REMI 2130. ¿Qué haría usted?

ARTÍCULO ORIGINAL: Clinical Effect of Surgical Volume. Merrill AL, Jha AK, Dimick JB. N Engl J Med 2016; 374(14): 1380-1382. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
CASO CLÍNICO: Un médico de familia de un área rural de los Estados Unidos recibe la visita de un paciente de 60 años, previamente sano y al que le acaban de diagnosticar un cáncer de páncreas. Debe operarse. El cirujano del hospital comarcal de la zona se ha ofrecido a hacerlo. El paciente desea una segunda opinión. Por un lado, el cirujano del hospital comarcal es amigo suyo y de su total confianza. Acumula 10 años de experiencia en todo tipo de cirugía abdominal y realiza 5 cirugías pancreáticas al año con buenos resultados. Por otro lado, el paciente ha leído que los resultados de las cirugías complejas son mejores en hospitales universitarios con mayor volumen de enfermos y hay uno a 70 km de donde reside.
    
Estas dos opciones son defendidas por dos autores.
   
a) El autor que defiende el hospital comarcal argumenta que aunque la relación entre volumen de cirugía y resultados está bien establecida, hay que individualizar. Sólo el concepto de casos/años puede ser erróneo si no se tiene en cuenta la experiencia general acumulada en otras cirugías. Además, en el hospital comarcal la atención será más cercana y el paciente tendrá mayor accesibilidad en caso de complicación.
   
b) El autor que defiende el hospital universitario argumenta que se trata de una cirugía compleja donde el volumen de pacientes es determinante para adquirir experiencia. El presentar buenos resultados con un tamaño de muestra pequeño puede no ser significativo. Además, en caso de complicaciones, es mejor estar en un hospital con más recursos.
   
La revista ha realizado una encuesta entre sus lectores y tras más de 500 votaciones, el 30% se hubieran quedado en el hospital comarcal mientras que el 70% hubieran ido al hospital universitario.
   
COMENTARIO: ¿Qué haría usted en caso de poder elegir? ¿Y si presentara una pancreatitis grave? ¿Se quedaría en el comarcal sabiendo que el manejo es muy personalizado y que la tasa de infección nosocomial es baja o preferiría el universitario con mayor volumen de casos y un servicio de radiología intervencionista experimentado? El debate es apasionante pero desgraciadamente aún seguimos opinando en función de “sensaciones” y no en función de “resultados”.
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
   
ENLACES:
  1. What's new in ICU volume-outcome relationships? Kahn JM. Intensive Care Med 2013; 39: 1635-1637.  [PubMed]
  2. Should mechanical ventilation care be centralized and should we thus transfer all ventilated patients to high volume units? Take a breath first. Schultz MJ, Spronk PE. Intensive Care Med 2014; 40: 453-455. [PubMed]
  3. The Volume-Outcome Relationship in Critical Care: A Systematic Review and Meta-analysis. Nguyen YL, Wallace DJ, Yordanov Y, Trinquart L, Blomkvist J, Angus DC, Kahn JM, Ravaud P, Guidet B. Chest 2015; 148: 79-92. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Volumen de pacientes y desenlaces
  • Sintaxis: ICU volume-outcome relationships
  • [Resultados]
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1 comentario:

  1. Muy interesante!
    Desde luego que en este artículo se está tocando el tema de la accesibilidad al sistema sanitario, y por ende la equidad.... principio de Justicia.
    No se hace la misma asistencia, ni se tienen los mismos recursos en un comarcal que en un hospital universitario. Además existe ya el Benchmarching entre centros que aporta datos fiables respecto a las patologías más comunes, en cuanto a mortalidad, estancia media, complicaciones... El paciente debe conocer estos datos y debería poder elegir libremente donde quiere ser tratado.
    El tema es complejo, como poder dar con equidad la misma asistencia a todos los ciudadanos? Se deberían descentralizar las tecnologías punta, y debería existir movilidad de profesionales con experteza a centros comarcales... O se debería favorecer el flujo de pacientes a centros especializados que aseguren una calidad y seguridad adecuadas.
    El caso es que los pacientes se deberían atender según su patología y sus necesidades en aquellos centros que aseguren una mayor asistencia con un menor riesgo (beneficencia y no maleficencia!).
    Pero siempre el paciente debe poder decidir, y tomar decisiones compartidas. Se le debe explicar al paciente las opciones que hay, con riesgos y beneficios, y ayudarle a decidir lo mejor para él según su caso.
    Y rompo una lanza por los hospitales comarcales, donde se hace buena asistencia y con muchos menos recursos que en los universitarios. Y otra cosa que me parece importante es la confianza medico-paciente... Se está perdiendo esta relación, con la deshumanización de la medicina.... Un paciente que tiene confianza en un buen médico, que es profesional, y que tiene profesionalismo confiará en él este donde este, y se pondrá en manos de este profesional sin dudarlo...
    Resumiendo, yo me pondría en manos del profesional en el que confiara más... Antes que en el hospital que tenga más recursos... Es básica la relación médico-paciente y la confianza para tomar decisiones compartidas.
    Olga Rubio
    Intensivista
    F. ALTHAIA. MANRESA

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