REMI 2271. Significado de la fiebre precoz en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: Early fever after trauma: Does it matter? Hinson HE, Rowell S, Morris C, Lin AL, Schreiber MA. Am J Trauma Acute Care Surg 2018; 84(1): 19-24. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: La fiebre es causa de lesión secundaria en el traumatismo craneoencefálico (TCE), y se asocia a un peor pronóstico; sin embargo, en el traumatizado grave sin lesión cerebral, la fiebre precoz está poco estudiada y se ha relacionado con la cascada de la inflamación, pero no está claro su significado pronóstico [1, 2].
   
RESUMEN: Estudio prospectivo de 21 meses de todos los pacientes traumatizados graves con y sin TCE. Se consideró traumatismo mayor si el paciente precisó de UCI. La fiebre precoz fue definida como al menos una medida de temperatura mayor de 38,3 ºC en las primeras 48 horas de ingreso. Hubo variabilidad en la forma de su medición, aunque la forma oral fue la más frecuente. Se analizaron entre otras variables: shock, hipoxia, infección, días de estancia en UCI y hospitalaria, mortalidad al ingreso, Glasgow Coma Scale (GCS), Glasgow Outcome Scale-Extended (GOSE), Abbreviated Inyury Scale (AIS) e Injury Severity Score (ISS). A todos los pacientes se les midió en sangre al ingreso citokinas (interleukinas [IL] y factor de necrosis tumoral [TNF]) en las primeras 8 horas del traumatismo y a las 24 horas después de la lesión. Se crearon cuatro grupos de pacientes en función de las lesiones: Grupo I: múltiples lesiones: AIS craneal mayor de 2. Grupo II: lesión craneal aislada (AIS craneal mayor de 2, resto de regiones menor de 3). Grupo III: lesiones aisladas corporales, una región mayor de 2, excluyendo craneofacial, y grupo IV: lesiones menores (no regiones con AIS mayor de 2). Hubo 268 pacientes incluidos: Grupo I 59; Grupo II 97; Grupo III 100 y Grupo IV 12. El Grupo IV fue excluido del análisis estadístico. La incidencia de fiebre precoz fue similar en todos los grupos indistintamente de las lesiones. No hubo asociación en la mayoría de traumatizados con lesiones graves con la fiebre precoz, excepto en el grupo con TCE aislado que eran pacientes más graves que los pacientes afebriles, con mayor ISS, menor GSC al ingreso y mayor AIS craneal. En los tres grupos hubo asociación entre la fiebre y peor pronóstico, especialmente con la muerte hospitalaria y mayor estancia en UCI, hospitalaria y peor GOSE. La fiebre precoz estuvo significativamente asociada con una elevación de IL6 al ingreso y a las 24 horas en el grupo de TCE aislado. Hubo elevación en las primeras 24 horas de la IL2 en el paciente no febril con múltiples lesiones.
  
COMENTARIO: El estudio muestra que la fiebre precoz se produjo en todos los grupos estudiados, asociándose a mayor estancia en UCI y significativamente con peor pronóstico en pacientes con TCE. Los estudios han demostrado que, aún tratando la fiebre en el TCE, no mejora el pronóstico de los pacientes. Las lesiones hipotalámicas y la pérdida de regulación de temperatura se han relacionado como mecanismo de la fiebre neurogénica. Sin embargo, el estudio muestra que la lesión tisular y la cascada inflamatoria pueden tener similares respuestas. Es significativo el hallazgo de la elevación en sangre de los niveles de IL6 en los pacientes con TCE aislado. Se precisan nuevos estudios que aclaren los resultados obtenidos.
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2018.
      
ENLACES:
  1. Fever Control Management Is Preferable to Mild Therapeutic Hypothermia in Traumatic Brain Injury Patients with Abbreviated Injury Scale 3-4: A Multi-Center, Randomized Controlled Trial. Hifumi T, Kuroda Y, Kawakita K, Yamashita S, Oda Y, Dohi K, Maekawa T. J Neurotrauma 2016; 33: 1047-1053. [PubMed]
  2. Fever in trauma patients: evaluation of risk factors, including traumatic brain injury. Bengualid V, Talari G, Rubin D, Albaeni A, Ciubotaru RL, Berger J. Am J Crit Care 2015; 24: e1-e5. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Valor pronóstico de la fiebre en el paciente traumatizado
  • Sintaxis: (fever OR hyperthermia) AND "wounds and injuries"[mh] AND prognosis[mh] 
  • [Resultados]

REMI 2270. Lactato: ¿arterial o venoso?

ARTÍCULO ORIGINAL: Agreement between arterial and venous lactate in emergency department patients: a prospective study of 157 consecutive patients. Paquet AL, Valli V, Philippon AL, Devilliers C, Bloom B, Hausfater P, Riou B, Freund Y. Eur J Emerg Med 2018; 25: 92-96. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El lactato es marcador pronóstico en diferentes patologías (incluyendo traumatismo y sepsis) y forma parte de los criterios diagnósticos de shock séptico, ayudando en la toma de decisiones terapéuticas. Las guías clínicas no especifican qué muestra de lactato debe emplearse (arterial o venosa). La punción arterial es una técnica dolorosa, compleja y puede presentar complicaciones locales, por lo que sería interesante saber si los valores de lactato arterial son superponibles al venoso. Desgraciadamente los trabajos realizados en este campo no han obtenido conclusiones sólidas, observándose en algunos casos variabilidad entre ambos valores (parece que por exceso de producción y/o de consumo a nivel de diferentes órganos).
   
RESUMEN: Estudio de cohortes prospectivo unicéntrico realizado en el servicio de urgencias de un hospital de París durante 3 meses. Se incluyeron 132 pacientes adultos que precisaron medición de lactato a su llegada a urgencias por patología aguda de diversa índole, extrayéndose de forma simultánea muestra arterial y venosa. Se empleó el método estadístico de Bland-Altman para analizar la correlación entre ambas variables. Un 24% de los pacientes presentó valores anormales de lactato arterial y un 47% de lactato venoso. Los límites de acuerdo fueron de -1,7 (IC 95% -1,9 a -1,5) a 0,6 (IC 95% 0,4 a 0,7), con una tasa de discrepancia del 8% (IC 95% 92-100%). Hubo una correlación prácticamente del 100% en la normalidad de ambos valores, presentando el lactato venoso normal un valor predictivo negativo del 97% para descartar anormalidad del lactato arterial. No hubo diferencias significativas entre ambos parámetros en la predicción de mortalidad o de necesidad de ingreso en UCI a los 28 días de seguimiento, tampoco en el subgrupo de pacientes con patología infecciosa (n = 57).
  
COMENTARIO: El estudio tiene varias fortalezas: es prospectivo, el análisis de ambas muestras de lactato (arterial y venoso) es simultáneo, lo que minimiza errores de laboratorio, y su tamaño muestral es superior a los estudios realizados previamente en este campo. Como limitaciones, su carácter unicéntrico dificulta la extrapolación de los resultados, y no se definieron a priori los criterios de inclusión (dependiendo exclusivamente del criterio del médico de urgencias la decisión de solicitar o no el lactato), con el consiguiente sesgo de selección. Los resultados obtenidos indican que un lactato venoso normal predice normalidad del lactato arterial. Sin embargo, no se ha encontrado una correlación estadísticamente significativa entre ambos valores, por lo que las guías de práctica clínica deberían especificar qué muestra de lactato utilizar. Sería interesante realizar más estudios en este campo para esclarecer si ambos valores son intercambiables, ya que en caso afirmativo se podría evitar realizar un procedimiento doloroso y potencialmente complicado como es la punción arterial.
  
Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.
Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2018.
  
ENLACES:
  1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315:801-810. [PubMed]
  2. Effectiveness of arterial, venous, and capillary blood lactate as a sepsis triage tool in ED patients. Contenti J, Corraze H, Lemoël F, Levraut J. Am J Emerg Med 2015; 33:167-172. [PubMed]
  3. Lactate production by the lungs in acute lung injury. De Backer D, Creteur J, Zhang H, Norrenberg M, Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (Pt 1):1099-1104. [PubMed]
  4. Peripheral venous and arterial lactate agreement in septic patients in the Emergency Department: a pilot study. Browning R, Datta D, Gray AJ, Graham C. Eur J Emerg Med 2013. [PubMed] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Valor pronóstico del lactato arterial y venoso en la sepsis
  • Sintaxis: arterial venous lactate prognosis sepsis 
  • [Resultados]

REMI 2293. ¿Todos los pacientes de UCI deben recibir profilaxis del sangrado digestivo?

ARTÍCULO ORIGINAL: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wi...