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REMI 2210. Maniobras de reclutamiernto en el postoperatorio de cirugía cardiaca en pacientes con ventilación mecánica protectora

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Intensive vs Moderate Alveolar Recruitment Strategies Added to Lung-Protective Ventilation on Postoperative Pulmonary Complications: A Randomized Clinical Trial. Costa Leme A, Hajjar LA, Volpe MS, Fukushima JT, De Santis Santiago RR, Osawa EA, Pinheiro de Almeida J, Gerent AM, Franco RA, Zanetti Feltrim MI, Nozawa E, de Moraes Coimbra VR, de Moraes Ianotti R, Hashizume CS, Kalil Filho R, Auler JO Jr, Jatene FB, Gomes Galas FR, Amato MB. JAMA. 2017 Apr 11;317(14):1422-1432. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Las complicaciones pulmonares son frecuentes en el postoperatorio de la cirugía cardiaca. Algunos estudios recientes han demostrado que diferentes estrategias de ventilación protectora pueden reducir la tasa de estas complicaciones, pero en todos ellos, los pacientes del grupo control fueron ventilados con volúmenes corrientes (Vt) altos y sin PEEP, por lo que la utilidad de las maniobras de reclutamiento no ha sido realmente puesta a prueba. De hecho, en un estudio en pacientes de cirugía abdominal que comparó estas maniobras con la ventilación tradicional en pacientes que ya recibían Vt bajos, los resultados fueron similares para ambos grupos. El objetivo de este estudio fue determinar si una estrategia intensiva de reclutamiento alveolar puede mejorar los resultados en pacientes ventilados con Vt bajo.

   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro. En él, se reclutaron 320 paciente operados de cirugía cardiaca con una PaO2/FiO2 inferior a 250 obtenida con una PEEP igual o mayor que 5, y ventilados con un Vt de 6 ml/Kg de peso predicho. Dichos pacientes fueron asignados a ventilación con PEEP elevada (13 cm H2O) o baja (8 cm H2O), combinada con maniobras de reclutamiento alveolar con dos grados de intensidad (con mayor o menor presión y duración). Los pacientes del grupo de reclutamiento de alta intensidad tuvieron complicaciones pulmonares menos graves (OR común de 1,86; IC 95% 1,22 a 2,83; P = 0,003) y una menor estancia media en la UCI (3,8 contra 4,8 días, diferencia absoluta de -1,0 día; IC 95% -1,6 a – 0,2; P = 0,01) y en el hospital. No hubo diferencias significativas para la mortalidad o la incidencia de barotrauma.

  
COMENTARIO: Se trata probablemente del primer ensayo clínico en el que se obtienen resultados positivos con las maniobras de reclutamiento en pacientes sin distrés. Otros ensayos clínicos en pacientes postoperados no habían tenido resultados más allá de demostrar que la ventilación con bajos Vt también es beneficiosa en ellos. Probablemente esto es debido a que los niveles elevados de PEEP y las maniobras de reclutamiento solo son eficaces cuando hay tejido pulmonar reclutable, en caso contrario, pueden ser incluso dañinas, si causan sobredistensión. La característica más importante de los pacientes incluidos en este estudio es que ya tenían algún grado de lesión pulmonar, como lo demuestra una PO2/FiO2 < 250, medida con una PEEP de al menos 5, es decir, como en la definición de Berlin. En estas condiciones, es probable que los pulmones se beneficien de las maniobras de reclutamiento, a diferencia de los de aquellos pacientes sin alteraciones pulmonares. Es una prueba más de que la PEEP no puede indicarse de manera uniforme a todos los pacientes y que debe adecuarse a las alteraciones pulmonares de cada uno.

   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.
   
ENLACES: 
  1. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, Marret E, Beaussier M, Gutton C, Lefrant JY, Allaouchiche B, Verzilli D, Leone M, De Jong A, Bazin JE, Pereira B, Jaber S; IMPROVE Study Group.. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology, Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. Lancet. 2014 Aug 9;384(9942):495-503. [PubMed] [REMI]
  3. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. Neto AS, Hemmes SN, Barbas CS, Beiderlinden M, Fernandez-Bustamante A, Futier E, Gajic O, El-Tahan MR, Ghamdi AA, Günay E, Jaber S, Kokulu S, Kozian A, Licker M, Lin WQ, Maslow AD, Memtsoudis SG, Reis Miranda D, Moine P, Ng T, Paparella D, Ranieri VM, Scavonetto F, Schilling T, Selmo G, Severgnini P, Sprung J, Sundar S, Talmor D, Treschan T, Unzueta C, Weingarten TN, Wolthuis EK, Wrigge H, Amato MB, Costa EL, de Abreu MG, Pelosi P, Schultz MJ; PROVE Network Investigators.. Lancet Respir Med. 2016 Apr;4(4):272-80.  [PubMed
    BÚSQUEDA EN PUBMED: 
    • Enunciado: maniobras de reclutamiento en la ventilación mecánica postoperatoria
    • Sintaxis: recruitment maneuvers AND postoperative ventilation 
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