REMI 2053. Comparación de la cánula nasal de alto flujo y la BiPAP en el postoperatorio de la cirugía cardiotorácica

Artículo original: High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery: A Randomized Clinical Trial. Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delannoy B, Cosserant B, Flicoteaux G, Imbert A, Pilorge C, Bérard L; BiPOP Study Group. JAMA 2015 May 17. doi: 10.1001/jama.2015.5213. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La insuficiencia respiratoria aguda es frecuente tras la cirugía cardiotorácica y se asocia con un aumento en la morbimortalidad. La ventilación no invasiva (VNI) viene empleándose desde hace tiempo para evitar la reintubación en estos casos, habiéndose usado tanto como medida de tratamiento como de prevención. Sin embargo, la VNI tiene una tasa de fallo de aproximadamente el 20%. Mediante la cánula nasal de alto flujo (CNAF) se puede proporcionar un flujo de gas acondicionado de más de 60 L/m de una manera aparentemente más sencilla y cómoda y tiene beneficios clínicos teóricos que han hecho que se constituya en una alternativa a la VNI convencional [1]. El objetivo de este estudio es determinar si la CNAF es no inferior a la VNI en modo "BiPAP" para prevenir o resolver el fallo respiratorio agudo tras cirugía cardiaca o torácica.
      
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de no inferioridad realizado en 6 UCI francesas en el que se reclutaron 830 pacientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda tras este tipo de cirugía (definida como fallo en la prueba de ventilación espontánea o insuficiencia respiratoria aguda tras la extubación [IRA]) o que estaban en riesgo de IRA debido a factores de riesgo preexistentes. Estos pacientes se aleatorizaron a CNAF con 50 L/m y FiO2 50% continua o BiPAP a través de máscara facial completa durante al menos 4 horas por día con un nivel de soporte de 8 cmH2O, una PEEP de 4 y FiO2 0,5. El desenlace principal fue el fallo del tratamiento definido como reintubación, cambio a la otra modalidad de tratamiento, o retirada prematura por petición del paciente o por efectos adversos. El fallo del tratamiento se produjo en el 21,0% de los pacientes tratados con CNAF y en el 21,9% de los tratados con BiPAP (diferencia absoluta de 0,9%; IC 95% -4,9% a 6,6% ). El límite inferior del IC 95% para considerarlo no inferior era de < 9%, por lo que se cumple la condición de no inferioridad. No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad ni en efectos secundarios como desplazamientos inintencionados del dispositivo.
      
Comentario: Este estudio sugiere que la CNAF es apropiada para el tratamiento o la prevención de la IRA tras cirugía cardiotorácica, por lo que, dada su facilidad de uso comparada con la VNI, probablemente ayudará a que su uso se siga extendiendo, sobre todo con los resultados del FLORALI [2], especialmente en Unidades sobrecargadas o con poca experiencia en VNI. Sin embargo, el diseño tiene algunas limitaciones, como la derivada del empleo discontinuo de la BiPAP, la dificultad de determinar la FiO2 real en los periodos libres de BiPAP, la dificultad de diferenciar la prevención del tratamiento cuando el paciente está sometido a BiPAP, la subjetividad de los criterios de reintubación y la imposibilidad de enmascaramiento.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2015
     
Enlaces
  1. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults. Nishimura M. J Intensive Care 2015; 3: 15. [PubMed] [Texto completo
  2. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T,Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group and the REVA Network. High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med 2015 May 17. [PubMed] [Texto completo
  3. Direct extubation onto high-flow nasal cannulae post-cardiac surgery versus standard treatment in patients with BMI > 30: a randomised controlled trial. Corley, Amanda; Bull, Taressa; Spooner, Amy J.; Barnett, Adrian G.; Fraser, John F. Intensive Care Med 2015; 41: 887-894. [PubMed] [REMI
  4. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, Montini L, De Gaetano A, Navalesi P, Antonelli M. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 282-288. [PubMed] [REMI
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  • Enunciado: Cánula nasal de alto flujo en cuidados críticos 
  • Sintaxis: (high-flow nasal oxygen therapy) OR (high-flow nasal cannulae) AND critical care 
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