REMI 1876. Diferencia venoarterial central de pCO2 en la resucitación de pacientes sépticos

Artículo original: Central venous-arterial pCO₂ difference as a tool in resuscitation of septic patients. van Beest PA, Lont MC, Holman ND, Loef B, Kuiper MA, Boerma EC. Intensive Care Med 2013; 39(6): 1034-1039. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: El shock es un desajuste entre aporte y necesidades tisulares de oxígeno. Valores de saturación venosa mixta (SvmO2) o central (SvcO2) de oxígeno bajos predicen mal pronóstico en el shock séptico (SS) reflejando la interdependencia entre aporte y consumo de oxígeno. Sin embargo, muchos pacientes en SS, a pesar de tener valores de SvcO2 > 70%, evolucionan mal por lo que son necesarios otros marcadores que identifiquen estos casos. Una variable que podría ayudar es la diferencia venoarterial de pCO2 (Dva-pCO2) [1]. En condiciones normales es < 6 mmHg. En la sepsis la mala distribución de flujo regional puede aumentar la pCO2 venosa reflejando persistencia de shock aunque se hayan normalizado el lactato o la SvcO2.
  
Resumen: Es un estudio post hoc de 53 pacientes con sepsis grave o SS de 2 hospitales holandeses. Analizan la utilidad y equivalencia de la Dva-pCO2 mixta y central y su relación con el índice cardiaco (IC). Desde el momento de ingreso (T=0) miden cada seis horas durante 24 horas el IC, presión arterial media (TAM), lactato, la Dva-pCO2 mixta y central y la dosis de noradrenalina y de dopamina. Dividen la población en dos grupos según la Dva-pCO2 fuera mayor o menor de 6 mmHg. La Dva-pCO2 mixta infraestimó la Dva-pCO2 central con un sesgo medio de 0,03 ± 0,32 kPa (límites de concordancia 95%: -0,62 a 0,58 kPa). Observaron asociación logarítmica inversa entre la Dva-pCO2 y el IC. La mortalidad hospitalaria fue 21% en el grupo con diferencia baja y 29% en el de diferencia alta con OR de 1,6 (IC 95% 0,5-5,5; P = 0,53). En el momento T=4 la OR fue 5,3 (IC 95% 0,9-30,7; P = 0,08). No hubo diferencias significativas en los otros parámetros entre los grupos con Dva-pCO2 mayor o menor de 6 mmHg. Concluyen que la Dva-pCO2 central tiene interés clínico y que la probabilidad de mala evolución parece ser mayor cuando persiste una Dva-pCO2 alta tras 24 horas.
  
Comentario: Un rápido reconocimiento de la situación de deuda tisular de oxígeno permite mejorar su transporte garantizando una adecuada pO2 arterial, una suficiente concentración de hemoglobina y un buen IC, pero algunos pacientes evolucionan mal a pesar de optimizar estos parámetros [2]. Este trabajo muestra (con alguna limitación por los pocos pacientes) que, aunque no son totalmente superponibles, hubo buena correlación entre la Dva-pCO2 mixta y central (R = 0,54; IC 95% 0,43-0,63; P < 0,01). Este sencillo cálculo del gradiente venoarterial de pCO2 puede identificar un subgrupo de enfermos con disfunción tisular persistente, cuando es > 6 mmHg, que podrían beneficiarse de otras terapias. 
  
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.
  
Enlaces:
  1. Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Vallée F, Vallet B, Mathe O, Parraguette J, Mari A, Silva S, Samii K, Fourcade O, Genestal M. Intensive Care Med 2008; 34: 2218-2225. [PubMed]
  2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed]
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  • Enunciado: Diferencia venoarterial central de pCO2
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