, pues no existen biomarcadores subrogados de DAD y todos los procedimientos para obtener tejido pulmonar son invasivos y asociados a efectos adversos [2], y 3) se desconocía el efecto del DAD sobre el SDRA [3]. En el año 2015, en un grupo de 149 autopsias de pacientes con SDRA se demostró por primera vez que la presencia de DAD se asocia a una evolución clínica y analítica diferente de la del resto de los pacientes (edad, puntuación en la escala SOFA, índice PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar, INR y causa de muerte) [4]. Adicionalmente se desarrolló un modelo predictivo para DAD basándose en 3 variables (edad, PaO2/FiO2 y distensibilidad pulmonar), medidas en el momento de diagnosticar el SDRA, cuya capacidad discriminativa, objetivada mediante el área baja la curva ROC, fue de 0,74 (en la cohorte internacional de validación fue de 0,73).

   

RESUMEN: En el presente metaanálisis se evalúo específicamente el efecto del DAD en pacienteS con SDRA. Se incluyeron 8 estudios con 350 pacientes en total. Los hallazgos más relevantes fueron: (a) que la proporción de DAD es del 45% (IC 95%: 35-56%), y (b) que el DAD se asocia con un aumento en la mortalidad (OR 1,81; IC 95% 1,14-2,80).

  

COMENTARIO: Estos resultados demuestran que el SDRA y el DAD constituyen una entidad clínico-patológica específica y distinta del SDRA sin DAD. Esta demostración no es un simple ejercicio académico, pues: (a) determina que debamos reinterpretar gran parte del conocimiento clínico respecto al SDRA, especialmente todo aquel derivado de estudios en los cuales no se consideró la histología, (b) influirá dramáticamente en el diseño de futuras investigaciones clínicas y translacionales. Por ejemplo, es posible que al ensayar un fármaco para el SDRA se deba identificar a los pacientes con el patrón de oro y no tan solo con el SDRA como hasta ahora. Por todo lo cual, identificar biomarcadores subrogados de DAD en pacientes con SDRA constituye una de las principales prioridades que debemos afrontar [5].

   

Cardinal-Fernandez P.

Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid.

Department of Genetic Medicine - Weill Cornell Medical College, New York.
pablocardinal@hotmail.com
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.

ENLACES:

1. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Peñuelas O, Cortés-Puch I, Cardinal-Fernández P, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 761-767. [PubMed]
2. Acute Respiratory Distress: from syndrome to disease. Cardinal-Fernández P, Correger E, Villanueva J, Rios F. Med Intensiva 2016; 40: 169-175. [PubMed]
3. ARDS: lessons learned from the heart. Cardinal-Fernández P, Esteban A, Thompson BT, Lorente JA. Chest 2015; 147: 7-8. [PubMed]
4. Acute respiratory distress syndrome in patients with and without diffuse alveolar damage: an autopsy study. Lorente JA, Cardinal-Fernández P, Muñoz D, Frutos-Vivar F, Thille AW, Jaramillo C, Ballén-Barragán A, Rodríguez JM, Peñuelas O, Ortiz G, Blanco J, Pinheiro BV, Nin N, del Carmen Marin M, Esteban A, Thompson TB. Intensive Care Med 2015; 41: 1921-1930. [PubMed]
5. ARDS: Time to “separate the wheat from the chaff”. Cardinal-Fernández P, Pey C, Kao KC. J Crit Care 2016. [PubMed (pendiente)]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Histología del daño alveolar difuso en el SDRA
• Sintaxis: "Acute respiratory distress syndrome" AND "diffuse alveolar damage" AND histology 
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REMI 2061. Biomarcadores cardiacos y catecolaminas en el daño miocárdico secundario en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: Admision biomarkers of trauma-induced secondary cardiac injury predict adverse cardiac events and are associated with plasma catecholamine levels. Naganathar S, De'Ath D.H, Wall J, Brohi K. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 71-77. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: El paciente traumatizado grave puede presentar durante su evolución signos y síntomas de bajo gasto cardiaco precisando de soporte vasoactivo para su tratamiento. La isquemia miocárdica y las arritmias cardiacas son complicaciones que pueden causar daño cardiaco secundario (DCS) y contribuir a la morbimortalidad tardía. Los pacientes que desarrollan eventos cardiacos adversos (ECA) tienen elevación precoz de catecolaminas endógenas, aunque se hayan descrito otros mecanismos fisiopatológicos. 

     

RESUMEN: Análisis prospectivo de 290 pacientes traumatizados en un periodo de dos años. Se excluyen pacientes con traumatismo cardiaco penetrante. Se analizan entre otros datos: mecanismo del traumatismo, hora del traumatismo y hora de llegada al hospital, hemodinámica, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale (AIS), eventos adversos cardiacos (ECA), antecedentes cardiológicos y tratamiento, número de días de soporte inotropo, días de estancia en UCI y hospitalaria y mortalidad. Los ECA fueron definidos prospectivamente como: arritmias, infarto, insuficiencia cardiaca y angina. La extracción de sangre se realizó en los primeros 20 minutos de ingreso hospitalario y se midieron niveles de adrenalina, noradrenalina y biomarcadores cardiacos incluyendo los ácidos grasos unidos a proteínas. Del total de pacientes, el 13% desarrolló ECA y de ellos el 76% desarrolló taquicardia supraventricular y el 49% eventos isquémicos con cambios en el ECG. El 50% tenían menos de 45 años y no tenían enfermedad cardiaca previa. Los pacientes que desarrollaron ECA tenían mayor probabilidad de tener hipertensión arterial (HTA) e hipercolesterolemia, traumatismos más graves, traumatismo craneoencefálico o torácico, menor presión arterial sistólica al ingreso y mayores cifras de lactato. La HTA, lactato y AIS torácico fueron factores independientes del desarrollo de ECA durante el ingreso y tenían un incremento de la mortalidad (19% frente a 9%; P = 0,01). Los pacientes que desarrollaron ECA tenían más altos niveles de ácidos grasos unidos a proteínas y mayores niveles al ingreso de adrenalina, y noradrenalina, pero no de dopamina. 

    

COMENTARIO: El estudio muestra que el desarrollo de DCS y ECA estuvo asociado con niveles elevados al ingreso de catecolaminas endógenas y ácidos grados libres unidos a proteínas, motivo que sugeriría plantear el beneficio de betabloqueantes en pacientes traumatizados graves. La edad, la enfermedad cardiovascular previa, el traumatismo cardiaco y el shock son factores de riesgo para el desarrollo de DCS; sin embargo, no aclara el papel que desempeña en su patogénesis. El estudio tiene limitaciones, ya que los autores no aportan información sobre la función cardiaca en pruebas de imagen o técnicas invasivas. Se precisan nuevos estudios que aclaren los datos aportados.

    

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.

      

ENLACES:

1. Clinical and biomarker profile of trauma-induced secondary cardiac injury. De'Ath HD, Rourke C, Davenport R, Manson J, Renfrew I, Uppal R, Davies LC, Brohi K. Br J Surg 2012; 99: 789-797. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Eventos cardiacos adversos y lesión cardiaca secundaria en el traumatizado
• Sintaxis: ("secondary cardiac injury" OR "adverse cardiac event") AND trauma 
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REMI 1912. Valor predictivo de los biomarcadores suPAR y proADM en la sepsis

Artículo original: Hospital mortality prognostication in sepsis using the new biomarkers suPAR and proADM in a single determination on ICU admission. Suberviola B, Castellanos-Ortega A, Ruiz Ruiz A, Lopez-Hoyos M, Santibañez M. Intensive Care Med 2013; 39(11): 1945-1952. [Resumen] [Artículos Relacionados]

      

Introducción: A pesar de la elevada prevalencia del síndrome séptico que requiere ingreso en UCI y de los avances tanto en su identificación precoz como en su tratamiento, no disponemos de herramientas capaces de identificar rápida y eficazmente aquellos pacientes con alto riesgo de mortalidad o de muy mala evolución, al margen de las escalas de gravedad usadas habitualmente (APACHE II y SOFA entre otras) cuya utilidad para tomar decisiones clínicas es discutida. 

      

Resumen: Estudio prospectivo y observacional sobre un total de 137 pacientes, en una UVI de adultos médico-quirúrgica y de neurotrauma, admitidos con los diagnósticos de sepsis grave o shock séptico. A todos ellos se les hicieron determinaciones al ingreso de procalcitonina (PCT) y proteína C reactiva (PCR), así como de pro-adrenomedulina (proADM) y de la forma soluble del receptor para el activador tisular del plasminógeno (suPAR) para comparar el valor predictivo de estos biomarcadores entre sí y con las escalas de gravedad mencionadas. El parámetro que mejor predecía la mortalidad intrahospitalaria fue el APACHE II (área bajo la curva ROC, AUC 0,82) seguido del SOFA (AUC 0,75). ProADM y suPAR predijeron mejor la mala evolución que la PCR y PCT (AUC 0,63 y 0,67 frente a 0,50 y 0,44, respectivamente). Así mismo, las curvas ROC generadas por la combinación de APACHE II y los diferentes biomarcadores no proporcionaron un AUC superior a la del APACHE II aislado, ocurriendo lo mismo con la combinación SOFA - biomarcadores.

      

Comentario: suPAR y proADM son biomarcadores de reciente introducción, relacionados con la activación del sistema inmune en procesos inflamatorios. Ambos se han propuesto como indicadores pronósticos de mala evolución en la sepsis grave [1, 2] cuya utilidad aún tiene que ser demostrada. Este estudio sugiere que predicen con mayor exactitud la mortalidad hospitalaria que marcadores más establecidos (PCT y PCR) pero no superan a las puntuaciones de gravedad habituales en las UCI que, con sus defectos, se pueden seguir considerando el “patrón oro” de comparación como predictores de mala evolución.

      

Miguel Ángel González Gallego

Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Assessment of pro-vasopressin and pro-adrenomedullin as predictors of 28-day mortality in septic shock patients. Guignant C, Voirin N, Venet F, Poitevin F, Malcus C, Bohé J, Lepape A, Monneret G. Intensive Care Med 2009; 35: 1859-1867. [PubMed] 
2. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Koch A, Voigt S, Kruschinski C, Sanson E, Dückers H, Horn A, Yagmur E, Zimmermann H, Trautwein C, Tacke F. Crit Care 2011; 15: R63. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Valor predictivo de los biomarcadores en la sepsis
• Sintaxis: "biological markers"[mh] AND prognosis[mh] AND sepsis[mh] AND "Predictive Value of Tests"[mh]
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REMI 1774. La microalbuminuria como posible biomarcador en la sepsis

Artículo original: Point-of-care Urine Albumin:Creatinine Ratio is associated with outcome in Emergency Department patients with sepsis: a pilot study. Drumheller BC, McGrath M, Matsuura AC, Gaieski DF. Acad Emerg Med 2012; 19(3): 259-264. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Existe un grupo de pacientes con sepsis sin manifestaciones iniciales de shock o hipoxia tisular, pero con elevado riesgo de compromiso hemodinámico o fracaso multiorgánico posterior. Identificar a estos pacientes de forma precoz puede resultar complejo. Este estudio propone la microalbuminuria, medida como ratio albúmina:creatinina (RAC) en orina, como biomarcador precoz de pacientes con sepsis potencialmente grave.

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo observacional en el que se seleccionaron 92 pacientes mayores de 21 años, admitidos en los servicios de urgencias de dos hospitales universitarios. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) dos o más criterios de SRIS, 2) sospecha o diagnóstico de certeza de infección activa, y 3) micoralbuminuria o análisis de orina simple solicitado por el médico responsable. Se excluyeron pacientes embarazadas, en anuria, con muestras de orina contaminadas, en situación paliativa o con cualquier otro diagnóstico concomitante con potencial compromiso vital. Se comparó el RAC en orina entre 1) pacientes que fueron tratados y dados de alta a domicilio desde el servicio de urgencias, 2) pacientes que fueron ingresados en una planta de hospitalización desde el servicio de urgencias, y 3) pacientes que fueron ingresados en UCI desde el servicio de urgencias. No hubo diferencias significativas en la media de RAC entre pacientes dados de alta a domicilio comparados con los que ingresaron en una planta de hospitalización, pero sí entre los pacientes dados de alta y los que ingresaron en UCI (P = 0,0048), así como entre los pacientes ingresados en planta y los ingresados en UCI (P = 0,0037), siendo el RAC claramente mayor en el grupo de pacientes ingresados en UCI. La edad, la creatinina sérica y el origen urinario de la sepsis se asociaron de forma independiente al aumento del RAC. El análisis post hoc muestra que el RAC no se relacionó con el destino final de los pacientes con sepsis urinaria (P = 0,37), pero si con el de el resto de los pacientes con sepsis (P = 0,003).

Comentario: En este estudio se encuentra que en un número limitado de pacientes con sepsis (de origen no urinario) admitidos en el servicio de urgencias, la presencia de microalbuminuria inicial se relacionó con una posterior necesidad de ingreso en UCI. Aunque se trata de un estudio con muchas limitaciones, esta asociación sugiere que la microalbuminuria pueda ser un biomarcador de gravedad en los pacientes con sepsis sin claro compromiso hemodinámico inicial. Son necesarios más estudios, con un mayor número de pacientes, para analizar el valor pronóstico de la microalbuminuria en pacientes con sepsis, comparándola con otros biomarcadores de gravedad, y ajustando la misma en pacientes con sepsis urinaria, edad avanzada o insuficiencia renal.

Raquel Pinuaga Orrasco
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Microalbuminuria in the intensive care unit: Clinical correlates and association with outcomes in 431 patients. Gosling P, Czyz J, Nightingale P, Manji M. Crit Care Med 2006; 34: 2158-2166. [PubMed]
2. Mortality prediction at admission to intensive care: a comparison of microalbuminuria with acute physiology scores after 24 hours. Gosling P, Brudney S, McGrath L, Riseboro S, Manji M. Crit Care Med 2003; 31: 98-103. [PubMed]
3. Microalbuminuria: A novel biomarker of sepsis. Basu S, Bhattacharya M, Chatterjee TK, Chaudhuri S, Todi SK, Majumdar A. Indian J Crit Care Med 2010; 14: 22-28. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Microalbuminuria en la sepsis
• Sintaxis: Microalbuminuria AND sepsis
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