miércoles, 7 de agosto de 2013

REMI 1877. La presión venosa central no sirve para predecir la respuesta a volumen

Artículo original: Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013; 41(7): 1774-1781. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fluidoterapia utilizada precozmente en la resucitación del shock y en la optimización hemodinámica perioperatoria mejoran el pronóstico, pero la hiperhidratación se asocia a resultados adversos. Por este motivo es importante la predicción de la respuesta a fluidos antes de administrarlos. La presión venosa central (PVC) se viene utilizando desde hace 50 años para predecir la respuesta a fluidos, y aún se recomienda en las guías de práctica clínica [1], a pesar de que no se ha encontrado evidencia de su utilidad como predictor de la respuesta a volumen [2, 3].
  
Resumen: Los autores realizan un metaanálisis en el que incluyen 43 ensayos clínicos que evalúan la PVC como predictor de la respuesta a fluidos en sujetos adultos (2.105 maniobras de respuesta a fluidos en 1.802 pacientes), de los que el 57±13% fueron "respondedores". Globalmente, la PVC careció de utilidad predictiva (área bajo la curva ROC 0,56; IC 95% 0,54-0,58) y de correlación aceptable con la mejora en la función cardiaca (coeficiente de correlación r = 0,18; IC 95% 0,1-0,25), sin que hubiera heterogeneidad entre los estudios incluidos. La ausencia de utilidad predictiva y de correlación se encontró tanto en pacientes críticos (22 estudios) como en perioperatorios (20 estudios).
  
Comentario: Los resultados de este metaanálisis, con un importante número de estudios realizados en los últimos años, confirman la ausencia total de utilidad de la PVC para guiar la fluidoterapia, tanto en los pacientes críticos como en quirófano. Sorprende por tanto que se siga recomendando y utilizando esta medición, máxime cuando se ha mostrado la utilidad de otras medidas predictoras [4]. Solo la inercia hace que se siga utilizando como guía una medición sencilla, pero carente de fundamento científico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.
  
Enlaces:
  1. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
  2. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Marik PE, Baram M, Vahid B. Chest 2008; 134: 172-178. [PubMed] [REMI]
  3. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2007; 35: 64-68. [PubMed]
  4. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med 2010; 36(9):1475-1483. [Resumen] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Presión venosa central y respuesta a volumen
  • Sintaxis: "central venous pressure"[mh] AND fluid responsiveness
  • [Resultados]


3 comentarios:

  1. La PVC no sirve para valorar la respuesta a volumen, tal como han demostrado éste y otros estudios, porque la PVC NO es un parámetro fisiológico de respuesta a volumen. Es un parámetro que nos informa del estado de la curva de retorno venoso hacia el corazón, en otras palabras, de la posibilidad de que una carga de volumen llegue a la aurícula derecha, no de la capacidad de respuesta del corazón a dicha carga. En este aspecto es interesante leer el trabajo de Sheldon Magder "how to use central venous pressure meaurements" publicado en Current Opinion in Critical Care 2005 Jun;11(3):264-70. Posiblemente la PVC no debiera de eliminarse, si no redefinir su significado clínico de acuerdo con su papel fisiológico e integrarla en este contexto en una monitorización hemodinámica funcional multiparámetro.

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  2. Se argumenta que, al menos, una PVC "muy baja" (término impreciso, pero quizá referido a PVC inferiores a 5 mmHg) sí sirve para predecir hipovolemia y respuesta a volumen. Tampoco hay evidencia de que eso sea cierto, y en cambio sí parece claro que cuando la PVC es "muy baja" la necesidad de aporte de fluidos no ofrece dudas en el contexto clínico, que siempre es el de un paciente hipovolémico y no resucitado, con unas manifestaciones y signos clínicos inequívocos. La medición de la PVC, aunque pudiera tener un mayor valor predictivo, no aportaría valor añadido en esas circunstancias.

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  3. Eduardo y ahora 3 años después:me pregunto hasta cuando esta inercia va a durar?
    por lo menos el algoritmo de shock septico por el grupo de Pittsburg, ya no nombra la PVC...

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