REMI 2235. Interrupción inmediata de la sedación en el postoperatorio de cirugía abdominal complicada

ARTÍCULO ORIGINAL: Immediate interruption of sedation compared with usual sedation care in critically ill postoperative patients (SOS-Ventilation): a randomised, parallel-group clinical trial. Chanques G, Conseil M, Roger C, Constantin JM, Prades A, Carr J, Muller L, Jung B, Belafia F, Cissé M, Delay JM, de Jong A, Lefrant JY, Futier E, Mercier G, Molinari N, Jaber S; SOS-Ventilation study investigators. Lancet Respir Med. 2017 Sep 18. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Hay acuerdo general sobre la importancia de evitar la sobresedación para disminuir los eventos adversos, pero no está claro qué nivel de sedación es deseable (y por tanto cuál sería sobresedación) en cada circunstancia en particular, ni cuál es el modo óptimo de evitar la sobresedación (interrupción de la sedación o uso de protocolos). El postoperatorio de cirugía abdominal en pacientes con disfunción de órganos es una situación en la que habitualmente se percibe que es conveniente mantener la sedación durante al menos unas horas, hasta asegurar la estabilidad hemodinámica y clínica, a pesar de que la propia sedoanalgesia puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica y la disfunción de órganos.

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en tres UCI francesas en el que se incluyeron 137 pacientes ingresados en UCI tras cirugía abdominal, sin distrés respiratorio ni daño cerebral, con disfunción de uno o más órganos (SOFA ≥ 1), comparando un grupo control (sedación estándar, inicialmente pensada para 12 horas) con la interrupción inmediata de la sedación al ingreso. En más del 90% de los casos la cirugía fue urgente (no programada). Ambos grupos tuvieron una puntuación SOFA mediana de 8 puntos y el 81% de los pacientes presentaban shock séptico. Asegurando una correcta analgesia no fue necesario reiniciar la sedación en más del 70% de los pacientes en que se suspendió. El desenlace principal, el tiempo hasta la extubación con éxito fue menor en el grupo con interrupción de la sedación (8 horas frente a 50; diferencia entre grupos 33,6 horas; IC 95% 22,4-44,9 horas; P < 0,0001; HR ajustada 5,2; IC 95% 3,1-8,8). Los pacientes con interrupción de la sedación tuvieron menor incidencia de coma y delirio y menos días con delirio, y requirieron durante menos tiempo fármacos vasopresores. No hubo diferencias entre los grupos en la necesidad de ventilación no invasiva postoperatoria, ni en complicaciones mecánicas o infecciosas o necesidasd de reintervención.
   

COMENTARIO: El estudio demuestra que en pacientes postquirúrgicos sin SDRA ni daño cerebral, la interrupción de la sedación a la llegada a UCI acorta sustancialmente la duración de la ventilación mecánica, viniendo a demostrar que la sedación postoperatoria es innecesaria en pacientes con shock séptico de origen abdominal que se intervienen de forma urgente. En estos casos, y sin indicaciones específicas, los pacientes no requieren sedación más allá de la recuperación del bloqueo neuromuscular y de la temperatura; el estudio desmonta el mito de que los pacientes requieran sedación mientras presenten inestabilidad hemodinámica. Y cuando no está indicada, la sedación no se debe reducir, sino suspender.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.

    

ENLACES:

1. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study. Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY, Bailey M; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators. Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. [PubMed] [Texto completo]
2. Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Balzer F, Weiß B, Kumpf O, Treskatsch S, Spies C, Wernecke KD, Krannich A, Kastrup M. Crit Care. 2015 Apr 28;19:197. [PubMed] [Texto completo]
3. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Strøm T, Martinussen T, Toft P. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80. [PubMed]
4. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sobresedación en Cuidados Intensivos
• Sintaxis: oversedation AND critical care[mh] 
• [Resultados]

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REMI 2230. ¿Postoperatorio de cirugía electiva en la UCI?

TÍTULO ORIGINAL: Critical care admission following elective surgery was not associated with survival benefit: prospective analysis of data from 27 countries. Kahan BC, Koulenti D, Arvaniti K, Beavis V, Campbell D, Chan M, Moreno R, Pearse RM; International Surgical Outcomes Study (ISOS) group. Intensive Care Med. 2017 Jul;43(7):971-979. [PubMed] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El número de cirugías aumenta y sus complicaciones pueden ser graves. Es necesario definir qué cuidados postoperatorios precisan estos pacientes. El objetivo del estudio fue evaluar si el ingreso en UCI en el postoperatorio inmediato de una cirugía electiva disminuye la mortalidad.

   

RESUMEN: Análisis secundario de una amplia cohorte de más de 44.000 pacientes adultos sometidos a cirugía electiva y sin complicaciones intraoperatorias, en 450 hospitales de 27 países [1]. El 10% de los pacientes ingresaron directamente en UCI y permanecieron en ella entre 1 y 2 días. Tras múltiples análisis estadísticos, los autores no identifican ningún beneficio en el ingreso programado en UCI de estos pacientes. Tampoco en el subgrupo de pacientes de alto riesgo.

  

COMENTARIO: Cuestión que se plantea todas las mañanas en hospitales sin Reanimación. Los datos de este estudio sugieren que en la mayoría de casos, no es necesario el ingreso de estos pacientes en UCI. Las cirugías son cada vez menos agresivas, los pacientes llegan mejor preparados, las prácticas anestésicas han evolucionado y muchas de las complicaciones aparecen en el postoperatorio tardío, cuando el paciente ya ha sido dado de alta. Los sistemas de puntuación predictivos tampoco ayudan [2]. Paradójicamente y respecto al ingreso en planta convencional, los pacientes pueden presentar mayor riesgo de infección nosocomial, sobresedación, alteraciones del sueño, delirio, retardo en la movilización, etc. [3], y hacer buena una frase que me comentó un veterano intensivista poco antes de jubilarse “en la UCI hacemos más graves a los pacientes de lo que realmente están”. Cada centro debe organizarse en función de sus posibilidades pero ofrecer un mayor nivel de cuidados en planta al estilo de las unidades de ictus, podría ser suficiente en la mayoría de casos. Lo mismo podemos preguntarnos respecto los síndromes coronarios agudos no complicados [4]. Claro que para muchas UCI, esto significaría perder un elevado porcentaje de pacientes. El modelo debe repensarse. ¿Podemos simplificar las cosas y ser más eficientes? [5], ¿podemos acercarnos al paciente allí donde esté y no esperar que el paciente se acerque a nosotros? [6]. 

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2017.

  

ENLACES:

1. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries. International Surgical Outcomes Study group. Br J Anaesth. 2016 Oct 31;117(5):601-609. [PubMed] [PDF]
2. Current research priorities in perioperative intensive care medicine. Gillies MA, Sander M, Shaw A, Wijeysundera DN, Myburgh J, Aldecoa C, Jammer I, Lobo SM, Pritchard N, Grocott MPW, Schultz MJ, Pearse RM. Intensive Care Med. 2017 Jun 8. Review. [PubMed]
3. La espiral de (no) violencia en la UCI. ¿Tratamiento "agresivo", o "conservador"? Baigorri F. [REMI 2014; 14(8): A196]
4. Do stable non-ST-segment elevation acute coronary syndromes require admission to coronary care units? an Diepen S, Lin M, Bakal JA, McAlister FA, Kaul P, Katz JN, Fordyce CB, Southern DA, Graham MM, Wilton SB, Newby LK, Granger CB, Ezekowitz JA. Am Heart J. 2016 May;175:184-192. [PubMed]
5. Avances en Gestión clínica. Noviembre 2016. [Enlace]
6. Intensive care unit without walls: seeking patient safety by improving the efficiency of the system. Gordo F, Abella A. Med Intensiva. 2014 Oct;38(7):438-443. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ingreso en UCI tras cirugía electiva
• Sintaxis: Critical care admission following elective surgery
• [Resultados]

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REMI 2210. Maniobras de reclutamiernto en el postoperatorio de cirugía cardiaca en pacientes con ventilación mecánica protectora

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Intensive vs Moderate Alveolar Recruitment Strategies Added to Lung-Protective Ventilation on Postoperative Pulmonary Complications: A Randomized Clinical Trial. Costa Leme A, Hajjar LA, Volpe MS, Fukushima JT, De Santis Santiago RR, Osawa EA, Pinheiro de Almeida J, Gerent AM, Franco RA, Zanetti Feltrim MI, Nozawa E, de Moraes Coimbra VR, de Moraes Ianotti R, Hashizume CS, Kalil Filho R, Auler JO Jr, Jatene FB, Gomes Galas FR, Amato MB. JAMA. 2017 Apr 11;317(14):1422-1432. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Las complicaciones pulmonares son frecuentes en el postoperatorio de la cirugía cardiaca. Algunos estudios recientes han demostrado que diferentes estrategias de ventilación protectora pueden reducir la tasa de estas complicaciones, pero en todos ellos, los pacientes del grupo control fueron ventilados con volúmenes corrientes (Vt) altos y sin PEEP, por lo que la utilidad de las maniobras de reclutamiento no ha sido realmente puesta a prueba. De hecho, en un estudio en pacientes de cirugía abdominal que comparó estas maniobras con la ventilación tradicional en pacientes que ya recibían Vt bajos, los resultados fueron similares para ambos grupos. El objetivo de este estudio fue determinar si una estrategia intensiva de reclutamiento alveolar puede mejorar los resultados en pacientes ventilados con Vt bajo.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro. En él, se reclutaron 320 paciente operados de cirugía cardiaca con una PaO2/FiO2 inferior a 250 obtenida con una PEEP igual o mayor que 5, y ventilados con un Vt de 6 ml/Kg de peso predicho. Dichos pacientes fueron asignados a ventilación con PEEP elevada (13 cm H2O) o baja (8 cm H2O), combinada con maniobras de reclutamiento alveolar con dos grados de intensidad (con mayor o menor presión y duración). Los pacientes del grupo de reclutamiento de alta intensidad tuvieron complicaciones pulmonares menos graves (OR común de 1,86; IC 95% 1,22 a 2,83; P = 0,003) y una menor estancia media en la UCI (3,8 contra 4,8 días, diferencia absoluta de -1,0 día; IC 95% -1,6 a – 0,2; P = 0,01) y en el hospital. No hubo diferencias significativas para la mortalidad o la incidencia de barotrauma.

  

COMENTARIO: Se trata probablemente del primer ensayo clínico en el que se obtienen resultados positivos con las maniobras de reclutamiento en pacientes sin distrés. Otros ensayos clínicos en pacientes postoperados no habían tenido resultados más allá de demostrar que la ventilación con bajos Vt también es beneficiosa en ellos. Probablemente esto es debido a que los niveles elevados de PEEP y las maniobras de reclutamiento solo son eficaces cuando hay tejido pulmonar reclutable, en caso contrario, pueden ser incluso dañinas, si causan sobredistensión. La característica más importante de los pacientes incluidos en este estudio es que ya tenían algún grado de lesión pulmonar, como lo demuestra una PO2/FiO2 < 250, medida con una PEEP de al menos 5, es decir, como en la definición de Berlin. En estas condiciones, es probable que los pulmones se beneficien de las maniobras de reclutamiento, a diferencia de los de aquellos pacientes sin alteraciones pulmonares. Es una prueba más de que la PEEP no puede indicarse de manera uniforme a todos los pacientes y que debe adecuarse a las alteraciones pulmonares de cada uno.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.

   

ENLACES: 

1. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, Marret E, Beaussier M, Gutton C, Lefrant JY, Allaouchiche B, Verzilli D, Leone M, De Jong A, Bazin JE, Pereira B, Jaber S; IMPROVE Study Group.. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology, Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. Lancet. 2014 Aug 9;384(9942):495-503. [PubMed] [REMI]
3. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. Neto AS, Hemmes SN, Barbas CS, Beiderlinden M, Fernandez-Bustamante A, Futier E, Gajic O, El-Tahan MR, Ghamdi AA, Günay E, Jaber S, Kokulu S, Kozian A, Licker M, Lin WQ, Maslow AD, Memtsoudis SG, Reis Miranda D, Moine P, Ng T, Paparella D, Ranieri VM, Scavonetto F, Schilling T, Selmo G, Severgnini P, Sprung J, Sundar S, Talmor D, Treschan T, Unzueta C, Weingarten TN, Wolthuis EK, Wrigge H, Amato MB, Costa EL, de Abreu MG, Pelosi P, Schultz MJ; PROVE Network Investigators.. Lancet Respir Med. 2016 Apr;4(4):272-80.  [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: maniobras de reclutamiento en la ventilación mecánica postoperatoria
• Sintaxis: recruitment maneuvers AND postoperative ventilation 
• [Resultados] 

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