REMI 2132: Discordancias en cuanto al pronóstico entre médicos y familiares de pacientes ingresados en la UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Prevalence of and Factors Related to Discordance About Prognosis Between Physicians and Surrogate Decision Makers of Critically Ill Patients. White DB, Ernecoff N, Buddadhumaruk P, Hong S, Weissfeld L, Curtis JR, Luce JM, Lo B. JAMA 2016; 315(19): 2086-2094.  [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: En la UCI es frecuente que la toma de decisiones compartida, especialmente al final de la vida, deba realizarse con los familiares de los pacientes, ante la situación de incapacidad de estos. La falta de comprensión de la información proporcionada por los médicos y su interpretación a la luz de valores que a veces no son tenidos en cuenta pueden dificultar esta toma de decisiones. Este estudio intenta determinar la prevalencia y los factores relacionados con la discordancia en cuanto al pronóstico entre médicos y familiares.

   
RESUMEN: Se trata de un estudio realizado en cuatro UCI de un gran hospital de EE.UU. que empleó encuestas cuantitativas y entrevistas cualitativas realizadas a familiares envueltos en la toma de decisiones de pacientes en alto riesgo de muerte, así como a los médicos que los trataban. Los desenlaces principales fueron 1) la discordancia en cuanto al pronóstico estimado entre familiares y médicos de al menos un 20%, usando una escala pronóstica del 0% al 100%; 2) la incomprensión, definida como la diferencia entre el pronóstico estimado por el médico y la mejor estimación del familiar de ese pronóstico, y 3) las diferencias en las creencias, definidas como la diferencia entre la estimación pronóstica real del familiar y su mejor estimación de la de su médico.
 
Participaron 229 familiares involucrados en la toma de decisiones, con una edad mediana de 47 años, 68% de ellos mujeres, y 99 médicos de 174 pacientes con una edad mediana de 60 años, 44% de ellos mujeres. Hubo discordancias en cuanto al pronóstico en el 53% de los casos. En el 28% de los casos la discordancia se relacionó tanto con incomprensión como con diferencias en las creencias sobre el pronóstico; en el 17% de los casos la discordancia se relacionó con incomprensión solamente y en el 3% de los casos se relacionaron solo con las creencias. El pronóstico de los familiares fue mucho más preciso que el atribuible al azar, aunque el pronóstico de los médicos lo fue más, de manera estadísticamente significativa. Entre los familiares que manifestaron creencias en cuanto al pronóstico, este fue más optimista que el del médico y las razones principales fueron la necesidad de mantener la esperanza en beneficio del paciente, la creencia en una fortaleza particular por parte de éste, desconocida por el médico, o las creencias religiosas.
 
COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que es frecuente que los familiares no comprendan bien la información suministrada, a pesar de todos lo esfuerzos, y que tienen motivos que a veces se nos escapan para ser más optimistas de manera no realista, lo cual puede dificultar la toma de decisiones al final de la vida y puede ser una causa de consumo innecesario de recursos.

    
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
 
ENLACES:
  1. Half the families of intensive care unit patients experience inadequate communication with physicians. Azoulay E, Chevret S, Leleu G, Pochard F, Barboteu M, Adrie C, Canoui P, Le Gall JR, Schlemmer B. Crit Care Med 2000; 28: 3044-3049. [PubMed
  2. Barriers to goals of care discussions with seriously ill hospitalized patients and their families: a multicenter survey of clinicians. You JJ, Downar J, Fowler RA, Lamontagne F, Ma IW, Jayaraman D, Kryworuchko J, Strachan PH, Ilan R, Nijjar AP, Neary J, Shik J, Brazil K, Patel A, Wiebe K, Albert M, Palepu A, Nouvet E, des Ordons AR, Sharma N, Abdul-Razzak A, Jiang X, Day A, Heyland DK; Canadian Researchers at the End of Life Network. JAMA Intern Med 2015; 175: 549-556. [PubMed
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: estudios sobre familiares encargados en la toma de decisiones al final de la vida
      • Sintaxis: surrogate decision makers AND end of life 
      • [Resultados

      REMI 2131. Analgesia preventiva en los procedimientos de enfermería

      ARTÍCULO ORIGINAL: Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feasibility study. Robleda G, Roche-Campo F, Sendra MÀ, Navarro M, Castillo A, Rodríguez-Arias A, Juanes-Borrego E, Gich I, Urrutia G, Nicolás-Arfelis JM, Puntillo K, Mancebo J, Baños JE. Intensive Care Med 2016; 42(2): 183-191. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
      INTRODUCCIÓN: La mayoría de pacientes ingresados en UCI reciben analgesia continua endovenosa, pero muchos siguen refiriendo dolor [1, 2]. Algunos procedimientos realizados por enfermería, como la movilización con giro para realizar la higiene, son dolorosos [3]. La analgesia preventiva es poco utilizada. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de un bolo de fentanilo antes de la movilización.
          
      RESUMEN: Estudio aleatorizado doble ciego realizado en una UCI española. Setenta y cinco pacientes con ventilación mecánica fueron aleatorizados a recibir una dosis de fentanilo (1 mcg/kg en pacientes médicos y 1,5 mcg/kg en pacientes quirúrgicos) o placebo 5 minutos antes de la movilización. Se evaluó el dolor durante la movilización y hasta 30 minutos después con la escala BPS. Las características basales de los dos grupos fueron similares. El área bajo la curva para valores de la BPS fue significativamente menor en el grupo fentanilo que en el grupo placebo [mediana y rango intercuartil de 132 (108-150) frente a 147 (125-180); P = 0,016]. No hubo diferencias significativas respecto los efectos secundarios, pero cabe destacar que 4 (10%) pacientes del grupo fentanilo precisaron cambio de ventilación parcial a controlada. Los autores concluyen que un bolo de fentanilo reduce el dolor producido por la movilización con giro, pero enfatizan que su uso debe restringirse a pacientes con ventilación mecánica por el riesgo de apnea transitoria.
         
      COMENTARIO: Los resultados de este estudio apoyan la necesidad de administrar la analgesia de forma dinámica. Las perfusiones continuas pueden sobredosificar las necesidades de analgesia en reposo y ser insuficientes en periodos puntuales. Excepto la aspiración de secreciones, la mayoría de procesos que realiza enfermería son previsibles y podrían ser subsidiarios de analgesia preventiva. Sin embargo, se trata de un estudio preliminar realizado en un solo procedimiento y una sola vez, por lo que no sabemos el impacto que la analgesia “dinámica” podría tener respecto la “estática” en términos globales de incidencia de dolor y consumo de analgésicos. Creo importante destacar que los principales autores de este estudio metodológicamente riguroso son personal de enfermería.
         

         
      Ferran Roche Campo
      Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
         
      ENLACES:
      1. Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, Díaz Cortés JC, Dueñas Castell C, Jimenez EJ, Meza JC, Muñoz Martínez T, Sosa García JO, Pacheco Tovar C, Pálizas F, Pardo Oviedo JM, Pinilla DI, Raffán-Sanabria F, Raimondi N, Righy Shinotsuka C, Suárez M, Ugarte S, Rubiano S; Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Med Intensiva 2013; 37: 519-574. [PubMed] [PDF]
      2. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R; American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2013; 41: 263-306. [PubMed]
      3. Determinants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain® study. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vignoud L, Chanques G, Robleda G, Roche-Campo F, Mancebo J, Divatia JV, Soares M, Ionescu DC, Grintescu IM, Vasiliu IL, Maggiore SM, Rusinova K, Owczuk R, Egerod I, Papathanassoglou ED, Kyranou M, Joynt GM, Burghi G, Freebairn RC, Ho KM, Kaarlola A, Gerritsen RT, Kesecioglu J, Sulaj MM, Norrenberg M, Benoit DD, Seha MS, Hennein A, Periera FJ, Benbenishty JS, Abroug F, Aquilina A, Monte JR, An Y, Azoulay E. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 39-47. [PubMed]
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Analgesia preventiva en el paciente crítico
      • Sintaxis: Pre-emptive analgesia in critically ill patients
      • [Resultados]
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      A222. Medios y fines. Acerca de la utilidad de las listas de objetivos diarios

      Recientemente se ha publicado en JAMA un estudio cuestionando que la introducción de una lista de objetivos diarios, en el pase de visita en UCI, mejore la mortalidad de los pacientes [1]. Este estudio, que tiene como fortaleza ser aleatorizado, no es el primero en no poder reproducir los resultados exitosos de otras propuestas de lista de objetivos, por ejemplo, para la prevención de incidentes en cirugía [2]. Hay muchos factores a tener en cuenta en la interpretación de los resultados, pero no es mi intención presentar un estudio metodológico detallado. Lo que quería comentar es que este tipo de estudios me recuerda otras antiguas controversias con el uso de técnicas de monitorización hemodinámica, esto es, si el uso del catéter de Swan-Ganz mejoraba o no la mortalidad de los pacientes. Listas de objetivos o sistemas de monitorización son medios aislados para facilitar la realización de actuaciones, basadas en el conocimiento, que deben llevar a los fines deseados [3]. Si no hay una voluntad de cambio y conocimiento para hacerlo, los instrumentos son solo eso, instrumentos. 
         
      Personalmente, he visto fracasar la introducción de las listas de objetivos diarios en varias UCI que veían en esta herramienta la varita mágica que iba a transformar la organización sin más esfuerzo. También he vivido resultados notables dentro de un programa de cambios hacia los objetivos que la lista debería facilitar: disminución significativa de pacientes con ventilación mecánica, vías centrales y sonda vesical, menor uso de antibióticos, disminución de la mortalidad hospitalaria, de los reingresos, de la estancia media, incremento de los pacientes con medidas de adecuación del esfuerzo terapéutico. Cualquier proceso de cambio debe comenzar sabiendo lo que se quiere conseguir. A partir de ahí podremos determinar cómo evaluaremos si conseguimos lo que pretendíamos y definir cómo lo alcanzaremos [4]. Además, debemos prever que se tendrán que ir haciendo sucesivos ajustes y correcciones. El papel del liderazgo es esencial, tanto para iniciar el plan como para soportarlo durante el desarrollo. Esencial también la comunicación, para que todos entiendan las razones de la iniciativa, se conozca los resultados y se aprenda cómo contribuir. Extender o trasladar la experiencia de la introducción de una lista de objetivos diarios sin tener en cuenta estos aspectos está condenado al fracaso [5, 6].
         
      Francisco Baigorri
      Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
         
      ENLACES:
      1. Effect of a quality improvement intervention with daily round checklist, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically ill patients. A randomized clinical trial. Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet). JAMA 2016; 315: 1480-1490. [PubMed]
      2. Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario, Canada. Urbach DR, Govindarajan A, Saskin R, Wilton AS, Baxter N. N Engl J Med 2014; 370: 1029-1038. [PubMed]
      3. The problem with checklists. Catchpole K, Russ S. BMJ Qual Saf 2015; 24: 545-549. [PubMed]
      4. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd edition). Langley GL, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009.
      5. Massoud MR, Nielsen GA, Nolan K, Schall MW, Sevin C. A Framework for Spread: From Local Improvements to System-Wide Change. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2006. 
      6. Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, FL 2005: University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network (FMHI Publication #231).
      BÚSQUEDA EN GOOGLE:
      • Enunciado: Lista de objetivos diarios en UCI
      • Sintaxis: ICU daily goals checklist
      • [Resultados]
         

      REMI 2130. ¿Qué haría usted?

      ARTÍCULO ORIGINAL: Clinical Effect of Surgical Volume. Merrill AL, Jha AK, Dimick JB. N Engl J Med 2016; 374(14): 1380-1382. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
      CASO CLÍNICO: Un médico de familia de un área rural de los Estados Unidos recibe la visita de un paciente de 60 años, previamente sano y al que le acaban de diagnosticar un cáncer de páncreas. Debe operarse. El cirujano del hospital comarcal de la zona se ha ofrecido a hacerlo. El paciente desea una segunda opinión. Por un lado, el cirujano del hospital comarcal es amigo suyo y de su total confianza. Acumula 10 años de experiencia en todo tipo de cirugía abdominal y realiza 5 cirugías pancreáticas al año con buenos resultados. Por otro lado, el paciente ha leído que los resultados de las cirugías complejas son mejores en hospitales universitarios con mayor volumen de enfermos y hay uno a 70 km de donde reside.
          
      Estas dos opciones son defendidas por dos autores.
         
      a) El autor que defiende el hospital comarcal argumenta que aunque la relación entre volumen de cirugía y resultados está bien establecida, hay que individualizar. Sólo el concepto de casos/años puede ser erróneo si no se tiene en cuenta la experiencia general acumulada en otras cirugías. Además, en el hospital comarcal la atención será más cercana y el paciente tendrá mayor accesibilidad en caso de complicación.
         
      b) El autor que defiende el hospital universitario argumenta que se trata de una cirugía compleja donde el volumen de pacientes es determinante para adquirir experiencia. El presentar buenos resultados con un tamaño de muestra pequeño puede no ser significativo. Además, en caso de complicaciones, es mejor estar en un hospital con más recursos.
         
      La revista ha realizado una encuesta entre sus lectores y tras más de 500 votaciones, el 30% se hubieran quedado en el hospital comarcal mientras que el 70% hubieran ido al hospital universitario.
         
      COMENTARIO: ¿Qué haría usted en caso de poder elegir? ¿Y si presentara una pancreatitis grave? ¿Se quedaría en el comarcal sabiendo que el manejo es muy personalizado y que la tasa de infección nosocomial es baja o preferiría el universitario con mayor volumen de casos y un servicio de radiología intervencionista experimentado? El debate es apasionante pero desgraciadamente aún seguimos opinando en función de “sensaciones” y no en función de “resultados”.
         
      Ferran Roche Campo
      Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
         
      ENLACES:
      1. What's new in ICU volume-outcome relationships? Kahn JM. Intensive Care Med 2013; 39: 1635-1637.  [PubMed]
      2. Should mechanical ventilation care be centralized and should we thus transfer all ventilated patients to high volume units? Take a breath first. Schultz MJ, Spronk PE. Intensive Care Med 2014; 40: 453-455. [PubMed]
      3. The Volume-Outcome Relationship in Critical Care: A Systematic Review and Meta-analysis. Nguyen YL, Wallace DJ, Yordanov Y, Trinquart L, Blomkvist J, Angus DC, Kahn JM, Ravaud P, Guidet B. Chest 2015; 148: 79-92. [PubMed]
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Volumen de pacientes y desenlaces
      • Sintaxis: ICU volume-outcome relationships
      • [Resultados]
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      REMI 2129. Epidemiología, patrones de tratamiento y mortalidad del SDRA en 50 países

      ARTÍCULO ORIGINAL:  Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315(8): 788-800. [Resumen] [Artículos relacionados]
            
      INTRODUCCIÓN: El objetivo de este artículo es estudiar la epidemiología, el reconocimiento, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) a lo largo del mundo después de la nueva definición de Berlín.
       
      RESUMEN: Se trata de un estudio de cohorte prospectivo internacional realizado durante 4 semanas consecutivas durante el invierno de 2014 que reclutó a pacientes de 459 UCI de 50 países. El desenlace principal fue la incidencia de SDRA. Entre los secundarios se incluyeron la evaluación del reconocimiento clínico, el manejo ventilatorio, el uso de terapias coadyuvantes y el pronóstico. De los 29.144 pacientes ingresados en ese periodo, 3.022 (10,4%) cumplieron los criterios de SDRA, de los cuales 2.377 lo hicieron en las primeras 48 horas tras el inicio de la ventilación mecánica por fallo respiratorio agudo. La prevalencia del SDRA de grado leve fue del 30,0%, la del moderado del 46,6% y la del grave del 23,4%. Hubo 0,42 casos de SDRA por cama de UCI durante el periodo de 4 semanas, lo cual significa el 10,4% de los ingresos en UCI y el 23,4% de los pacientes que necesitaron ventilación mecánica. El reconocimiento clínico del SDRA varió entre el 51,3% para el leve y el 78,5% para el grave. La presión meseta se midió solo en el 40,1% de los casos, un 82,6% de los casos fueron tratados con una PEEP menor de 12 cmH2O y el decúbito prono fue utilizado en el 16,3% de los casos de SDRA grave. Más de un tercio de los pacientes fueron tratados con un volumen corriente de más de 8 ml/Kg del peso ideal y aproximadamente el 60% con más de 7 ml/Kg. El reconocimiento clínico del SDRA se asoció con mayores niveles de PEEP, así como con un mayor uso de bloqueantes neuromusculares y del decúbito prono. La mortalidad hospitalaria fue del 34,9%, llegando a ser del 46,1% en las formas graves de SDRA.
       
      COMENTARIO: La manera de estimar la presión de inflación no es la más correcta y no hay datos sobre como se estima la presión meseta. El artículo asume que todo paciente que cumple los criterios de la definición de Berlin tiene un SDRA, independientemente de cómo esté ventilado y de otros factores clínicos y patológicos. Esto es algo con lo que no todos los autores están de acuerdo y puede que dicha definición tienda a sobreestimar la incidencia del SDRA. Haber elegido los meses de invierno en ambos hemisferios para el estudio también puede causar una sobreestimación de la incidencia. No obstante, el hallazgo más importante del estudio es la falta de propagación a la práctica médica habitual de medidas que han demostrado ser valiosas para disminuir la mortalidad del distrés y que son fáciles de utilizar.
        
      Ramón Díaz-Alersi
      Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.

      ENLACES:
      1. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012; 307: 2526-2533. [PubMed[REMI]
      2. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Peñuelas O, Cortés Puch I, Cardinal-Fernández P, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Am J Respir Crit Care Med 2013  1; 187: 761-767. [PubMed
      3. What is the future of acute respiratory distress syndrome after the Berlin definition? Barbas CS, Isola AM, Caser EB. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 10-16. [PubMed
      4. The Berlin definition met our needs: no. Villar J, Pérez-Méndez L, Kacmarek RM. Intensive Care Med 2016; 42: 648-650. [PubMed
      5. The LUNG SAFE: a biased presentation of the prevalence of ARDS! Villar J, Schultz MJ, Kacmarek RM. Crit Care 2016; 20: 108. [PubMed] [Texto completo]
      6. Acute Respiratory Distress: from syndrome to disease. Cardinal-Fernández P, Correger E, Villanueva J, Rios F. Med Intensiva 2016; 40: 169-175.  [PubMed]
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: estudios sobre el SDRA y la definición de Berlín
        • Sintaxis:  respiratory distress syndrome AND berlin definition 
        • [Resultados

        REMI A235. Nueva edición de los indicadores de calidad de la SEMICYUC.

        Se acaba de publicar la tercera edición (2017) de los indicadores de calidad de la SEMICYUC (las previas se publicaron los años 2005 y 201...