REMI 2312. ¿Es útil la dexmedetomidina como sedante inicial en el paciente ventilado?

ARTÍCULO ORIGINAL: Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; ANZICS Clinical Trials Group; SPICE III Investigators; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-2517. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La sedación profunda durante las primeras 48 horas de UCI se asocia con mayor mortalidad [1]. La dexmedetomidina está indicada en la sedación ligera [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la dexmedetomidina utilizada precozmente y como único sedante, en pacientes críticos con ventilación mecánica.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico australiano no ciego, en el que se aleatorizaron 4.000 pacientes con menos de 12 horas de ventilación mecánica a recibir dexmedetomidina sola o sedación convencional con propofol o midazolam para mantener un RASS de -2 a +1. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. Los pacientes incluidos fueron los típicos de una UCI polivalente (70% médicos, 60% con sepsis y 40% de origen respiratorio). La mortalidad fue exactamente la misma para los dos grupos, del 30%. Tampoco hubo diferencias en días de ventilación ni otros desenlaces relevantes. En el 50% de los casos en ambos grupos y durante las primeras 48 horas, los clínicos consideraron oportuno profundizar la sedación. Así, hasta un 70% de pacientes del grupo dexmedetomidina precisaron de sedación combinada con propofol o midazolam. Además, los pacientes del grupo dexmedetomidina presentaron más episodios de hipotensión y bradicardia (hasta un 1% de asistolias).

   

COMENTARIO: Podemos concluir que dexmedetomidina presenta más riesgo que beneficio como sedante inicial de pacientes críticos ventilados y que parece razonable seguir usándola solo en pacientes estables que vayan a iniciar el proceso de desconexión de la ventilación mecánica [3]. Es interesante observar ese 50% de pacientes que indistintamente del grupo asignado, no pueden mantenerse en el rango de sedación ligera. Aunque la tendencia actual es no sedar en profundidad a los pacientes, la realidad es que en ocasiones no queda más remedio. En estos casos, la clave está en evitar la sobresedación y tener al paciente receptivo el día que mejora de su patología de base, no varios días después. En este sentido, cabe destacar que propofol (junto a fentanilo) es el principal medicamento sedante en el grupo control y que en solo el 10% de los pacientes se utiliza midazolam solo y 20% en combinación. Estos datos australianos son distintos a los publicados en las UCI españolas, donde midazolam sigue utilizándose más que propofol [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

  

ENLACES:

1. Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study. Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, Ti LK, Howe B, Reade MC, Khoo TM, Alias A, Wong YL, Mukhopadhyay A, McArthur C, Seppelt I, Webb SA, Green M, Bailey MJ; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):850-859. [PubMed] [Artículos relacionados]
2. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed] [Artículos relacionados]
3. Indications of dexmedetomidine in the current sedoanalgesia tendencies in critical patients. Romera Ortega MA, Chamorro Jambrina C, Lipperheide Vallhonrat I, Fernández Simón I. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):41-8. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Management of analgesia, sedation and delirium in Spanish Intensive Care Units: A national two-part survey. García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD. Med Intensiva. 2019 May;43(4):225-233. [PubMed] [Artículos relacionados] [REMI 2305]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sedación precoz con dexmedetomidina
• Síntaxis: Early sedation dexmedetomidine
• [Resultados]

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REMI 2262. ¿Puede la dexmedetomidina mejorar el sueño y prevenir el delirio en el paciente crítico?

ARTÍCULO ORIGINAL: Low-dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium: A Randomized, Placebo-controlled Trial. Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Mar 2. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Hasta ahora, no se ha conseguido prevenir el delirio del paciente crítico con ningún fármaco y parece que este puede ser inducido por el uso de la mayoría de los sedantes empleados estos pacientes. Quizás el que menos se ha relacionado con él es la dexmedetomidina, aunque se desconoce si es debido a que este fármaco protege intrínsecamente contra él o es debido al menor uso de otros sedantes. Además, también se ha señalado que el patrón de sueño inducido por la dexmedetomidina es menos anormal que el producido por otros sedantes. El objetivo de este estudio es determinar si la administración de bajas dosis de dexmedetomidina durante la noche puede prevenir el delirio y mejorar el sueño en pacientes críticos adultos.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico enmascarado y controlado con placebo, realizado en dos centros, en el cual se aleatorizaron 100 pacientes libres de delirio y sedados a recibir durante la noche una perfusión de dexmedetomidina a la dosis necesaria para conseguir una puntuación RASS de -1 (hasta un máximo de 0,7 mcg/kg/hora) o placebo, hasta el alta en la UCI. La dosis de los restantes sedantes se redujo a la mitad durante este periodo mientras que los opioides no se redujeron. El delirio se valoró mediante el Intensive Care Delirium Screening Checklist cada 12 horas durante toda la estancia en la UCI. El sueño se valoró mediante el cuestionario the Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). El empleo de dexmedetomidina se asoció con una mayor proporción de pacientes libres de delirio durante la estancia en la UCI (80% contra 54%; RR = 0,44; IC 95% 0,23-0,82; P = 0,006). No hubo diferencias significativas en cuanto a la calidad del sueño. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de hipotensión, bradicardia o ambos.

   

COMENTARIO: Por primera vez se consigue un efecto beneficioso sobre la prevención del delirio del paciente crítico mediante el uso de un fármaco. Sin embargo, el estudio tiene algunas debilidades que pueden afectar a su validez externa. Una es que, debido a los estrictos criterios de inclusión condujo a que solo el 26% de los pacientes valorados pudieron ser incluidos en el estudio, y que éste se ha desarrollado a lo largo de tres años, un periodo durante el cual las prácticas de tratamiento del delirio, sobre todo con medidas no farmacológicas pueden haber cambiado, aunque, en general, estas medidas se emplearon poco durante el estudio. Por tanto, aunque el resultado es prometedor, se necesitan más estudios sobre el empleo de la dexmedetomidina para prevenir el delirio en el paciente crítico, bien diseñados y con empleo correcto de medidas no farmacológicas. En cuanto la calidad del sueño, parece complicado llegar a conclusiones sin el empleo de polisomnografía.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

   

ENLACES: 

1. Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, Koami H, Beppu S, Katayama Y, Itoh M, Ohta Y, Yamamura H; Dexmedetomidine for Sepsis in Intensive Care Unit Randomized Evaluation (DESIRE) Trial Investigators. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1321-1328. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1648. [PubMed] [Texto completo] 
3. Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Carrasco G, Baeza N, Cabré L, Portillo E, Gimeno G, Manzanedo D, Calizaya M. Crit Care Med 2016; 44: 1295-1306. [PubMed] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clinicos sobre el empleo de la dexmedetomidina en el delirio 
• Sintaxis: dexmedetomidine AND delirium AND clinical trial 
• [Resultados] 

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REMI 2209. Efecto de la dexmedetomidina sobre la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, Koami H, Beppu S, Katayama Y, Itoh M, Ohta Y, Yamamura H; Dexmedetomidine for Sepsis in Intensive Care Unit Randomized Evaluation (DESIRE) Trial Investigators. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1321-1328. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La dexmedetomidina es un sedante indicado para mantener a los pacientes en sedación ligera, y puede disminuir el riesgo de delirio y acortar la duración de la ventilación mecánica comparada con las benzodiacepinas [1-3]. Se ha señalado que la dexmedetomidina podría resultar especialmente beneficiosa en pacientes con sepsis, al poseer efectos antiinflamatorios y disminuir la disfunción diafragmática asociada a la sepsis [4], y estudios preliminares sugieren que los pacientes sépticos se beneficiarían más de este tratamiento que los pacientes sin sepsis [5].

      

RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico abierto en ocho UCI japonesas en 201 pacientes adultos con sepsis y ventilación mecánica, que fueron aleatorizados a recibir sedación estándar o sedación con dexmedetomidina, ambos con un objetivo de sedación ligera; en ambos grupos se emplearon fentanilo, propofol y midazolam según un protocolo predefinido. Los desenlaces primarios fueron la mortalidad y los días libres de ventilación mecánica a los 28 días. No se encontraron diferencias significativas ni en la mortalidad (22,8% con dexmedetomidina y 30,8% en el grupo control; HR 0,69; IC 95% 0,38-1,22; P = 0,20) ni en los días libres de ventilación mecánica (dexmedetomidina: mediana 20, rango intercuartil 5-24; grupo control: mediana 18, rango intercuartil 0,5-23; P = 0,20). Los pacientes tratados con dexmedetomidina tuvieron un nivel de sedación mejor controlado, pero también tuvieron más eventos adversos (8 frente a 3%).

   

COMENTARIO: Las dos principales limitaciones de este estudio son tratarse de un estudio no ciego, y tener un tamaño muestral escaso. El hallazgo de 8 puntos porcentuales de diferencia en la mortalidad a favor de la dexmedetomidina, aún sin significación estadística, es compatible con los resultados preliminares y los efectos inmunomoduladores del fármaco, pero sigue siendo una hipótesis no demostrada; en este sentido, resulta decepcionante por poco realista calcular el tamaño muestral del estudio esperando que la dexmedetomidina pueda disminuir la mortalidad de los pacientes críticos con sepsis y ventilación mecánica en un 50%. Lo que resulta sin embargo inesperado e igualmente decepcionante es que la dexmedetomidina no disminuya la duración de la ventilación mecánica comparado con la sedación "estándar", en una población (los pacientes sépticos) que se beneficiaría más de su uso que otros pacientes críticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.

      

ENLACES:

1. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301: 489-499. [PubMed]
2. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1648. [PubMed]
3. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307: 1151-1160. [PubMed]
4. Dexmedetomidine May Produce Extra Protective Effects on Sepsis-induced Diaphragm Injury. Wu J, Li ST. Chin Med J (Engl) 2015; 128: 1407-1411. [PubMed]
5. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Pandharipande PP, Sanders RD, Girard TD, McGrane S, Thompson JL, Shintani AK, Herr DL, Maze M, Ely EW; MENDS investigators. Crit Care 2010; 14: R38. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Dexmedetomidina en pacientes con sepsis y ventilación mecánica
• Sintaxis: dexmedetomidine AND sepsis AND mechanical ventilation
• [Resultados]

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REMI 2180. La sedación con dexmedetomidina en el traumatismo craneoencefálico grave puede empeorar la presión de perfusión

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexmedetomidine as an adjunct for sedation in patients with traumatic brain injury. Pajoumand M, kufera JA, Bonds BW, Devabhakthuni S, Boswell, S, Hesselton K, Scalea TM, Stein DM. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81: 345-351. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El propofol es el fármaco recomendado en el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave para la sedación y el control de la presión intracraneal (PIC). La dexmedetomidina (DEX) ha sido utilizada en la sedación médica y quirúrgica en UCI con importantes efectos beneficiosos; sin embargo, existe poca evidencia en pacientes con TCE.

   

RESUMEN: Estudio prospectivo observacional de 19 meses de un solo centro hospitalario de los pacientes con TCE grave a los que se administra DEX para sedación. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años con TCE abierto o cerrado, Head Abbreviated Injury Scale (AIS) score > 2, ventilación mecánica > 24 horas y sedación ≥ 48 horas. Se excluyeron los pacientes que no precisaron ventilación mecánica, hipotermia terapéutica después de parada reanimada y expectativas de supervivencia menor de 24 horas. Se analizan entre otras variables: PIC, presión de perfusión cerebral (PPC), datos demográficos, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (nivel 0-2), puntuación de Glasgow para el coma (GCS) y eventos adversos: hipotensión arterial (TAS < 90 mm Hg), hipertensión arterial (TAS > 160 mm Hg), bradicardia (< 40 L/min) y taquicardia > 120 L/min. Se utilizó fentanilo para analgesia y el fármaco sedante de primera línea fue el propofol, utilizándose la DEX para disminuir la dosis de propofol si era elevada. También se utilizó DEX como sedante en pacientes que no requerían monitorización de PIC o como puente a la extubación. Los pacientes fueron estratificados en cuatro grupos en relación al tipo de sedación utilizada: DEX, propofol, DEX y propofol y no sedación. Hubo un total de 198 pacientes incluidos en el estudio con una media de edad de 40 años, 80% varones, TCE cerrado 90%, mediana AIS cerebral 4. El análisis de regresión controlada por la edad, AIS cerebral, GCS al ingreso y días desde el traumatismo indicó una diferencia significativa en alcanzar el RASS adecuado entre los distintos agentes sedantes (P = 0,001). Hubo correlación entre el AIS cerebral e ISS (r = 0,43). Los pacientes con DEX sola precisaron mayor tiempo para alcanzar el RASS óptimo. Los eventos adversos más frecuente en relación con la medicación fueron: la HTA, siendo mayor en el grupo en que no se administró sedación. Hubo hipotensión en el 16%, 16%, 20% y 11% respectivamente en los cuatro grupos de estudio. La bradicardia fue un evento raro (8%). La hipotensión fue más frecuente en el grupo con DEX sola y en el grupo con DEX y propofol que en el grupo sedados solo con propofol. 

   

COMENTARIO: A pesar de ser un estudio retrospectivo en el que interviene un solo centro, muestra que los pacientes con TCE grave sedados con DEX o DEX y propofol presentan mayor hipotensión arterial que los pacientes que son sedados solo con propofol. En este estudio los autores asocian DEX al propofol cuando se precisan altas dosis de propofol que podrían producir los efectos no deseables del fármaco. La DEX es un agonista selectivo alfa-2 adrenérgico con propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas. Tanto la DEX como el propofol poseen vida media corta que permite la valoración neurológica del paciente. Dado que la PPC puede verse alterada con la hipotensión arterial hay que ser cautos en el uso de este fármaco o su asociación con propofol en el TCE grave. Se precisan nuevos estudios que corroboren los datos obtenidos. 

    

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

      

ENLACES:

1. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307(11): 1151-1160. [PubMed] [REMI]
2. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301(5): 489-499. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Dexmedetomidina en el traumatismo craneoencefálico
• Sintaxis: Dexmedetomidine AND head trauma
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REMI 2138. Dexmedetomidina en el delirio agitado refractario a haloperidol en pacientes no intubados

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Carrasco G, Baeza N, Cabré L, Portillo E, Gimeno G, Manzanedo D, Calizaya M. Crit Care Med 2016; 44: 1295-1306. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: El haloperidol es el tratamiento estándar del delirio con agitación, aunque no ha sido evaluado satisfactoriamente, no siempre es efectivo y se asocia a efectos secundarios potencialmente graves [1]. Tampoco los antipsicóticos atípicos han mostrado de forma inequívoca eficacia y seguridad en este contexto [2]. La dexmedetomidina es un agonista alfa-2 indicado para la sedación ligera que ha mostrado eficacia en el delirio agitado de pacientes intubados en estudios preliminares [3, 4].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio no aleatorizado en un solo hospital para evaluar la efectividad, seguridad y coste-efectividad de la dexmedetomidina en pacientes adultos no intubados con delirio agitado refractario a haloperidol. Los pacientes con alto riesgo de delirio según la escala PRE-DELIRIC recibieron medidas preventivas no farmacológicas. 132 pacientes con delirio (detectado mediante las escalas CAM-ICU e ICDSC) y una puntuación en la escala de sedación RASS de +1 a +4 recibieron bolos de haloperidol iv en bolos de 2,5-5 mg cada 10-30 minutos hasta controlar la agitación o alcanzar una dosis máxima de 30 mg. Los que respondieron a esta pauta recibieron haloperidol en infusión a dosis de 0,5-1 mg/h para mantener un RASS de 0, y los no respondedores fueron tratados además con dexmedetomidina 0,2-0,7 mcg/kg/h para mantener un RASS de 0. El objetivo principal del estudio fue la calidad de la sedación (porcentaje de tiempo con una puntuación RASS entre 0 y -2 y sin delirio [ICDSC < 4)).
 
En el 65,2% de los pacientes la agitación se controló con haloperidol solo, y el 34,8% restante recibieron tratamiento de rescate con dexmedetomidina. Estos últimos recibieron el doble de dosis de haloperidol que los que respondieron. 12 pacientes (8,2%) se consideraron fracasos del haloperidol por presentar sobresedación o alargamiento del QT; el 80% de los que presentaron sobresedación por haloperidol requirieron ventilación mecánica no invasiva. En el grupo dexmedetomidina se alcanzó un 33,4% más de tiempo con sedación satisfactoria que en el grupo de los respondedores a haloperidol, y se mantuvo un 32,5% más tiempo sin delirio, sin producirse compromiso respiratorio ni alargamiento del QT, y requirieron menos dosis de analgesia (metamizol y morfina). A pesar de que el coste directo del tratamiento fue 17 veces mayor con dexmedetomidina que con haloperidol, el coste total fue sustancialmente menor al acortarse la estancia en la UCI (3,1 frente a 6,4 días; P < 0,0001; 10.902 frente a 15.272 €; P < 0,0001).

COMENTARIO: El estudio muestra que en pacientes no intubados con delirio agitado refractario a haloperidol, el tratamiento de rescate con dexmedetomidina es más seguro, eficaz y coste-efectivo que continuar con haloperidol, que presenta un riesgo elevado de sobresedación. Se trata de un estudio preliminar, realizado en un solo centro, no aleatorizado y no ciego, que debe ser confirmado en estudios multicéntricos aleatorizados de mayor tamaño, y que puede estar sesgado a favor de la dexmedetomidina por el hecho de que los pacientes tratados con este fármaco recibieron también una mayor dosis de haloperidol. Como los autores señalan, el estudio no incluyó los pacientes con delirio hipoactivo sin agitación, mucho más frecuente y para el que no existe un tratamiento satisfactorio.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.

      

ENLACES:

1. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R; American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2013; 41: 263-306. [PubMed] [PDF]
2. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care 2015; 30: 799-807. [PubMed] [REMI]
3. Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Reade MC, O'Sullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, Bellomo R. Crit Care 2009; 13: R75. [PubMed] [Texto completo]
4. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1468. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos de dexmedetomidina en el tratamiento del delirio
• Sintaxis: delirium AND dexmedetomidine AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

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REMI 2124. Dexmedetomidina para el delirio con agitación en el paciente en ventilación mecánica

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La incidencia del delirio en el paciente crítico es elevada y se asocia con un aumento en la mortalidad y con afectación a largo plazo de la función cognitiva. Cuando se asocia con agitación, constituye un importante problema para los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM), especialmente porque aumenta el riesgo de extubación accidental, obligando a sedación u otras medidas de seguridad y dificultando el destete. Se han utilizando diferentes fármacos para controlar la agitación y últimamente está siendo de interés para ello la dexmedetomidina, debido a que es capaz de controlar la agitación manteniendo al paciente despierto y sin afectar a los centros respiratorios. El objetivo de este estudio fue determinar la efectividad de la dexmedetomidina en pacientes con delirio con agitación sometidos a VM, cuando se añade a los cuidados habituales.
 

RESUMEN: El estudio DahLIA, es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, realizado en 15 UCI de Australia y Nueva Zelanda, enmascarado a doble ciego, en el que se reclutaron 74 pacientes adultos en los que la extubación fue considerada inapropiada a causa de la gravedad de la agitación y el delirio. Se excluyeron los pacientes con demencia avanzada y TCE. Dichos pacientes fueron aleatorizados a dexmedetomidina o placebo, a 0,5 mcg/Kg/h inicialmente y luego titulada entre 0 y 1,5 para alcanzar el nivel de sedación prescrito por su médico. El resto del tratamiento y los cuidados se dejaron a discreción de su médico. El desenlace principal fue las horas libres de VM en los 7 días siguientes a la aleatorización. Hubo 21 desenlaces secundarios preespecificados, entre ellos, el tiempo hasta que fue considerado que el paciente estaba listo para ser extubado, el tiempo hasta la resolución del delirio, la necesidad de medidas de restricción física, la mortalidad y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. La dexmedetomidina se asoció con un mayor número de días libres de VM (mediana de 144,8 horas contra 127,5, con una diferencia mediana de 17,0 horas; IC 95% 4,0 a 32,2 horas; P = 0,01). Ninguno de los 21 desenlaces secundarios fue significativamente peor para los pacientes tratados con dexmedetomidina y en algunos se mostró un beneficio estadísticamente significativo, como en el tiempo hasta la extubación (mediana de 21,9 horas contra 44,3, diferencia mediana de 19,5; IC 95% 5,3 a 31,1; P < 0,001) y el tiempo hasta la resolución del delirio (mediana de 23,3 horas contra 40,0; diferencia mediana de 16,0; IC 95% 3,0 a 28,0; P = 0,01).

      

COMENTARIO: La dexmedetomidina parece un medicamento prometedor en este campo, aunque hay que tener en cuenta que en este estudio se empleó en pacientes muy seleccionados (extubación solo impedida por el delirio con agitación), y no se ha comparado contra otro fármaco, como la quetiapina, por ejemplo, sino contra placebo.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.
    

ENLACES:

1. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care 2015; 30: 799-807.  [PubMed] [REMI]
2. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, Skrobik Y, Riker RR, Hill NS, Robbins T, Garpestad E. Crit Care Med 2010; 38: 419-427. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: dexmedetomidina para el delirio del paciente crítico
• Sintaxis: dexmedetomidine AND delirium AND critical ill patients 
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