REMI 1879. Una saturación venosa central de oxígeno normal no excluye la necesidad de fluidoterapia

Artículo original: Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders. Monnet X, Julien F, Ait-Hamou N, Lequoy M, Gosset C, Jozwiak M, Persichini R, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2013; 41(6): 1412-1420. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) se recomienda como guía para la resucitación inicial en la sepsis grave y el shock séptico [1, 2]; sin embargo, mientras que una SvcO2 baja generalmente indica hipoperfusión, se ha mostrado que una SvcO2 normal en los pacientes sépticos no excluye la respuesta a volumen (aumento del gasto cardiaco en respuesta a la administración rápida de fluidos) [3], lo que cuestiona la idoneidad de una SvcO2 ≥ 70% como objetivo hemodinámico de la resucitación [4].

  

Resumen: En 51 pacientes con fallo circulatorio agudo monitorizados con PiCCO-2 (78% de origen séptico) se midieron SvcO2 y parámetros de perfusión tisular (lactato y relación entre diferencia veno-arterial de pCO2 y diferencia arterio-venosa de O2: [DvaCO2/DavO2] [5]) antes y después de administrar una carga de cristaloides (500 ml de suero salino isotónico en 30 minutos). El 90% de los pacientes estaban en ventilación mecánica y el 86% recibían noradrenalina. El 49% respondieron a la carga de salino (aumento en el gasto cardiaco ≥ 15%). Sin embargo, entre los que respondieron a volumen, solo se produjo un aumento en el consumo de oxígeno ≥ 15% en el 56%. El lactato y la DvaCO2/DavO2, pero no la SvcO2, predijeron el aumento en el consumo de oxígeno (áreas bajo la curva ROC respectivas: 0,94±0,05; 0,91±0,06 y 0,68±0,11). En los que no respondieron a volumen, el gasto cardiaco no cambió, y el transporte de oxígeno disminuyó por el descenso de la hemoglobina debido a hemodilución.

  

Comentario: El principal problema que limita la aplicabilidad de este estudio es metodológico, pues se trata de una muestra de pequeño tamaño, heterogénea (distintos tipos de shock) y de conveniencia (no pacientes consecutivos con unos criterios clínicos definidos). Los resultados dependen del umbral de positividad del 15% para los cambios en el consumo de oxígeno elegido por los autores, que probablemente es demasiado exigente y en cualquier caso es arbitrario. Limitaciones aparte, el estudio sirve para recordar un concepto importante en resucitación: que un paciente "responda" a fluidos no quiere decir que los necesite, por lo que es necesario valorar además si existe hipoperfusión, y para ello la SvcO2 no es un buen parámetro, pero sí lo son lactato y DvaCO2/DavO2, como también lo es la diferencia veno-arterial de pCO2, recientemente comentada en REMI [4]. Un importante hallazgo "colateral" de este estudio es que la infusión de volumen puede disminuir el transporte de oxígeno en los no respondedores, debido a su efecto dilucional, lo que es un argumento más a favor de predecir la respuesta a volumen antes de su administración, para no obtener el efecto contrario al buscado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed]
2. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
3. High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, De Backer D, Vincent JL. Crit Care 2011, 15: R177. [PubMed]
4. Central venous-arterial pCO₂ difference as a tool in resuscitation of septic patients. van Beest PA, Lont MC, Holman ND, Loef B, Kuiper MA, Boerma EC. Intensive Care Med 2013; 39(6): 1034-1039. [PubMed] [REMI]
5. Combination of venoarterial PCO2 difference with arteriovenous O2 content difference to detect anaerobic metabolism in patients. Mekontso-Dessap A, Castelain V, Anguel N, Bahloul M, Schauvliege F, Richard C, Teboul JL. Intensive Care Med 2002; 28: 272-277. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Evaluación de la respuesta a volumen en el shock séptico
• Sintaxis: fluid responsiveness AND septic shock
• [Resultados]

  

REMI 1876. Diferencia venoarterial central de pCO2 en la resucitación de pacientes sépticos

Artículo original: Central venous-arterial pCO₂ difference as a tool in resuscitation of septic patients. van Beest PA, Lont MC, Holman ND, Loef B, Kuiper MA, Boerma EC. Intensive Care Med 2013; 39(6): 1034-1039. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

Introducción: El shock es un desajuste entre aporte y necesidades tisulares de oxígeno. Valores de saturación venosa mixta (SvmO2) o central (SvcO2) de oxígeno bajos predicen mal pronóstico en el shock séptico (SS) reflejando la interdependencia entre aporte y consumo de oxígeno. Sin embargo, muchos pacientes en SS, a pesar de tener valores de SvcO2 > 70%, evolucionan mal por lo que son necesarios otros marcadores que identifiquen estos casos. Una variable que podría ayudar es la diferencia venoarterial de pCO2 (Dva-pCO2) [1]. En condiciones normales es < 6 mmHg. En la sepsis la mala distribución de flujo regional puede aumentar la pCO2 venosa reflejando persistencia de shock aunque se hayan normalizado el lactato o la SvcO2.

  

Resumen: Es un estudio post hoc de 53 pacientes con sepsis grave o SS de 2 hospitales holandeses. Analizan la utilidad y equivalencia de la Dva-pCO2 mixta y central y su relación con el índice cardiaco (IC). Desde el momento de ingreso (T=0) miden cada seis horas durante 24 horas el IC, presión arterial media (TAM), lactato, la Dva-pCO2 mixta y central y la dosis de noradrenalina y de dopamina. Dividen la población en dos grupos según la Dva-pCO2 fuera mayor o menor de 6 mmHg. La Dva-pCO2 mixta infraestimó la Dva-pCO2 central con un sesgo medio de 0,03 ± 0,32 kPa (límites de concordancia 95%: -0,62 a 0,58 kPa). Observaron asociación logarítmica inversa entre la Dva-pCO2 y el IC. La mortalidad hospitalaria fue 21% en el grupo con diferencia baja y 29% en el de diferencia alta con OR de 1,6 (IC 95% 0,5-5,5; P = 0,53). En el momento T=4 la OR fue 5,3 (IC 95% 0,9-30,7; P = 0,08). No hubo diferencias significativas en los otros parámetros entre los grupos con Dva-pCO2 mayor o menor de 6 mmHg. Concluyen que la Dva-pCO2 central tiene interés clínico y que la probabilidad de mala evolución parece ser mayor cuando persiste una Dva-pCO2 alta tras 24 horas.

  

Comentario: Un rápido reconocimiento de la situación de deuda tisular de oxígeno permite mejorar su transporte garantizando una adecuada pO2 arterial, una suficiente concentración de hemoglobina y un buen IC, pero algunos pacientes evolucionan mal a pesar de optimizar estos parámetros [2]. Este trabajo muestra (con alguna limitación por los pocos pacientes) que, aunque no son totalmente superponibles, hubo buena correlación entre la Dva-pCO2 mixta y central (R = 0,54; IC 95% 0,43-0,63; P < 0,01). Este sencillo cálculo del gradiente venoarterial de pCO2 puede identificar un subgrupo de enfermos con disfunción tisular persistente, cuando es > 6 mmHg, que podrían beneficiarse de otras terapias. 

  

Fernando Martínez Sagasti

Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Vallée F, Vallet B, Mathe O, Parraguette J, Mari A, Silva S, Samii K, Fourcade O, Genestal M. Intensive Care Med 2008; 34: 2218-2225. [PubMed]
2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Diferencia venoarterial central de pCO2
• Sintaxis: "Central venous-to-arterial carbon dioxide difference"
• [Resultados]