REMI 2050. Cánula nasal de alto flujo tras la extubación de pacientes con obesidad sometidos a cirugía cardiaca

Artículo original: Direct extubation onto high-flow nasal cannulae post-cardiac surgery versus standard treatment in patients with BMI > 30: a randomised controlled trial. Corley, Amanda; Bull, Taressa; Spooner, Amy J.; Barnett, Adrian G.; Fraser, John F. Intensive Care Med 2015; 41: 887-894. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Desde hace pocos años se viene empleando un dispositivo de gafas nasales de alto flujo (GNAF) que proporciona una FiO2 predecible y un flujo aéreo elevado (de hasta 60 L/min), que según las circunstancias puede proveer una presión positiva continua de bajo nivel (< 5 cmH2O), pese a tratarse de un sistema no cerrado. Además, el flujo de gas atraviesa un humidificador, lo que mejora adicionalmente su tolerabilidad. Este dispositivo se ha planteado como una alternativa a los modos convencionales de oxigenoterapia y a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en los pacientes críticos.

     

Resumen: Se incluyeron en un ensayo clínico aleatorizado 155 pacientes obesos (IMC > 30) sometidos a cirugía coronaria y/o valvular con circulación extracorpórea son manejados, tras su extubación con oxigenoterapia convencional (74 pacientes) o con GNAF (81 pacientes). El objetivo primario es el impacto de esta medida sobre la aparicón de atelectasias radiológicas en los días siguientes. Objetivos secundarios son el impacto sobre la pO2/FiO2, la frecuencia respiratoria, la sensación de disnea y la estancia en UCI. Dos criterios relevantes de exclusión son una duración de la ventilación mecánica invasiva (VMI) superior a las 36 horas y la extubación facilitada mediante la instauración inmediata de VMNI. El flujo medio proporcionado mediante las GNAF fue de 45,5 L/min. No se observó diferencia en ninguna de las variables estudiadas, si bien las atelectasias en ambos grupos fueron moderadas y la pO2/FiO2 media fue mayor de 200 durante las 24 horas post-extubación, con frecuencias respiratorias medias menores de 18 igualmente en ambas ramas. Cinco pacientes en el grupo control requirieron un mayor soporte ventilatorio (3 GNAF, 1 VMNI y 1 VMI), frente a 3 en el grupo GNAF, que requirieron VMNI. Esto no tuvo significación estadística (RR 0,53). La estancia media en UCI fue de 38 horas en ambos grupos.

      

Comentario: Se han publicado diversos trabajos sobre el empleo en pacientes adultos críticos de GNAF: en IRA hipercápnica, en SDRA leve/moderado, en el periodo post-extubación y en edema cardiogénico, entre otros [1-6]. En general, se trata de estudios observacionales o de pequeños ensayos que arrojan resultados alentadores. Este trabajo explora su empleo en una población atractiva, como es la del paciente postquirúrgico obeso. Los resultados negativos en términos de aparición de atelectasias, de cifra de pO2/FiO2 o de fracaso de la terapia pueden entenderse en el contexto de los criterios de exclusión empleados. En realidad, se trata de un estudio sobre pacientes seleccionados en los que la duración de la VMI fue muy breve, la extubación inmediata fue exitosa, el nivel de hipoxemia leve y la gravedad sistémica baja. No sorprenden por tanto los resultados. Uno quisiera conocer los datos que se habrían obtenido sobre los pacientes que experimentaron alguno de los criterios de exclusión.

      

Alejandro Moneo González

Hospital Clínico San Carlos, Madrid

®REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

Enlaces:

1. Millar J, Lutton S, O´Connor P. The use of high-flow nasal oxygen therapy in the management of hypercarbic respiratory failure. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 63-64. [PubMed]
2. Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, Brun P, Deyfuss D, Ricard J-D. Humidified high-flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department: feasibility and efficacy. Respir Care 2012; 57: 1873-1878. [PubMed]
3. Rello J, Pérez M, Roca O, Poulakou G, Souto J, Laborda C, et al. High-flow nasal therapy in adults with severe acute respiratory infection. A cohort study in patients with 2009 influenza A/H1N1v. J Crit Care 2012; 27: 434-439. [PubMed]
4. Messika J, Ahmed KB, Gaudry S, Miguel-Montanes R, Rafat C, Sztrymf B, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy in subjets with ARDS: a 1-year observational study. Respir Care 2015; 60: 162-169. [PubMed]
5. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 282-288. [PubMed]
6. Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. High-flow nasal oxygen vs high-flow face mask: a randomized crossover trial in extubated patients. J Crit Care 2010; 25: 463-468. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cánula nasal de alto flujo en pacientes críticos
• Resumen: high-flow nasal oxygen therapy AND critical illness[mh] 
• [Resultados]

       

REMI 1866. Viabilidad y efectividad del decúbito prono en pacientes con obesidad mórbida y SDRA

Artículo original: Feasibility and effectiveness of prone position in morbidly Obese patients with ARDS. A case-control clinical study. De Jong A, Molinari N, Sebbane M, Prades A, Fellow N, Futier E, Jung B, Chanques G, Jaber S. Chest 2013; 143(6): 1554-1561. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes obesos tienen mayor riesgo de desarrollar SDRA [1], además de tener un mayor riesgo asociado a los cuidados sanitarios. Varios metanálisis sugieren que el decúbito prono (DP) mejora la mortalidad en el subgrupo de pacientes con hipoxemia grave y el recientemente publicado estudio PROSEVA confirma el aumento de la supervivencia en pacientes con SDRA grave, en los que el prono se aplica de forma precoz tras el diagnóstico clínico [2]. En general la obesidad mórbida se asocia con dificultad en el manejo de los pacientes en situación crítica, sin embargo esta misma obesidad puede aumentar la presión sobreimpuesta sobre las zonas pulmonares dependientes, y en el presente estudio se evalúa la eficacia del empleo de prono precoz en el subgrupo de obesos mórbidos con SDRA.
 
Resumen: Estudio observacional retrospectivo de casos y controles, realizado en un hospital francés con experiencia en DP. Se compararon 33 pacientes obesos (IMC ≥ 35kg/m2) con 33 no obesos, en ambos casos con criterios de SDRA [3]. El objetivo primario fue evaluar la seguridad y las complicaciones del DP, los objetivos secundarios fueron el efecto sobre la oxigenación y la mortalidad. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los datos demográficos, índice de gravedad, causas de SDRA, el tiempo de prono ni número de complicaciones. La mejoría en la oxigenación evaluada como el cociente paO2/FiO2 mejoró más, de forma significativa (P = 0,03) en el grupo de pacientes con obesidad mórbida y sobre todo en los de mayor gravedad. No hubo diferencias en cuanto al tiempo de ventilación mecánica, estancia en UCI ni incidencia de infección nosocomial, pero la mortalidad a los 90 días fue significativamente menor en los obesos (27% frente a 48%; P < 0,05).

Comentario: Estudio monocéntrico, realizado en un centro con amplia experiencia en la técnica de prono, no ciego ni aleatorizado y observacional, lo que sin duda debilita las conclusiones, por lo que es necesario realizar más estudios aleatorizados. Sin embargo el presente estudio pone de manifiesto la posibilidad de realizar la técnica de DP en un grupo de pacientes de especial complejidad para su movilización, de modo que el prono parece una maniobra segura y efectiva en este subgrupo de pacientes. Además se comprueba la mejoría significativa de la oxigenación sin duda debida a la mejora en el reclutamiento pulmonar asociada al cambio postural en pacientes con una presión superimpuesta muy elevada.

Cecilia Hermosa Gelbard
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.

Enlaces:

1. Body mass index is associated with the development of acute respiratory distress syndrome. Gong MN, Bajwa EK, Thompson BT, Christiani DC. Thorax 2010; 65: 44-50. [PubMed]
2. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed]
3. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outocomes and clinical trial coordination. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. Am J Respir Crit care Med 1994; 149: 818-824. [PubMed] 

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• Enunciado: Obesidad y SDRA
• Sintaxis: obesity AND ARDS
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